При глаукомах в терминальной стадии заболевания на фоне деградации путей оттока в витреальной полости может накапливаться избыточное количество осмотически активных веществ. Это приводит к гипергидратации витреального содержимого и к формированию гипертензионного болевого синдрома (ГБС) [1]. Антиглаукомные операции, проводимые на таких глазах, как правило, малоуспешны [2]. Это связано с тем, что сформированные пути оттока жидкости быстро зарастают. Кроме того, патологические изменения, имеющиеся в переднем отрезке глаза (новообразованные сосуды, синехиальные сращения, сужение угла передней камеры глаза различного происхождения и др.), блокируют доступ жидкости к сформированным путям оттока, что усугубляет ситуацию из-за развития гидродинамических блоков [3-5].

Если для оттока жидкости из глазного яблока организовать дренирование не из передней камеры глаза, а из витреального пространства, это позволит осмотически активным веществам, скопившимся в витреальной полости, беспрепятственно ее покидать, что приведет к снижению внутриглазного давления (ВГД) и к устранению болевого синдрома, если он имеется [6]. При этом важно учесть, что отток из витреального пространства не будет зависеть от существования гидродинамических блоков, препятствующих движению жидкости в сторону путей оттока в углу передней камеры.

Для устранения ГБС в глазах с терминальной глаукомой ранее было предложено дренирование витреальной полости, когда дренажное отверстие делали максимально близко к экватору глаза [7]. Причиной такой локализации было то, что для глаз с терминальной глаукомой характерно наличие витреосинерезиса, который клинически проявляется возникновением задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) [8-10]. При витреосинерезисе происходит уплотнение стекловидного тела (СТ) и смещение его кпереди, к зоне передней фиксации, с формированием в разной мере выраженного ретрогиалоидного пространства [11, 12]. Существует предположение, что именно в ретрогиалоидном пространстве скапливается избыточная жидкость, участвующая в повышении ВГД при рефрактерных глаукомах [5]. При преэкваториальной локализации дренажного отверстия зона оттока оказывается максимально близко к ретрогиалоидному пространству с минимальной вероятностью обтурации отверстия веществом СТ.

Операция дала хорошие результаты, однако проведение такой ее модификации возможно только с целью сохранения глаза (как косметически значимого органа) на слепых болящих глазах, поскольку в процессе вмешательства производится целенаправленное локальное разрушение хориоидеи и сетчатки в преэкваториальной зоне.

Цель настоящего исследования - разработка малотравматичной микрохирургической антиглаукомной операции, основанной на витреальном дренировании и направленной на устранение ГБС при рефрактерных формах глауком в терминальной стадии заболевания.

Были обследованы и прооперированы 33 пациента (33 глаза) с болящей терминальной глаукомой в возрасте 38-75 лет. В 12 случаях глаукома расценивались как первичная, в 21 - как вторичная (17 - посттромботическая, 1 - посттравматическая, 1 - постувеальная вне обострения воспаления, 2 - неоваскулярная на фоне сахарного диабета).

Для устранения ГБС всем пациентам была проведена операция, направленная на трансцилиарное дренирование витреальной полости. (Положительное решение на получение патента РФ на изобретение: «Способ хирургического лечения рефрактерной глаукомы в терминальной стадии» №2012147503/14 от 17.07.2013). Операция представляет собой дренирующее вмешательство в зоне плоской части цилиарного тела, комбинированное с локальной витрэктомией (ВЭ).

Контингент оперированных пациентов был весьма тяжелым. В 25 (75,7%) глазах имелся разной степени выраженности рубеоз радужки. В 19 глазах он визуализировался при биомикроскопии, еще в шести глазах рубеоз можно было увидеть в прикорневой зоне радужки только при гониоскопии. В двух глазах в передней камере до операции имелась жидкая кровь (рис. 1, а, б).

В тех случаях, когда отсутствовала удовлетворительная прозрачность хрусталика и роговицы, а также из-за ригидного подпаянного зрачка витреоэктомический этап операции выполняли без офтальмоскопического контроля с использованием внешних ориентиров и данных предварительно сделанных ультразвуковых (УЗ) исследований (В-сканирование и эхобиометрия). Для уменьшения интраоперационного кровотечения при подготовке к операции пациенту вводили этамзилат натрия, в процессе операции внутривенно вводили раствор аминокапроновой кислоты.

После адекватной анестезии и акинезии производили подготовку конъюнктивального лоскута, размеры и основание которого в разных случаях были вариабельны, но с одним непременным условием - он должен хорошо закрывать нижележащий поверхностный склеральный лоскут, выходя за его пределы не менее чем на 1,5 мм.

Четырехугольный поверхностный склеральный лоскут размером 4×4 мм выкраивали и отсепаровывали основанием к лимбу таким образом, что бы его центр находился в зоне проекции плоской части цилиарного тела в 3,5-4 мм от лимба, чаще на 10-11 ч. В удобной для хирурга зоне производили самогерметизирующийся паралимбальный парацентез, через который влагу передней камеры замещали стерильным воздухом (в качестве превентивной гемостатической меры для остановки возможного кровотечения из новообразованных сосудов радужки).

В случаях, когда оптические среды были прозрачны, пузырь воздуха играл роль дополнительной собирательной линзы и помогал локализовать положение наконечника витреотома в витреальной полости. При отсутствии возможности оптического контроля ВЭ производили вслепую, ориентируясь на внешние признаки иглы витреотома. Для этого на нее надевали ограничительную силиконовую манжету, расстояние которой от наконечника иглы устанавливали в зависимости от линейных размеров глазного яблока, выявленных при предоперационном УЗ-исследовании.

Под поверхностным склеральным лоскутом выкраивали и иссекали сквозной фрагмент глубоких слоев склеры размером до 1,5×1,5 мм. Через образовавшееся окно термокаутером производили сквозное перфорирование плоской части цилиарного тела и кортикальных слоев СТ.

При проведении ВЭ в глазное яблоко трансконъюнктивально в косом меридиане в 4 мм от лимба в витреальную полость вводили иглу калибром 29g, соединенную с системой постоянной подачи жидкости. Иссечение вещества СТ производили в первую очередь вблизи сформированного дренажного отверстия и вдоль воображаемой оси, идущей от данного отверстия по направлению к заднему полюсу глаза, продвигая наконечник инструмента несколько глубже постцентральной зоны витреальной полости. Перемещение наконечника витреотома производили по концентрически-поступательной траектории, постепенно расширяя радиус его движения до получения свободного тока жидкости из склерального дренирующего отверстия, а затем удаляли фрагменты СТ, оказавшиеся в зоне проекции склерального лоскута.

Форма иссеченного фрагмента СТ была близка к форме цилиндра или усеченного конуса с основанием в сторону заднего полюса глаза радиусом около 5 мм и высотой от 1/2 до 2/3 от эхографически выявленной длины витреального пространства. После завершения ВЭ производили удаление ирригационной иглы без наложения шва. Склеральное отверстие очищали от остатков СТ, поверхностный склеральный лоскут укладывали на место, его верхушку неплотно фиксировали двумя узловыми швами, а конъюнктивальный лоскут ушивали непрерывным шелковым швом 8/0. Субконъюнктивально вводили растворы кортикостероида и антибиотика с наложением монокулярной асептической наклейки (рис. 2).

В послеоперационном периоде использовали антибиотики, кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты, под конъюнктиву вводили дексаметазон по 0,3 мл ежедневно. Внутримышечно назначали нестероидные противовоспалительные препараты.

При дооперационном УЗ-исследовании во всех глазах были выявлены ЗОСТ разной высоты и сопряженное с ней ретрогиалоидное пространство.

В шести случаях в СТ выявлялись признаки старого организованного локального кровоизлияния. Значительных отклонений биометрических параметров глаз в исследуемой группе не выявлено. Длина продольной зрительной оси (ПЗО) в среднем составляла 23,7 мм, аксиальный размер витреального пространства - 15,9 мм.

ВГД до операции, на фоне максимального гипотензивного режима, находилось в пределах 35-60 мм рт.ст. Мы не уточняли величину ВГД, так как в данном его диапазоне ошибка измерения весьма велика.

В анамнезе у всех пациентов ранее имелись схожие жалобы на тяжелые ломящие боли в пораженном глазном яблоке, иррадиирующие в костные структуры той половины головы, на которой был больной глаз. Непосредственно перед операцией боли испытывали 9 больных, у остальных их удалось купировать благодаря интенсивной гипотензивной терапии или они исчезли спонтанно.

В глазах с рубеозом радужки отмечалась выраженная тенденция к геморрагическим осложнениям, что проявлялось диапедезным истечением крови в переднюю камеру сразу после инвазивного снижения ВГД. Как правило, это было не струйное кровотечение, а «облачко» крови, возникающее у корня радужки. Нередко такое «облачко» имело кольцеобразную форму вдоль всей протяженности лимба. По этой причине до начала основного этапа операции, сопряженного с разгерметизацией глазного яблока и возникновением индуцированной этим гипотонии, производили паралимбальный парацентез, через который переднюю камеру заполняли воздухом. Это препятствовало кровотечению и ускоряло свертывание истекшей крови. В комбинации с внутривенным введением гемостатических препаратов в большинстве случаев это позволяло предупредить возникновение значительной гифемы.

На 1-й день после операции клинически значимая гифема наблюдалась в пяти глазах. В одном из них на 4-й день после операции была предпринята попытка вывести кровь через паралимбальный парацентез. Она не увенчалась успехом, так как это сразу спровоцировало новое излияние крови в переднюю камеру (рис. 3).

В начале использования данной модификации операции формирование отверстия в плоской части цилиарного тела производилось режущими инструментами. На 3-й день после первой операции, произведенной по данной методике, было отмечено ВГД более 40 мм рт.ст. с рецидивом боли. Была произведена ревизия операционной раны, в процессе которой выявлено блокирование склерального дренажного отверстия недоотсеченным фрагментом плоской части цилиарного тела, клапанно заблокировавшим дренажное отверстие. Препятствие для оттока жидкости было устранено, что позволило достичь стойкой нормотонии. Этот случай заставил нас в дальнейшем производить перфорацию плоской части цилиарного тела при помощи термокаутера. Использование термокаутера препятствует цилиарному кровотечению, кроме того, позволяет сформировать коагуляционный склероцилиарный рубец, фиксирующий между собой ткани.

В остальных глазах боли, отмечаемые при ГБС, исчезли сразу же после операции, имелись лишь универсальные жалобы, характерные для раннего послеоперационного периода. В 28 (84,8%) случаях на 1-е сутки после операции ВГД находилось на уровне 7-20 мм рт.ст. В пяти случаях на 2-3-й день после операции отмечено вторичное повышение ВГД, которое не удавалось устранить ни медикаментозно, ни путем активного массажа глазного яблока. Произведя ревизию операционной раны, выявили обтурацию дренажного отверстия витреальными массами, после удаления которых ВГД снизилось.

Вторичное умеренное повышение ВГД до 32 мм рт.ст. было выявлено в одном случае через 2 нед после операции, в пяти случаях через 1 мес и в 16 случаях через 12 мес после операции, что потребовало к проводимой терапии добавить гипотензивные капли (β-блокаторы + ингибиторы карбоангидразы). Таким образом без применения гипотензивных препаратов устойчивой нормо- или гипотонии удалось достичь в 51,5% случаев, что, учитывая тяжесть оперированного контингента, мы рассматриваем как хороший результат. В остальных глазах наблюдалось повышение ВГД до 36 мм рт.ст., были назначены гипотензивные капли. Важно отметить, что ни один из пациентов независимо от уровня ВГД больше не предъявлял жалоб на боли, похожие на те, которые он испытывал до операции, что позволило нам считать операцию успешной. В одном случае в позднем послеоперационном периоде на фоне стойкой гипотонии развилась субатрофия глазного яблока.

В девяти глазах с отеком эпителия роговицы до операции на фоне снижения ВГД отмечалось его уменьшение или исчезновение, а вместе с ним уменьшился или исчез роговичный компонент болевого синдрома. Кроме того, важно отметить, что после нормализации ВГД в прооперированных глазах отмечено исчезновение или значительное уменьшение рубеоза радужки (рис. 4, а, б).

При УЗ-биомикроскопии зоны операции в послеоперационном периоде можно было визуализировать дренирующее отверстие под склеральным лоскутом (рис. 5).

Представленная операция по дренированию витреальной полости с трансцилиарным доступом позволила получить стойкое снижение ВГД в 51,5% случаев, что, по нашему мнению, следует рассматривать как хороший результат, учитывая тяжелый контингент больных. Операция имеет схожие черты с фильтрующей склерцикловитрэктомией [4, 13], однако мы рассматриваем механизм ее действия иначе. Мы предполагаем, что важным моментом, участвующим в снижении ВГД, является возможность свободного выхода из витреальной полости осмотически активных веществ (в первую очередь мочевины). Если молекулы осмотически активных веществ не могут покинуть витреальную полость, они являются фактором, удерживающим жидкость. Когда у осмотически активных веществ, скопившихся в витреальной полости, появляется возможность свободно ее покидать, это устраняет осмотический дисбаланс между содержимым витреальной полости и кровью, циркулирующей в капиллярах глаза. Исчезают факторы для аттракции жидкости из крови в витреальную полость и ее удерживания, что в свою очередь приводит к снижению ВГД и исчезновению ГБС [14].

Для устранения ГБС на глазах с терминальной глаукомой ранее было предложено дренировать витреальную полость максимально близко к экватору глаза [7]. Названная операция хорошо себя зарекомендовала благодаря достижению стойкого гипотензивного эффекта, отсутствию зависимости от изменений в переднем отрезке глаза, приводящих к развитию гидродинамических блоков, а также малой вероятности тампонирования дренажного отверстия витреальными массами, однако операция требовала запланированного локального разрушения сетчатки и хориоидеи.

В случае использования витреального дренирования с трансцилиарным доступом возникает возможность избежать травмирования сетчатки и хориоидеи и сохранить нормальное соотношение внутренних оболочек глазного яблока, однако имеется высокая вероятность блокирования дренажного отверстия фрагментами СТ. Это делает необходимым после формирования дренажного отверстия произвести ВЭ для стабилизации доступа жидкости к дренажному отверстию из ретрогиалоидного пространства и из задних слоев синерезисного СТ. Оптимальным для данной ситуации нам представляется проведение локальной ВЭ, выполненной в форме цилиндра или усеченного конуса с основанием в сторону заднего полюса глаза и с радиусом не менее 5 мм.

Если рассматривать СТ не как «аморфный студень», как это было принято раньше, а как сложноорганизованную структуру (цистернальная анатомия СТ по J. Worst), локальная ВЭ позволяет очистить сформированное склеральное дренажное отверстие от плотных прецилиарных слоев СТ (прецилиарные цистерны) и одновременно с этим минимизировать вероятность попадания в витреальный дренажный колодец фрагментов СТ из значительно более рыхлых задних периферических отделов СТ (петалиформные цистерны) [15, 16-18].

Полученные результаты позволяют рассматривать трансцилиарное дренирование витреального пространства при терминальной болящей глаукоме как эффективный метод устранения ГБС, который в перспективе может быть использован при лечении глаз с еще сохранными зрительными функциями при тяжелых формах рефрактерных глауком.

Дренирование витреальной полости является эффективной антиглаукомной операцией, способной устранять ГБС при терминальной стадии рефрактерных глауком.

Предположительным механизмом действия данной операции является устранение предпосылок для скапливания в витреальной полости осмотически активных веществ (в первую очередь мочевины), способствующих гипергидратации содержимого витреальной полости и повышению ВГД.

Операция позволяет напрямую дренировать витреальную полость независимо от изменений в передней камере, препятствующих оттоку жидкости