Окклюзия вен сетчатки (ОВС) является вторым по распространенности заболеванием сосудов сетчатки после диабетической ретинопатии, вызывающей нарушение зрительных функций [2, 11]. Примерно 16 млн взрослого населения во всем мире имеют данную патологию. Из них 1-2% составляют лица в возрасте старше 40 лет [17, 35]. Окклюзия ветвей центральной вены сетчатки (ЦВС) встречается в 5,5 раза чаще, чем окклюзия ЦВС [35]. Основной причиной снижения зрительных функций при окклюзии ЦВС или ее ветвей является макулярный отек (МО) [26, 36, 43]. МО проявляется разными патологическими изменениями сетчатки: интраретинальным скоплением жидкости с диффузным утолщением сетчатки или формированием кистозных полостей; субретинальной аккумуляцией жидкости с развитием серозной отслойки нейроэпителия. Лечение МО прошло ряд этапов эволюции: применение антитромбоцитарных препаратов [10], гемодилюция [6, 9, 13], интравитреальное введение (ИВВ) трамциналона ацетата [1, 9, 15, 16, 39] и активатора тканевого плазминогена [27, 29], лазеркоагуляция сетчатки [33, 34, 37, 40], создание лазером хориоретинального рубца для резорбции интраретинальной жидкости [24, 25]. На современном этапе МО диагностируется с помощью оптического когерентного томографа (ОКТ).

В течение последних лет наиболее популярным методом лечения МО после ОВС стало ИВВ антиангиогенного фактора (анти-VEGF) с неоднозначными результатами: выявлено несоответствие между степенью снижения толщины сетчатки и улучшением остроты зрения [3, 18]. Оценка исходных морфологических особенностей макулярной зоны сетчатки, их характеристика при мониторинге лечения, а также анализ корреляций между зрительными функциями и ОКТ-данными помогут не только понять патофизиологию МО, но и определить дальнейшую тактику лечения при необходимости.

Цель нашей работы - морфологическая характеристика макулярной зоны сетчатки, а также анализ корреляций функциональных и морфометрических показателей у больных с окклюзией ретинальных вен до и в ранние сроки после ИВВ ранибизумаба (луцентис).

Дизайн - ретроспективное исследование.

Под наблюдением находились 26 больных (26 глаз) с ОВС в возрасте от 47 до 80 лет (средний возраст 59,89±8,65 года). Среди них было 15 мужчин и 11 женщин. Длительность заболевания к моменту ИВВ луцентиса составляла от 5 дней до 18 мес (средняя продолжительность заболевания 9 мес). Контрольную группу составили 15 здоровых испытуемых.

Критериями включения в исследование являлись: наличие МО вследствие окклюзии ветвей ЦВС любой давности; отсутствие в анамнезе офтальмологических операций (в том числе и лазерных), а также другой патологии сетчатки и зрительного нерва (возрастная макулярная дегенерация, глаукома и т.д.).

В условиях офтальмологической операционной выполняли ИВВ 1,25 мг луцентиса по общепринятой методике. В послеоперационном периоде повышения внутриглазного давления не наблюдалось. Все пациенты проходили стандартный офтальмологический осмотр (острота зрения, тонометрия, офтальмоскопия), флюоресцентную ангиографию (ФАГ), исследование на ОКТ спектральных доменов (ОКТ-СД) RTVue-100 SD-OCT («Optvue», США). В RTVue для сканирования сетчатки используется диодный лазер с длиной волны 840±10 нм. ОКТ-исследование включало измерение центральной толщины сетчатки (ЦТС), объема макулы в зоне кольца диаметром 1 мм (фовеа), 3 мм (парафовеа) и 5 мм (перифовеа). ЦТС измеряли мануально по протоколу «Retina Line», а объем макулы - согласно карте макулы по протоколу «Е-ММ5» с помощью программного обеспечения RTVue-100. Из ОКТ-параметров оценивали также целостность линии контактов внутренних и наружных сегментов фоторецепторов (IS/OS). ФАГ проводили с помощью фундус-камеры Visucam 500 фирмы «Zeiss» с целью оценки состояния перфузии сетчатки и макулярной зоны. Окклюзия ветвей ЦВС считалась ишемической, если площадь отсутствия перфузии сетчатки превышала площадь 5 диаметров диска зрительного нерва [40]. Ишемия макулярной зоны определялась при расширении ее аваскулярной зоны до 1000 мкм и более [8]. Больные обследовались до лечения и через 1 мес после ИВВ. ФАГ выполнялась только до лечения.

Ретроспективно нами были выделены два томографических паттерна МО: в 50% (13 глаз) случаев утолщение сетчатки было обусловлено интраретинальным отеком сетчатки (в основном ее наружных слоев) и серозной отслойкой нейроэпителия - 1-я группа (рис. 1)

Статистический анализ проводили с помощью программы StatSoft (версия 6). Для сравнения данных использовали непараметрические методы статистики: раcсчитывали медиану, 25-й и 75-й перцентили, коэффициент ранговой корреляции Спирмена; для сравнения данных между независимыми выборками использовали критерий Манна-Уитни, а для оценки внутригрупповой динамики показателей до и после лечения - критерий Вилкоксона.

Различия между группами: до ИВВ максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) в 1-й группе была 0,31±0,18, во 2-й - 0,37±0,23 (р>0,05). Объем фовеа, пара- и перифовеа у больных 1-й группы был 0,36, 2,82 и 4,9 мм³ соответственно, а 2-й - 0,44, 2,85 и 4,35 мм³ соответственно (р>0,05). ЦТС в 1-й группе составила 588,5 мкм, во 2-й - 617 мкм (р>0,05).

Данные объема фовеа, пара- и перифовеа в обеих группах до и после ИВВ представлены в таблице.

Через 1 мес после ИВВ МКОЗ в 1-й группе составила 0,6±0,25, во 2-й - 0,45±0,21 (р<0,05). Объем фовеа, пара- и перифовеа у больных 1-й группы (рис. 3, а)

Внутригрупповая динамика показателей: МКОЗ после ИВВ в 1-й группе улучшилась с 0,31±0,18 до 0,6±0,25 (р<0,01), во 2-й группе - с 0,37±0,23 до 0,45±0,21 (р=0,6). В 1-й группе после ИВВ отмечалось уменьшение объема фовеа (р<0,007) и снижение ЦТС (р<0,004). Во 2-й группе наблюдались схожие изменения (уменьшение объема фовеа, р<0,0002; снижение ЦТС, р<0,03).

Полученные ОКТ-данные после ИВВ сравнивали с показателями в контрольной группе. Несмотря на значительную положительную динамику ОКТ-данных после ИВВ, были выявлены достоверные отличия от нормы: объем фовеа и ЦТС достоверно отличались от нормы как в 1-й группе (объем, р<0,004; ЦТС, р<0,008), так и во 2-й (объем, р<0,04; ЦТС, р<0,00001).

Корреляционный анализ в 1-й группе не выявил корреляцию между МКОЗ (до/после ИВВ) и объемом фовеа до/после ИВВ; МКОЗ (до/после ИВВ) и высотой отслойки нейроэпителия до/после ИВВ; МКОЗ (до/после ИВВ) и ЦТС до/после ИВВ. Во 2-й группе выявлена отрицательная корреляция между МКОЗ и объемом фовеа до ИВВ (р=0,005; R=–0,7763); МКОЗ и объемом фовеа после ИВВ (р=0,008; R=–0,8); МКОЗ и ЦТС до ИВВ (р=0,04; R=–0,6); МКОЗ и ЦТС после ИВВ (р=0,05; R=–0,5).

Через 1 мес после ИВВ был выявлен ряд характерных морфологических изменений: у 69% больных (18 глаз: 8 глаз из 1-й группы, 10 - из 2-й) выявлена дезорганизация слоев сетчатки с потерей ее архитектоники; у 35% больных (9 глаз: 6 глаз из 1-й группы, 3 - из 2-й) между наружным ядерным и наружным плексиформным слоями определялась неровная линия - «щупальца», направленные в сторону наружной пограничной мембраны (рис. 4).

При массивных интраретинальных геморрагиях из-за экранирующего действия крови достаточно сложно было оценить у всех больных состояние перфузии сетчатки и целостность линии IS/OS. Поэтому последнее оценивалось после ИВВ, а данные ФАГ оценивались только у 77% больных.

В данной работе нами была исследована динамика и корреляция зрительных функций и ОКТ-параметров разных паттернов МО при ОВС.

Наблюдаемые группы до ИВВ луцентиса ни по каким параметрам достоверно не различались. Через 1 мес после ИВВ МКОЗ в 1-й группе была достоверно выше. Это согласуется с данными литературы: Т. Murakami и соавт. [28] показали, что МКОЗ хуже в группе с кистозным МО, чем в группе с отслойкой нейроэпителия.

Данные после ИВВ показали, что в отличие от 1-й группы, в которой достоверно улучшаются и зрительные функции, и ОКТ-параметры, во 2-й группе улучшаются только ОКТ-параметры. Несмотря на значительную положительную динамику, конечный объем фовеа и ЦТС отличаются от таковых в контрольной группе. Все эти данные свидетельствуют о том, что в 1-й группе зрительные функции восстанавливаются быстрее, чем морфометрия сетчатки. Этот факт подтверждается отсутствием корреляции МКОЗ с ОКТ-данными до и после ИВВ луцентиса. В отличие от 1-й группы, у больных 2-й группы функция и морфометрия улучшаются параллельно.

В дискуссионной части целесообразно осветить несколько вопросов.

1. Что представляет собой выявляемая с помощью ОКТ волнообразная линия («щупальца») между наружным ядерным и наружным плексиформным слоями?

Выявленные нами исходные ОКТ-паттерны уже были описаны предыдущими исследователями и являются характерными для МО любой другой этиологии [5, 12, 21, 32]. Впервые эти паттерны были описаны Т. Otani и соавт. при диабетической ретинопатии [32]. ОКТ-паттерн, выявленный нами после ИВВ луцентиса («щупальца», косо направленные в сторону наружной пограничной мембраны), описан только у одного автора [4] в острой фазе неишемической окклюзии ЦВС. По нашему мнению, это слой волокон Генле (СВГ). Волокна Генле образуются вследствие смешивания удлиненных аксонов фовеальных колбочек и палочек с клетками Мюллера (КМ) [20, 42]. В норме СВГ идет почти параллельно плоскости сетчатки. Волокна имеют косую направленность из-за ямки фовеолы (рис. 5)

2. Почему при одинаковых исходных функциональных и морфометрических данных в 1-й и во 2-й группах, а также полученных в результате лечения одинаковых морфометрических данных функциональный результат лечения разный?

Согласно данным литературы, восстановление зрительных функций при МО вследствие ОВС зависит от наличия серозной отслойки сетчатки [30, 32, 38, 41, 44], от состояния перфузии сетчатки [7, 28], от целостности линии IS/OS [31, 38].

Наличие серозной отслойки сетчатки. По данным наших исследований, в группе больных с серозной отслойкой сетчатки конечная острота зрения лучше, чем в группе без отслойки сетчатки, что не согласуется с имеющимися в литературе данными: согласно ряду работ [35-37], в группе больных с серозной отслойкой сетчатки МКОЗ достоверно ниже, чем в остальных группах. Авторы объясняют это тем, что при окклюзии вен сетчатки нарастающий отек сетчатки вызывает тракцию КМ и волокон Генле, что в свою очередь вызывает тракцию внутренних и наружных сегментов колбочек, приводя к отслойке сетчатки [30, 41]. Именно поражение колбочек является причиной низкого зрения в этой группе. Следует отметить, что при этом чувствительность макулы, определяемая с помощью микропериметрии, в группе с отслойкой сетчатки не хуже, чем в группе с кистозным МО [30]. Есть и другое объяснение: причиной развития серозной отслойки нейроэпителия могут быть нарушение насосной функции пигментного эпителия сетчатки [19, 23] и гиперосмолярность стекловидного тела. В норме движение жидкости из стекловидного тела в сторону хориоидеи происходит благодаря осмолярной разнице - гиперосмолярности хориоидеи. При ОВС повышается осмолярность стекловидного тела, что приводит к увеличению тока жидкости в сторону хориоидеи (с чем не справляется насосная функция пигментного эпителия сетчатки) и к серозной отслойки нейроэпителия [22, 28]. Авторы статьи [28] отмечают, что больные с отслойкой нейроэпителия имели интактную сетчатку, что несколько противоречит как нашим, так и данным литературы. В нашем исследовании у всех больных с отслойкой нейроэпителия имелись кистозные изменения разной степени выраженности.

Состояние перфузии сетчатки. Результаты исследований влияния состояния перфузии сетчатки макулярной зоны на конечные зрительные функции после лечения противоречивы [14, 30]. Мультицентровое ретроспективное исследование на большом клиническом материале (205 глаз) впервые показало, что ишемический МО не играет роли в улучшении зрительных функций: было показано, что после ИВВ бевацизумаба МКОЗ улучшается на 2 строки у 22% больных с неишемическим МО и у 62% - с ишемическим. Результаты нашей работы согласуются с этими данными, но противоречат результатам других исследователей [7, 28].

Целостность интерфейса IS/OS. По данным литературы, есть строгая зависимость остроты зрения от целостности указанной линии [31, 38]. В нашей работе целостность линии IS/OS была нарушена у части больных обеих групп без какой либо корреляции с МКОЗ.

Из полученных нами данных следует, что во 2-й группе ЦТС несколько больше (617 мкм), чем в 1-й (588,5 мкм), что не согласуется с данными литературы [30, 41]. По нашему мнению, при МО нарастающий отек сетчатки вызывает тракцию КМ и фоторецепторов, а серозная отслойка сетчатки является защитным механизмом, ослабляющим тракционное действие отечной сетчатки на фоторецепторы. Следовательно, отслойка сетчатки при данной патологии предотвращает повреждение колбочек. Именно во 2-й группе нарастающий отек сетчатки вызывает тракционное повреждение колбочек, что объясняет достоверно низкие зрительные функции (при одинаковых ОКТ-параметрах) после ИВВ.

1. Исходные ОКТ-особенности сетчатки при МО вследствие ОВС являются прогностическим фактором для результата лечения: серозная отслойка сетчатки при МО является предотвращающим фактором повреждения фоторецепторов.

2. При МО с серозной отслойкой нейроэпителия функциональные характеристики улучшаются быстрее, чем морфологические.