Проведение рефракционных операций с помощью эксимерного лазера относится к весьма распространенным методам лечения различных аметропий. В стандартных ситуациях алгоритм хирургии отработан и практически не вызывает затруднений. В нестандартных ситуациях проведение эксимерной фотохирургии требует иных подходов и иных алгоритмов для достижения поставленной цели [2]. Некоторые из нестандартных ситуаций подобного рода рассматриваются в настоящем обзоре литературы.

В литературе имеются сообщения об успешном применении технологий эксимерлазерной хирургии для коррекции рефракционных погрешностей после сквозной кератопластики (СКП). Аметропии и астигматизм после СКП и травм роговицы могут существенно влиять на качество зрения пациентов. Данные осложнения могут также встречаться после передней и эндотелиальной послойной кератопластики. Пациенты страдают от анизейконии, не могут носить очки или контактные линзы. Применяются те же методы фоторефракционных операций, как и у пациентов с первичными рефракционными отклонениями. Фоторефракционная кератэктомия (ФРК), ЛАСЭК, ЛАСИК используются для лечения миопии, гиперметропии и астигматизма.

Так, B. Wiesinger-Jendritza и соавт. [71] провели «topography-guided» ЛАСИК на эксимерном лазере Allegretto wave на 10 глазах у пациентов после проникающих ранений. Отмечено существенное улучшение некорригированной остроты зрения (НКОЗ) с 20/80 до 20/50 без потери строчек корригированной остроты зрения (КОЗ), уменьшение роговичного астигматизма, иррегулярности роговицы в 81,3% случаев (индекс иррегулярности изменился с 60±12 до 50±9). Через 6 мес отмечено улучшение НКОЗ. До операции она была 20/80. После операции НКОЗ улучшилась до 20/50, КОЗ не изменилась. Не было потери строчек КОЗ.

M. Knorz и соавт. [52] сообщили о применении кастомизированной абляции для лечения неправильного астигматизма. В их исследовании проанализировано 29 глаз после СКП, травмы, ФРК и ЛАСИК с децентрацией или малой зоной абляции, после ЛАСИК с центральными островками. Лазерная абляция была проведена на эксимерном лазере с летающей точкой Keracor 117 C по алгоритму, рассчитанному после анализа на Corneal Analysis System. Уменьшение неправильного астигматизма было отмечено в 66% случаев после СКП, в 83% - после травмы, в 91% - с децентрацией, в 50% - с центральными островками. Величина цилиндра уменьшилась с 5,83±1,25 до 2,96±1,23 дптр в группе пациентов после сквозной кератопластики, с 2,21±1,35 до 0,5±0,84 дптр - после травмы, с 0,73±0,71 до 0,36±1,05 дптр - с децентрацией зоны абляции, с 0,73±0,71 до 0,36±1,05 дптр - с центральными островками. НКОЗ улучшилась во всех группах.

Эти исследования послужили толчком для применения технологии кастомизированной абляции в последующих работах для уменьшения степени астигматизма, иррегулярности роговицы и улучшения остроты зрения у пациентов с рубцами роговицы после СКП, проникающих ранений с рубцами роговицы [6, 45, 49], а также при таких осложнениях фоторефракционной хирургии, как децентрация и неправильный астигматизм. При этом наличие корнеосклеральных рубцов не являлось противопоказанием для ЛАСИК. В то же время в этих работах не отмечено существенного улучшения КОЗ; имеется также тенденция к недокоррекции в конечном варианте. Авторы объясняют это тем, что топографический анализ не полностью оценивает иррегулярность роговицы [16, 53].

J. Güell и соавт. [42] предложили методику ЛАСИК для устранения рефракционных погрешностей после интраокулярной и кераторефракционной хирургии. Они опубликовали результаты ЛАСИК у пациентов после факоэмульсификации с имплантацией интраокулярных линз (26 глаз), СКП (20 глаз), радиальной кератотомии - РК (22 глаза), ФРК (10 глаз). После первой хирургической операции и до проведения ЛАСИК средний предоперационный сфероэквивалент (СЭ) рефракции был –5,25±2,1 дптр. После ЛАСИК средний СЭ рефракции составил –0,7±0,65 дптр. Рефракция в 76% глаз была в пределах ±1,00 дптр, в 98,8% глаз - до –2,25 дптр. Послеоперационная КОЗ была 20/20 и выше в 26,4% глаз, 20/40 и выше - в 95% глаз. НКОЗ была 20/40 и выше в 70% глаз. Не было отмечено осложнений, связанных с микрокератомом, но в 21,8% случаев потребовалась реоперация из-за недокоррекции: в пяти (19,2%) глазах после факоэмульсификации, в девяти (45%) - после СКП, в четырех (18,8%) - после РК, в одном (10%) - после ФРК [44].

Применение ФРК у пациентов после СКП может быть проблематичным из-за большего регресса рефракционного эффекта и развития клинически значимой субэпителиальной фиброплазии - хэйз (hase) (от 30 до 40% случаев) в сравнении с результатами у пациентов без СКП. Эти осложнения снижают предсказуемость рефракционных результатов и удовлетворенность пациентов [22]. При сравнении результатов ФРК (14 глаз) и ЛАСИК (9 глаз), выполненных у пациентов после СКП для уменьшения послеоперационного астигматизма, были получены хорошие результаты в обеих группах пациентов с повышением НКОЗ.

Однако отмечены два случая реакции отторжения трансплантата после эксимерлазерной хирургии, потребовавшие повторной СКП у одного пациента [56]. Применение кастомизированной кератотопографической абляции для коррекции астигматизма высокой степени после СКП позволяет улучшить КОЗ и уменьшить аберрации, связанные с роговицей [44].

Сообщается об успешном одновременном использовании трансэпителиальной ФРК и фототерапевтической кератэктомии (ФТК) с применением асферической «wave-front» абляции для коррекции иррегулярного астигматизма и оптических аберраций после хирургии роговицы у 26 пациентов (35 глаз); 17 глаз после РК и 18 глаз после СКП). Комбинация двух методов, сочетающая рефракционный эффект ФРК и терапевтический эффект трансэпителиальной ФТК, позволяет добиться улучшения остроты зрения пациентов без потери строчек КОЗ (у 60% пациентов острота зрения была выше 20/40, у 17% - выше 20/20), а в некоторых случаях и получить прибавку более четырех строчек КОЗ (в 23% случаев). После РК астигматизм значительно уменьшился, после СКП остался в средних значениях, не было отмечено увеличения аберраций высоких порядков, влияющих на контрастную чувствительность. Авторы рассматривают предложенную технологию как весьма перспективную [24].

В исследовании D. Chang и D. Hardten [28] результатов ФРК и ЛАСЭК для коррекции рефракционных погрешностей у пациентов после СКП не было выявлено достоверных различий в среднем послеоперационном СЭ рефракции, КОЗ и НКОЗ между двумя группами. Среднее значение хэйза по шкале 0-3 балла составило 0,46±0,7 и 0,58±0,7 балла в группе ЛАСЭК и ФРК соответственно.

Многолетние исследования подтверждают, что оптимальным, безопасным и эффективным методом лечения рефракционных проблем у пациентов после СКП является ЛАСИК или фемто-ЛАСИК [28].

I. Barequet и соавт. [21] сообщают о рефракционных результатах проведения фемто-ЛАСИК на 11 глазах после СКП. Авторами не было отмечено осложнений ни в момент операции, ни в послеоперационном периоде. Среднее значение величины миопической рефракции уменьшилось с –3,60±1,6 до +1,00±2,7 дптр, гиперметропической рефракции - с +3,50±1,3 до +0,30±0,7 дптр, астигматизма - с –6,60±3,6 до –2,90±2,0 дптр через 6 мес после операции. 67% глаз имели НКОЗ в пределах потери одной строчки КОЗ до операции, 33% глаз прибавили две строчки и более.

Прогнозируемость и эффективность коррекции методом ЛАСИК индуцированной сферической миопии после СКП выше, чем астигматизма [34].

Существует два различных тактических подхода к применению ЛАСИК у пациентов после СКП. При первом подходе вначале формируется лоскут роговицы, а через несколько месяцев выполняется повторный подъем лоскута и лазерная абляция. Это объясняют тем, что ламеллярный срез может значительно влиять на астигматизм. При втором подходе предпочитают проводить ламеллярный срез и лазерную абляцию в один этап, аргументируя это меньшей травматизацией роговицы, уменьшением риска врастания эпителия, развития субэпителиальной фиброплазии и реакции отторжения трансплантата [13].

Таким образом, последние достижения фоторефракционной хирургии для коррекции первичных аметропий открывают новые возможности для использования данных технологий у пациентов после СКП.

Многочисленные исследования посвящены оценке результатов лазерной коррекции рефракционных погрешностей остаточной миопии, астигматизма, индуцированной гиперметропии после РК [1].

При проведении ФРК после РК на 37 глазах J. Güell и соавт. [42] получили следующие результаты. НКОЗ 20/20 и выше была достигнута в 35,1% глаз, НКОЗ 20/40 и выше - в 64,9% глаз, КОЗ 20/20 и выше была получена в 86,5% глаз, КОЗ 20/40 и выше - в 94,6% глаз. M. Pop и соавт. [64] при коррекции остаточной миопии после РК получили более высокие результаты: НКОЗ 20/40 и выше была достигнута в 87,6% глаз. Процент достижения НКОЗ 20/20 и выше был сопоставим с предыдущим исследованием.

При коррекции рефракционных погрешностей после РК методом ЛАСИК разными авторами получены следующие результаты. От 18,8% [39] до 75% глаз имели НКОЗ 20/20 и выше. От 65,2% глаз до 100% глаз имели НКОЗ 20/40 и выше. КОЗ 20/20 и выше была получена в 40-100% глаз [4]. КОЗ 20/40 и выше была получена в 92,8-100% глаз [15, 38].

При сравнении результатов коррекции остаточной миопии и астигматизма методами ФРК и ЛАСИК после РК на 204 глазах Т. Диас-Мартинес [4] были получены следующие результаты. Предсказуемость рефракции после ФРК и ЛАСИК в пределах ±1,0 дптр составила 69,8 и 93,7% соответственно. Показана высокая эффективность ФРК для коррекции остаточной миопии до –3,0 дптр и астигматизма до –1,0 дптр. При миопии выше 3,0 дптр рекомендуется применять ЛАСИК.

Таким образом, менее прогнозируемые результаты были отмечены у пациентов с индуцированной гиперметропией и астигматизмом после РК. При коррекции миопии после РК результаты ЛАСИК демонстрируют хорошую прогнозируемость и эффективность. Из осложнений отмечены потеря двух строчек и более в 2,7-9,1% глаз при коррекции остаточной миопии после РК и в 3-13,3% при коррекции индуцированной гиперметропии после РК при ФРК и ЛАСИК соответственно [41].

Эксимерлазерная кератэктомия в поверхностных слоях роговичной стромы (ФРК) сопровождается ответной регенераторной реакцией, имеющей особенности [25]. Основными осложнениями после ФРК являются регресс достигнутого рефракционного эффекта и развитие субэпителиального хэйза (haze) роговицы [12, 32].

Одни исследователи связывают появление хэйза с повреждающим действием излучения эксимерного лазера на ткань (термическим, механическим, мутагенным); другие - с гиперплазией базального слоя эпителия, ненадежностью и прерыванием вновь образующейся базальной мембраны, местной тканевой воспалительной реакцией; третьи - с ремоделированием поврежденного экстрацеллюлярного матрикса в ходе заживления; четвертые - с пролиферацией кератоцитов, синтезирующих III тип коллагена [7, 36, 44]. Важная роль в управлении процессом заживления отводится нейромодуляторам - факторам роста (цитокинам), содержание которых в слезе изменяется после ФРК и может отражать уровень активности восстановительных процессов в роговице [58].

Цитокины представляют собой группу низкомолекулярных полипептидов, участвующих в передаче сигналов между клетками. Роговица синтезирует несколько цитокинов и/или их рецепторов, осуществляющих клеточную связь в эпителиальном, стромальном, эпителиостромальном или лейкоцитарно-посредническом уровнях. Помимо эпителиального фактора роста и фактора роста гепатоцитов, в слезной жидкости определяется трансформирующий фактор роста - α и β (TGFα, TGFβ), синтезируемый эпителиальными клетками роговицы. TGFβ индуцирует синтез коллагена после повреждения роговицы [55].

Определено наличие фактора роста гепатоцитов в ткани слезной железы. Основной функцией фактора роста гепатоцитов является регуляция пролиферации и дифференцировки клеток при восстановительных процессах в роговице [56].

Основной фактор роста фибробластов (FGF) стимулирует миграцию всех трех типов клеток роговицы. Процессом миграции клеток эпителия управляют: FGF, эпидермальный фактор роста (EGF), TGFβ [14].

TGFβ представлен тремя изомерами: β1, β2 и β3. TGFβ1 выделен из эпителия, стромы и слезы. Он является потенциальным стимулятором стромальных кератоцитов и фибробластов и, очевидно, ключевым цитокиновым регулятором дифференциации миофибробластов. Последние вырабатывают атипичный экстрацеллюлярный матрикс, такой как фибронектин, ламинин, тенасцин, которые присутствуют при формировании хэйза [46]. При добавлении TGFβ1 при заживлении ран роговицы отмечено усиление рубцевания и фиброза [56]. Поэтому подавление фактора роста TGFβ1 в начальных стадиях раневого заживления роговицы может влиять на уменьшение вероятности развития хэйза и регресса в рефракционной хирургии за счет уменьшения пролиферации кератоцитов и трансформации фибробластов роговицы [46, 48]. В противоположность факторы TGFβ3 и TGFβ2 не увеличивают рубцевание роговицы [27].

Манноза-6-фосфат угнетает трансформацию фибробластов в миофибробласты в культуре роговицы человека, запускаемую фактором TGFβ1. Несмотря на полученные экспериментальные данные, терапия, основанная на применении антител к фактору TGFβ для уменьшения рубцевания тканей, в частности роговицы, не является доступной для офтальмохирургов. В противоположность этому манноза-6-фосфат является натуральным компонентом, получаемым из экстрактов алое вера, поэтому легко синтезируется и может быть применена в клинической практике [17].

Для уменьшения вероятности развития хэйза при первичной и повторной ФРК некоторые авторы предлагают использовать аппликации митомицина во время операции [26, 50], применять локальную гипертермию [11].

По данным О.Н. Митягиной [59], менее чем в 0,5% случаев эпителизация после ФРК может быть замедлена, и эпителиальный дефект может сохраняться до нескольких недель, приводя к формированию раннего хэйза роговицы. О.А. Румянцевой [10] установлено, что уровень восстановленного глутатиона в эпителии при «грубой» регенерации роговицы после лазерного воздействия в 2 раза ниже по сравнению с возрастной нормой и экспериментально доказана эффективность 0,5 и 1% раствора натриевой соли янтарной кислоты (сукцинат-Na) на процессы восстановления роговицы после ФРК. Ослабление антиоксидантной защиты роговицы может являться причиной появления гиперплазии и помутнения эпителия роговицы после ФРК. Автор считает целесообразным в период эпителизации эрозии роговицы после ФРК назначать баларпан (смесь гликозаминогликанов) и антиоксидант ЭРИСОД 4-6 раз в день в течение 5-10 дней.

Процесс раневого заживления не завершается и через 6 мес после ФРК, активное участие в нем принимает хондроитинсульфат-4 [62]. Активированные полиморфно-ядерные лейкоциты после ФРК вырабатывают свободные радикалы (супероксидные радикалы кислорода и гидроксил), которые разрушают органические молекулы и могут вызывать программируемую гибель клеток (апоптоз) [43].

Различия в формировании хэйза после ФРК и лазерного кератомилеза могут быть обусловлены различиями в процессе апоптоза кератоцитов, запущенного эпителиальными цитокинами [43, 47, 51, 60]. Апоптоз стромальных кератоцитов имеет значение в раневом заживлении, являясь триггерным механизмом активации клеточных реакций, включающих инфильтрацию клетками костномозгового происхождения, пролиферацию и миграцию оставшихся кератоцитов и в некоторых случаях - генерацию миофибробластов [50].

Большинство пациентов после ФРК имеют следовой субэпителиальный хэйз, который проявляется биомикроскопически через 1 мес после операции и достигает максимальной интенсивности через 3-6 мес. Интенсивность хэйза затем постепенно уменьшается и через 10-18 мес после ФРК роговица становится относительно прозрачной [19]. В некоторых случаях развивается интенсивная субэпителиальная фиброплазия со значимым регрессом рефракционного эффекта; она возникает, как правило, через 1-3 мес после ФРК [57].

В некоторых случаях (1,8%) развивается поздний хэйз роговицы - через 4-12 мес после ФРК. При интенсивном хэйзе (более 3-4 баллов) отмечается снижение КОЗ, по мере его рассасывания КОЗ возвращается к дооперационной величине, в единичных случаях остается ниже на одну или две строчки. Причинами этого могут быть индуцированный неправильный астигматизм, децентрация оптической зоны, центральные островки [54, 57, 63]. Выраженность субэпителиального хэйза принято оценивать по шкале Hanna от 0 до 4 баллов [69].

В.В. Куренковым была разработана классификация хэйза роговицы после ФРК. Автор подразделяет его на ранний, или экссудативный, и поздний, или пролиферативный. Ранний хэйз развивается в течение первого месяца после ФРК, поздний - через 3-6 мес после операции. Субстратом раннего хэйза являются разволокненные и отечные фибриллярные компоненты поверхностной стромы с измененным составом матричных гликозаминогликанов, сформировавшиеся в фазу экссудативного асептического воспаления. Поздний хэйз связан с пролиферацией фибробластов и синтезом патологических матричных компонентов [9].

D. Durrie и соавт. [35] описали три типа раневого заживления роговицы после ФРК. Первый тип встречается у большинства пациентов (в 84,5%). При нем присутствует хэйз 1-2-й степени, начиная через 1 мес после операции с пиком интенсивности от 3 до 6 мес с последующим постепенным рассасыванием хэйза. Второй тип получил название неагрессивный с отсутствием хэйза или наличием следового хэйза через 3-6 мес после ФРК (в 11,2% случаев). Пациенты со вторым типом заживления находятся в группе риска получения гиперкоррекции. Третий тип заживления роговицы - агрессивный с формированием клинически значимого хэйза роговицы (3-й и 4-й степени) и регрессом рефракционного результата (в 4,3% случаев) [35]. Редко отмечается субэпителиальный хэйз без признаков регресса.

По данным литературы, начинать лечение интенсивного хэйза принято с назначения глюкокортикоидов. Глюкокортикоиды оказывают умеренное воздействие на уровень PgЕ2, существенно уменьшая инфильтрацию роговицы полиморфно-ядерными лейкоцитами (ПМЯЛ) [66], а также снижают регресс миопии в сочетании с местным применением β-адреноблокаторов [37]. Однако ряд авторов сообщают об исчезновении рефракционной стабильности после отмены глюкокортикоидов и считают, что их следует использовать только в первые 3 мес после лазерной процедуры [23, 33, 40].

Некоторые авторы утверждают, что при слабой и средней степени миопии (до 6,0 дптр) глюкокортикоиды не оказывают влияния на формирование хэйза роговицы и уменьшение регресса сформированной рефракции [20, 31].

При отсутствии эффекта медикаментозной терапии в течение 1 мес некоторые авторы предлагают механическое удаление зоны хэйза с применением в некоторых случаях фармакологических средств, таких как митомицин, для уменьшения вероятности развития повторного хэйза роговицы [70].

В ретроспективном исследовании H. Khakshoor и соавт. [48] изучались 15 глаз 9 пациентов после ФРК, у которых были отмечены хэйз и регресс рефракционного результата. Было проведено механическое удаление области хэйза с помощью хирургического ножа, митомицин 0,02% был нанесен на роговицу в течение 2 мин. КОЗ до повторной операции составила 20/80 (от 20/200 до 20/50) и улучшилась до 20/20 после лечения (р<0,05). В 13 (86,6%) глазах достигли НКОЗ 20/40. Средний СЭ рефракции составил –3,91±1,30, послеоперационный СЭ рефракции составил –0,85±1,19 (р<0,05). 8 (53%) глаз находились в пределах 1 дптр эмметропической рефракции. Хэйз роговицы у всех пациентов был следовым и затем полностью рассосался. Не было отмечено рецидивов хэйза через 12 мес [48].

Повторные операции ФРК (в некоторых случаях в сочетании с фототерапевтической кератэктомией) являются достаточно эффективными и безопасными для лечения субэпителиальной фиброплазии и регресса рефракционного эффекта. При остаточной миопии слабой степени эффективность повторных операций наиболее высока, частота осложнений минимальна [3, 72].

В исследовании M. Montard и соавт. [61] через 6 мес после повторной ФРК 82,6% глаз достигли НКОЗ 20/40 или выше, 26,1% глаз - 20/20 и выше. Хэйз 1-й степени был отмечен в 42,9% глаз, хэйз 2-й степени - в 4,7% глаз. Похожие результаты отмечает и M. Pop [64]. В исследовании A. Chatterjee средний СЭ рефракции до повторной операции ФРК составлял –2,59±1,36 дптр (от –0,50 до –7,75 дптр); 65,2% пациентов имели рефракцию в пределах ±1,00 дптр эмметропии, 67,3% достигли НКОЗ 20/40 и выше после повторной операции, 6,1% пациентов потеряли одну строчку или более КОЗ [29]. Пациенты с остаточной миопией 3,50 дптр и выше и с интенсивным хэйзом имеют высокий риск дальнейшего регресса, усиления интенсивности хэйза и потери строчек КОЗ [41].

В литературе имеется множество данных о частоте повторных операций, проведенных в связи с недокоррекцией, регрессом и субэпителиальным хэйзом. Она равна 6% по одним данным [67], от 10 до 20% по другим данным [69], при миопии более 8,0 дптр составляет 23% [41], при миопии более 10,0 дптр - 26% [65].

G. Snibson и соавт. [68] рекомендуют соблюдать следующие условия для проведения повторной ФРК: минимум 6 мес после первичной операции, минимум 3 мес после отмены стероидов, минимум три исследования рефракции глаза в течение 3 мес с колебаниями показателей не более 0,5 дптр.

В литературе описаны следующие принципы проведения повторных операций ФРК. При регрессе миопии и наличии субэпителиальной гиперплазии применяют либо стандартную методику ФРК, либо ФРК с трансэпителиальным доступом, когда эпителий удаляется с помощью лазера, либо ФРК с ФТК. Исследователи указывают на следующие преимущества трансэпителиального доступа: снижение вероятности хэйза роговицы, решает проблемы со слабым прилеганием эпителия, способствует улучшению топографии роговицы, ускоряет реэпителизацию [57].

Одни авторы рекомендуют при повторной ФРК учитывать лишь 50-60% от имеющейся рефракции во избежание гиперкоррекции [57]. Согласно другим исследованиям, наоборот, необходимо добавить от 50 до 25% от имеющейся рефракции [29].

P. Vinciguerra и многие другие авторы рекомендуют после абляции проведение процедуры сглаживания с использованием маскирующих агентов (метилцеллюлоза, гиалуроновая кислота). Показано, что повторные ФРК являются высокоэффективным и безопасным методом коррекции в случаях регресса и субэпителиальной фиброплазии, при нарушении кератотопографии роговицы применение трансэпителиальной фотоабляции является предпочтительным методом [3, 5, 8].

В ряде работ оценивались результаты повторных операций ЛАСИК после ФРК. Отмечено, что при проведении ЛАСИК после ФРК в глазах со следовым хэйзом рефракционные результаты хорошо прогнозируемы, с интенсивным хэйзом - менее прогнозируемы [30].

В работе A. Ozdamar и соавт. [63] повторный ЛАСИК был проведен для коррекции остаточной миопии со средним СЭ рефракции –5,96±3,06 дптр (от –1,50 до 12,50 дптр) у 25 пациентов (45 глаз) через 18,50±8,12 мес после ФРК. Через 6 мес после ЛАСИК средний СЭ рефракции составил 0,67±0,77 дптр. 80% глаз находились в пределах ±1,00 дптр эмметропической рефракции. НКОЗ была 20/40 или выше в 68,9% глаз; 2 (4%) глаза потеряли 2 строки КОЗ. Не было выявлено статистических различий в интенсивности хэйза до и после повторного ЛАСИК.

В некоторых работах авторы отмечают, что в случаях повторных операций по технологии ЛАСИК есть риск развития клинически значимого хэйза в глазах после ФРК. A. Artola и соавт. описали трех пациентов (4 глаза) с клинически значимым хэйзом. Применялось лечение глюкокортикоидами. В двух глазах с хэйзом 1-й степени острота зрения была 1,0 через 1 год после ЛАСИК. В двух других глазах была отмечена остаточная аметропия, хэйз 2-й степени и КОЗ - 0,7 [18].

Таким образом, рассмотренные в обзоре сложные состояния роговицы при проведении повторных фоторефракционных операций имеют некоторые особенности, эта проблема требует дальнейшего изучения.