На современном этапе развития хирургии хрусталика основной задачей становится достижение максимальной остроты зрения без коррекции уже в раннем послеоперационном периоде. При отсутствии сопутствующей патологии глазного яблока главным препятствием на пути достижения высоких зрительных функций является астигматизм. Разработаны и детально изучены меры по предупреждению индуцированного астигматизма, в том числе после факоэмульсификации (ФЭ) катаракты [2, 3, 19, 21]. Однако имеющийся до ФЭ у значительного числа пациентов роговичный астигматизм способен существенно снизить качество реабилитации пациента [20, 21]. Очковая и контактная коррекция астигматизма на артифакичном глазу имеет ряд известных недостатков, ограничений, в ряде случаев плохо переносится, что в конечном итоге негативно отражается на качестве зрения и жизни, а также вызывает неудовлетворенность пациента проведенным хирургическим вмешательством. В связи с этим предложено большое количество хирургических методов коррекции астигматизма, сочетающихся с хирургией катаракты, которые можно разделить на кераторефракционные и интраокулярные.
Кераторефракционная хирургия объединяет различные методики, направленные на изменение рефракции роговицы с помощью хирургического, теплового или лазерного воздействия. Широкое распространение и внедрение в клиническую практику кератотомических методик началось с появления передней радиальной кератотомии. Приоритетные исследования по разработке и совершенствованию методик передней кератотомии принадлежат отечественным офтальмологам: С.Н. Федорову, Н.П. Пурескину, С.Э. Аветисову, В.Р. Мамиконяну, А.И. Ивашиной [1-3, 13, 26, 27].
Первое сообщение о коррекции астигматизма с помощью кератотомии, проводимой одномоментно с ФЭ, было сделано в 1989 г. W. Maloney [53]. В последующих публикациях описывается большое количество методов кератотомии для коррекции астигматизма при артифакии, которые различаются по типу надрезов (циркулярные, тангенциальные), их длине, положению относительно лимба и относительно туннельного разреза [4, 21, 43]. Преимуществами методики передней кератотомии являются ее доступность, отсутствие необходимости в дополнительном оборудовании и возможность проведения как одномоментно с экстракцией катаракты, так и отсроченно. Данная методика относительно безопасна, так как не затрагивает центральную зону роговицы. Рефракционный эффект проявляется непосредственно после вмешательства [21, 23]. Основным недостатком кератотомии для коррекции астигматизма является неудовлетворительная прогнозируемость вмешательства. Рефракционный результат зависит от большого количества параметров. При этом в большинстве случаев удается лишь уменьшить степень астигматизма, а не устранить его полностью. После операции возможно развитие неправильного астигматизма, снижение биомеханической резистентности роговицы. Весьма противоречивы мнения о сроках выполнения данного вмешательства и порядке выполнения этапов одномоментной с ФЭ операции [21, 23].
С учетом этих недостатков была предложена методика нанесения лимбальных тангенциальных надрезов (limbal relaxing incisions - LRI) для коррекции астигматизма во время ФЭ, которая практически не вызывает неправильного астигматизма, меньше влияет на биомеханические свойства роговицы и способствует более быстрой реабилитации [38, 50, 54]. Однако эта методика в большинстве случаев дает гипокоррекцию, более эффективна для коррекции хирургически индуцированного астигматизма. Большинство хирургов считают методику LRI эффективной при астигматизме не более 1,0-1,5 дптр [38, 54].
Новый импульс в своем развитии методика передней кератотомии получила в связи с внедрением в клиническую практику фемтосекундного лазера, который позволяет производить кератотомию с прецизионной точностью по глубине, форме и длине разрезов. Тем самым повышается точность, безопасность и эффективность коррекции роговичного астигматизма по сравнению с «традиционной» кератотомией. С появлением фемтосекундного лазера стало возможным делать аркуатные разрезы интрастромально, не затрагивая эпителий и Боуменову мембрану, что исключает возможность инфицирования и врастания эпителия. Применение фемтосекундных лазеров позволяет увеличить предсказуемость и эффективность коррекции роговичного астигматизма у больных с катарактой. Современные фемтосекундные лазерные системы LenSx-Alcon позволяют проводить все этапы ФЭ - роговичный разрез, капсулорексис, факофрагментацию [18, 48, 54]. Однако данный способ коррекции астигматизма недостаточно изучен и требует проведения дальнейших исследований с целью оценки возможных осложнений и отдаленных результатов. Кроме того, ему присущи, хотя и в меньшей степени, все основные недостатки передней кератотомии.
Интерламеллярная кератопластика и имплантация инстрастромальных роговичных сегментов [30, 42], несмотря на значительное число исследований, посвященных этим методикам, на сегодняшний день в силу многих причин не находят применения в клинической практике для коррекции астигматизма при артифакии.
Разработка и широкое внедрение в офтальмологическую практику эксимерлазерных методик и в особенности ЛАСИК (laser in situ keratomileusis) позволили применять их и для коррекции астигматизма при артифакии.
ЛАСИК имеет ряд известных преимуществ по сравнению с фоторефрактивной кератэктомией, в том числе возможность коррекции всех видов астигматизма [15]. ЛАСИК успешно применяют для коррекции остаточных аметропий, в том числе астигматизма, после ФЭ. В связи с риском дислокации интраокулярной линзы (ИОЛ) при наложении вакуумного кольца его выполняют не раньше, чем через 3-6 мес после ФЭ, что существенно увеличивает сроки реабилитации пациентов [24, 59].
Метод биоптики был впервые предложен Zaldivar и включал имплантацию факичной заднекамерной ИОЛ и выполнение ЛАСИК для коррекции аметропий высоких степеней и астигматизма [59]. В дальнейшем это название стали использовать в более широком смысле, подразумевая преднамеренное комбинированное воздействие - удаление хрусталика, имплантацию ИОЛ и отсроченное проведение ЛАСИК для получения максимально возможной в данном глазу остроты зрения [6, 10, 12].
С целью сокращения сроков реабилитации пациентов и уменьшения риска дислокации ИОЛ была разработана технология «Pre-flap», предусматривающая формирование роговичного лоскута до ФЭ, что позволяет проводить лазерную коррекцию через 3-4 нед после ФЭ [5, 6, 10]. Такая последовательность этапов позволяет корригировать не только имевшиеся рефракционные нарушения, но и возникшие в результате хирургических вмешательств, а также ошибки в расчете оптической силы ИОЛ. Биоптика зарекомендовала себя как эффективная, предсказуемая и безопасная методика для коррекции исходного и индуцированного астигматизма после ФЭ. Она является методом выбора для исправления иррегулярного посттравматического (рубцового) астигматизма, а также в тех случаях, когда точное достижение заданной рефракции особенно важно, например при имплантации мультифокальных ИОЛ [10, 14].
Поиск оптимальных вариантов сочетанной коррекции афакии и роговичного астигматизма привел к разработке интраокулярных методик коррекции астигматизма и внедрению в клиническую практику торических ИОЛ, которые характеризуются тем, что их оптика кроме сферического компонента включает цилиндрический [47, 55].
Практически одновременно с торическими ИОЛ был внедрен в клиническую практику метод полиартифакии (piggyback IOL), который первоначально применялся при короткой переднезадней оси глазного яблока [45], а затем - для коррекции рефракционных ошибок и послеоперационного астигматизма путем вторичной имплантации дополнительной ИОЛ [16, 46]. Вторичная имплантация ИОЛ с цилиндрической оптикой обеспечивает достаточно хорошо прогнозируемый рефракционный результат. Однако, помимо риска осложнений, связанных со второй полостной операцией, она имеет характерные для методики piggyback имплантации осложнения [41, 58].
Б.Э. Малюгиным и cоавт. [22] был предложен метод сфероцилиндрической полиартифакии для одномоментной коррекции афакии и астигматизма в ходе ФЭ катаракты. В капсульный мешок имплантировали последовательно две ИОЛ - цилиндрическую эластичную и жесткую сферическую, которая прижимает цилиндрическую линзу к задней капсуле и стабилизирует ее положение. Была отмечена эффективность данной методики для коррекции правильного роговичного астигматизма величиной до 1,75 дптр, а также стабильность полученных клинико-функциональных показателей.
В связи с технической сложностью имплантации двух ИОЛ в капсульный мешок было предложено имплантировать одну линзу в капсульный мешок, а другую - в цилиарную борозду. Однако из-за отсутствия специальных моделей ИОЛ для фиксации в цилиарной борозде при этом отмечались все характерные для piggyback имплантации осложнения [45, 58].
В 2009 г. появились гидрофильные ИОЛ Sulcoflex («Rayner») с фиксацией в цилиарной борозде, разработанные специально для коррекции остаточной аметропии, в том числе Sulcoflex Toric для коррекции астигматизма [36]. Большой диаметр оптической части (6,5 мм) снижает риск «захвата» оптики зрачком. Большой диаметр гаптики (14,0 мм) обеспечивает требуемую центрацию и ротационную стабильность, ангулированная под углом 10° гаптика способствует предотвращению дисперсии пигмента и «захвата» оптики зрачком. Дизайн ИОЛ минимизирует возможность ее контакта с линзой, находящейся в капсульном мешке, что уменьшает вероятность оптических аберраций и межлинзового помутнения. При проведении клинической апробации ИОЛ исследователи отметили надежную фиксацию, достаточную ротационную стабильность линзы, а также ее хорошую биосовместимость [9, 49, 51]. Однако небольшой срок наблюдения не позволяет сделать выводы о стабильности эффекта и отсутствии отдаленных осложнений при применении Sulcoflex и ее принципиальном отличии от предшествующих моделей ИОЛ для piggyback имплантации.
Первые модели торических ИОЛ для одномоментного удаления хрусталика и коррекции астигматизма с овальной оптикой 6,5×5,5 мм из полиметилметакрилата и С-loop-гаптикой позволяли корригировать роговичный астигматизм до 2,0 дптр. Имплантация через разрез 5,7 мм с шовной герметизацией и неудовлетворительная ротационная стабильность негативно отражались на функциональном результате в отдаленном периоде [47, 55].
Первой доступной для клинической практики эластичной торической ИОЛ стала модель Staar AA4203TL фирмы «Staar» (США), которая имела плоскостную гаптику длиной 10,8 мм, выпускалась в двух вариантах (с астигматическим компонентом 2,0 и 3,5 дптр) и позволяла корригировать астигматизм до 2,5 дптр. Однако данная модель имела неудовлетворительную ротационную стабильность в послеоперационном периоде [39]. Увеличение диаметра гаптики до 11,2 мм (модель Staar AA4203TL) несколько улучшило ротационную стабильность ИОЛ и повысило результаты ее имплантации [39].
Необходимым условием эффективной и стабильной коррекции астигматизма с помощью торических ИОЛ является их правильное положение в капсульном мешке. Ротационная нестабильность торических ИОЛ может быть причиной значительного снижения функционального результата операции. Отклонение ИОЛ на 1° уменьшает ее цилиндрическую силу на 3,3%, отклонение на 10° и 20° - на 1/3 и 2/3 соответственно, а при ротации на 30° эффект коррекции астигматизма исчезает. При большем отклонении степень дооперационного астигматизма возрастает [37, 47, 57]. В случае ротации ИОЛ возникает необходимость в ее репозиции, которую рекомендуется осуществлять в раннем послеоперационном периоде, до того как гаптические элементы ИОЛ зафиксируются в капсульном мешке [40]. В настоящее время проводятся исследования, направленные на достижение максимально точного положения ИОЛ относительно рассчитанной оси и сохранение этого положения в послеоперационном периоде, разработку устройств для точного позиционирования ИОЛ в капсульном мешке [28, 29].
Большинство авторов рекомендуют имплантировать торические ИОЛ пациентам с исходным правильным астигматизмом. При неправильном астигматизме результаты менее предсказуемы [31, 33, 37]. Однако появились сообщения о том, что имплантация торических ИОЛ может быть эффективной и для коррекции неправильного астигматизма, позволяя повысить остроту зрения, улучшить качество жизни [34].
Современные торические ИОЛ имеют ряд существенных преимуществ по сравнению с более ранними моделями, что позволяет получить высокий функциональный результат, удовлетворяющий хирурга и пациента. С 2005 г. ИОЛ AcrySof Toric SN60T из гидрофобного акрила с модифицированной L-гаптикой диаметром 13,0 мм является торической ИОЛ первого выбора во многих странах мира. Гидрофобный материал AcrySof обладает сродством к фибронектину и обеспечивает надежную адгезию к переднему и заднему листкам капсулы, что помогает ИОЛ сохранять правильную ориентацию после операции, гибкая гаптика STABLEFORCE адаптируется под капсульный мешок любого размера и обеспечивает высокую ротационную стабильность, точную центрацию линзы и соответственно стабильный рефракционный результат [11, 33, 37, 52]. До 2010 г. модели AcrySof Toric SN60 T3-T5 позволяли корректировать астигматизм до 2,0-2,5 дптр. C введением в практику моделей Т6-T9 появилась возможность корригировать роговичный астигматизм до 6,0 дптр, что значительно расширило показания к имплантации торических ИОЛ у пациентов с высокими степенями астигматизма [11, 56].
Данные многих авторов свидетельствуют о высоких и стабильных функциональных результатах при имплантации торических ИОЛ из гидрофильного акрила T-Flex («Rayner») и Acri.Comfort («Carl Zeiss»), их высокой ротационной стабильности [31, 32, 44]. Сравнительный анализ результатов имплантации торических ИОЛ из гидрофобного и гидрофильного акрила не выявил достоверной разницы в положении ИОЛ в послеоперационном периоде при сроке наблюдения до 18 мес [17].
Появившаяся в 2011 г. модель ИОЛ Alcon AcrySof IQ Toric SN6AT3-T9 сочетает в себе достоинства AcrySof IQ и AcrySof Toric. Результаты рандомизированного мультицентрового исследования показали, что благодаря асферической оптике Alcon AcrySof IQ Toric улучшает качество зрения, уменьшает сферические и общие аберрации высших порядков, повышает контрастную чувствительность в условиях хорошего освещения и в мезопических условиях [17].
До последнего времени наличие роговичного астигматизма более 1 дптр ограничивало применение мультифокальных ИОЛ или предполагало комбинированное биоптическое лечение [7, 25]. Появление современных торических моделей мультифокальных ИОЛ AcrySof ReSTOR Toric («Alcon»), M-Flex T («Rayner»), Acri.LISA toric («Carl Zeiss») расширило возможности факорефракционной хирургии, позволив одномоментно корригировать афакию, роговичный астигматизм и пресбиопию. Имплантация мультифокальных ИОЛ позволяет получить высокие зрительные функции и избавиться от очковой коррекции в 95% случаев путем одноэтапного хирургического вмешательства, что снижает риск осложнений, ускоряет сроки реабилитации пациентов, повышает удовлетворенность результатами лечения [8, 25, 32, 35].
Таким образом, имплантация торических ИОЛ позволяет с высокой точностью корригировать исходный роговичный астигматизм одномоментно с ФЭ и уже в раннем послеоперационном периоде получать высокую остроту зрения без коррекции. Отсутствие дополнительных хирургических или лазерных вмешательств снижает риск операционных и послеоперационных осложнений, ускоряет реабилитацию, повышает удовлетворенность пациентов проведенным лечением.