Термин «вазопролиферативная опухоль сетчатки» (ВОС) был предложен С. Shields и соавт. в 1995 г. [12] для описания доброкачественной сосудистой опухоли сетчатки неизвестной этиологии, располагающейся на периферии глазного дна. Ранее подобные образования обозначались как «приобретенная гемангиома сетчатки» [11], «ангиомаподобное образование» [2, 6], «периферическая ретинальная телеангиэктазия» [10] и др. Клинически ВОС имеет много общего с капиллярной гемангиомой при болезни фон Гиппеля-Линдау, однако в отличие от последней при ВОС отсутствуют наследственный анамнез и мутация гена VHLD, наблюдается незначительное расширение питающих/дренирующих сосудов, для нее характерен более поздний возраст возникновения (чаще 40-60 лет) [12]. Опухоль обычно выглядит как желтовато-розовое проминирующее образование с бугристой поверхностью и выраженной липидной экссудацией вокруг, доходящей в некоторых случаях до области фовеа, часто сопровождается экссудативной отслойкой сетчатки. В 25-60% случаев ВОС возникает на фоне имеющегося глазного заболевания (самые частые сочетанные состояния - увеит и пигментная ретинопатия) [12]. Остальные случаи считаются идиопатическими. При гистологическом исследовании ВОС обнаружили преимущественно глиальную и васкулярную пролиферацию [3, 9]. Предложены различные подходы к лечению ВОС, в том числе брахитерапия [12], криотерапия [4], транссклеральная резекция [13] и фотодинамическая терапия [1, 5]. При небольших образованиях некоторые авторы рекомендуют наблюдение [4, 7, 12]. Данных о применении термотерапии для лечения ВОС нами не обнаружено. В этом сообщении мы описываем 3 случая применения комбинированной транссклеральной и транспупиллярной термотерапии при больших ВОС.

В исследование были включены 2 пациента (3 глаза). Диагноз ВОС основывался на характерных офтальмоскопических данных: проминирующее желтовато-розовое, васкуляризированное образование на периферии глазного дна (во всех случаях - в нижненаружном квадранте) с выраженной липидной экссудацией, экссудативной отслойкой сетчатки. Болезнь фон Гиппеля-Линдау исключалась на основании отсутствия семейного анамнеза по этому заболеванию, отсутствия внеглазных проявлений и умеренного расширения питающих сосудов. Всем пациентам выполнялись флюоресцеиновая ангиография (до лечения и при послеоперационном наблюдении), ультразвуковое исследование, включавшее В-сканирование и цветовое допплеровское картирование, а пациенту с двусторонней опухолью - магнитно-резонансная томография для исключения ангиомы головного мозга. Во всех случаях наблюдалась сочетанная патология сетчатки: на двух глазах помимо ВОС имелся Х-сцепленный ювенильный ретиношизис, на одном - пигментная абиотрофия.

Первым этапом выполняли транссклеральную термотерапию. Для этого после разреза конъюнктивы в области лимба прямые мышцы брали на уздечные швы. С помощью диафаноскопии определяли границы опухоли. Для термотерапии использовали диодный инфракрасный лазер («Милон», Санкт-Петербург) с наконечником для циклокоагуляции. Наконечник удерживался приблизительно в 3-4 мм от поверхности склеры для получения большего размера пятна, длительность каждого воздействия соответствовала 1 мин, мощность в среднем составляла 1,5 Вт и ввиду отсутствия пигментации новообразования подбиралась так, чтобы вызывать видимые изменения склеры в виде появления слабого коричневого оттенка. Таким образом облучали всю поверхность склеры в проекции опухоли. Транспупиллярную термотерапию выполняли с помощью диодного лазера с длиной волны

810 нм (Iridex) на 2-3-и сутки после транссклерального воздействия. Использовали следующие параметры: мощность 1400-1500 мВт, пятно диаметром 1800 мкм, длительность 2-3 мин (ввиду отсутствия пигментации опухоли определялась индивидуально до ощущения пациентом тепла). Опухоль облучали равномерно по всей площади несколькими перекрывающимися пятнами в двух случаях; в одном случае из-за затрудненной визуализации (частично опухоль была прикрыта радужкой) облучали транспупиллярно только ее видимую часть. Во избежание экссудативной реакции в промежутке между двумя процедурами пациентам проводили пульс-терапию метилпреднизолоном внутривенно в дозе 1 г/сут в течение трех дней.

Случай 1. П а ц и е н т А., 23 года, инвалид I группы по зрению с детства, диагноз Х-сцепленный ювенильный ретиношизис, обратился в связи с постепенным снижением зрения на обоих глазах. До этого в течение 15 лет наблюдался в другом учреждении по поводу врожденного ретиношизиса на обоих глазах; 6 мес назад перенес операцию по экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы на левом глазу.

При обращении острота зрения составляла 0,04 на правом глазу и 0,03 на левом глазу. Внутриглазное давление (ВГД) на правом глазу было повышено до 40 мм рт.ст., вследствие неоваскуляризации радужки и угла передней камеры. На левом глазу ВГД составляло 27 мм рт.ст. При осмотре на правом глазу обращали на себя внимание рубеоз радужки, начальное помутнение хрусталика, локальное помутнение в стекловидном теле и общее уменьшение его прозрачности. В нижнетемпоральном квадранте, приблизительно с 6.00 до 8.30 ч обнаруживалось массивное ретинальное/субретинальное образование желтоватого цвета с кровоизлияниями на поверхности, подходящими к нему несколькими крупными, телеангиэктатически измененными сосудами, с выраженной липидной экссудацией, тотальной высокой экссудативной отслойкой сетчатки (рис. 1, а).

По поводу некомпенсированной неоваскулярной глаукомы, несмотря на максимальную медикаментозную терапию - тимолол 0,5% 2 раза в день, дорзоламид (трусопт) 3 раза в день и латанопрост (ксалатан) 1 раз в день), пациенту была выполнена антиглаукоматозная операция с имплантацией коллагенового дренажа. Антиглаукоматозной операции предшествовало введение ингибитора VEGF бевацизумаба (авастин) в дозе 1,25 мг в переднюю камеру. После нормализации ВГД пациенту было проведено лазерное облучение опухоли комбинированным доступом по описанной выше методике.

Через неделю после проведенного лечения отмечалось уменьшение размера образования, кровоизлияний, значительное уменьшение экссудативной отслойки сетчатки и увеличение прозрачности стекловидного тела (см. рис. 1, в). ВГД составляло 12 мм рт.ст. без медикаментозного режима. На ФАГ наблюдалось исчезновение сосудистой сети, питающей опухоль, так что все образование выглядело гипофлюоресцентным (см. рис. 1, г). Кистозное образование полностью исчезло. Острота зрения повысилась до 0,07. Через 3 мес рецидива образования не отмечалось, на его месте осталась обширная область неравномерной гиперпигментации. Калибр сосудов уменьшился, полностью регрессировала экссудативная отслойка сетчатки (см. рис. 1, д, е).

У того же пациента на другом (левом) глазу при поступлении было обнаружено проминирующее образование в нижненаружном квадранте глазного дна в проекции обширного дефекта сетчатки с 2.30 до 8.30 ч. Дефект сетчатки был проявлением Х-сцепленного ретиношизиса. Зона ретиношизиса распространялась до нижнетемпоральной сосудистой аркады и была отграничена с помощью лазеркоагуляции более 10 лет назад. Образование располагалось на хориоидее, не было прикрыто сетчаткой, но при офтальмоскопии хорошо выявлялся сосуд крупного калибра, следовавший от края разрыва внутреннего листка ретиношизиса к вершине новообразования, по внешнему виду напоминавшего малину: красного цвета, правильной формы, с бугристой поверхностью. Из-за выраженного помутнения стекловидного тела и периферической локализации опухоли фоторегистрация и ангиография были невозможны. По данным УЗИ обнаруживалось образование с максимальным выстоянием 0,37 мм, с базальным распространением 0,52 мм (рис. 2, а)

Случай 2. П а ц и е н т к а О. обратилась с жалобами на постепенное ухудшение зрения на правом глазу в течение полугода. В анамнезе у пациентки была секторальная форма пигментной ретинопатии обоих глаз. При обращении острота зрения на правом глазу составляла 0,1, на левом - 1,0. При офтальмоскопии на правом глазу в нижней половине приблизительно с 6.30 до 9.00 ч обнаруживалось проминирующее, бугристое, с нечеткими контурами желтовато-розовое образование с кровоизлияниями и телеангиоэктатическими сосудами на поверхности, массивной липидной экссудацией, достигающей области фовеа, плоской экссудативной отслойкой сетчатки, вовлекающей точку фиксации взора (рис. 3, а).

Через 3 нед после проведения лечения по описанной выше схеме наблюдались уменьшение проминенции образования, частичный регресс экссудативной отслойки сетчатки и появление новообразованных сосудов на поверхности образования (см. рис. 3, г). На ФАГ образование выглядело гипофлюоресцентным (см. рис. 3, д); по краям имелось свечение новообразованных сосудов (см. рис. 3, е). На этом этапе была выполнена повторная транспупиллярная термотерапия. Через 3 мес образование уплощилось, уменьшились липидные отложения (см. рис. 3, ж). Острота зрения составила 0,2. В дальнейшем наблюдалось постепенное уплощение образования (см. рис. 3, з), которое в результате почти полностью исчезло (см. рис. 3, и).

Первым описанием ангиомоподобного образования на периферии сетчатки, не связанного с болезнью Гиппеля-Линдау, возможно, является сообщение Р. Henkind и G. Morgan в 1966 г. [8] о периферической ретинальной ангиоме с экссудативной ретинопатией. Позже подобные опухоли описывались многими авторами под различными названиями, что говорит об отсутствии на сегодняшний день единой классификации и полного понимания природы этих образований. В 1995 г. С. Shields и соавт. [12] ввели термин «вазопролиферативная опухоль сетчатки» для обозначения доброкачественной сосудистой опухоли на периферии сетчатки, отличающейся от капиллярной гемангиомы при синдроме фон Гиппеля-Линдау. ВОС разделялись на первичные (идиопатические) и вторичные, возникающие на фоне некоторых заболеваний сетчатки, таких как пигментный ретинит, увеит, серповидно-клеточная ретинопатия, ретинопатия недоношенных и длительная отслойка сетчатки, а также после хирургических вмешательств или после травмы глаза [12]. Основными клиническими признаками, отличающими ВОС от капиллярной гемангиомы сетчатки, являются относительно слабое расширение питающих и дренирующих сосудов (тогда как при синдроме фон Гиппеля-Линдау выраженное расширение сосудов отмечается даже при относительно небольших образованиях), а также отложение твердых экссудатов преимущественно вокруг образования в отличие от фигуры «звезды» при капиллярной ангиоме. Другие заболевания, с которыми следует дифференцировать ВОС сетчатки, включают болезнь Коатса, амеланотичную меланому хориоидеи и метастазы в хориоидею. При гистологическом исследовании ВОС в двух случаях F. Irvine и соавт. [9] обнаружили преимущественно веретеновидные клетки глиальной природы, а также кластеры сосудистой пролиферации, окруженные соединительной тканью. Вблизи сосудов отмечалась фибринозная, липидная и серозная экссудация, на основании чего авторы предложили термин «реактивный глиоангиоз сетчатки». По мнению F. Irvine и соавт., сосудистая пролиферация, возможно, является вторичной, а глиальная пролиферация рассматривается как реактивная, т.е. возникающая в ответ на какой-то стимул (другое заболевание, травма, хирургическое вмешательство).

Лечение ВОС и показания к нему точно не определены. Описаны случаи использования брахитерапии, транссклеральной резекции и фотодинамической терапии [1, 5] при данных образованиях.

I. Barbazetto и R. Smith [1] использовали фотодинамическую терапию (ФДТ) с визудином для лечения средней по размеру опухоли, возникшей в области вала вдавления после операции склерального пломбирования по поводу отслойки сетчатки. Для лечения были выбраны стандартные параметры ФДТ. Через 2 мес ФДТ была повторена в связи с рецидивом экссудативной активности. В результате лечения было достигнуто рубцевание очага и разрешение экссудативной отслойки сетчатки. Достоинствами ФДТ в данной ситуации являются ее малая инвазивность и соответственно безопасность, а также прицельное воздействие на сосуды, поскольку основным эффектом ФДТ является фототромбоз сосудов, преимущественно новообразованных. Однако ФДТ можно использовать только при относительно центральных опухолях, так как необходима хорошая визуализация всего образования во время лечения. Кроме того, неизвестно, насколько глубоким является воздействие, и соответственно какая максимальная проминенция опухоли подходит для ФДТ. Н. Heimann и соавт. [7] приводят данные о применении брахитерапии с рутениевым аппликатором у 14 пациентов. Доза радиации, приходящаяся на склеру, составляла 500 Гр. Во всех случаях наблюдались уменьшение опухоли и регресс экссудативных изменений. Брахитерапия может применяться при больших и периферических опухолях, однако сопряжена с риском серьезных осложнений, таких как радиационная катаракта и ретинопатия, а также оптическая нейропатия при локализации аппликатора вблизи зрительного нерва. F. Irvine и соавт. описывают два случая транссклеральной резекции опухоли у пациентов, у которых предполагалась амеланотичная меланома хориоидеи [9]. При удалении обнаружилось отсутствие связи образования с хориоидеей, а гистологическое исследование выявило изменения, свойственные ВОС. Хирургическое удаление образования путем транссклеральной резекции является единственным методом лечения, позволяющим гистологически исследовать опухоль и верифицировать диагноз, однако это наиболее травматичный способ лечения, сопряженный с рядом серьезных интра- и послеоперационных осложнений. Предложенный нами вариант лечения, предполагающий сочетание бесконтактной транссклеральной и транспупиллярной термотерапии, может использоваться для опухолей любой локализации, хотя в случае расположения опухоли на крайней периферии транспупиллярная термотерапия может быть затруднительна. В одном из наших случаев транспупиллярное воздействие было возможно применить лишь частично, к вершине опухоли, поскольку большая часть образования не визуализировалась, однако сочетание ее с транссклеральной термотерапией было эффективным. Другим преимуществом используемой методики, в частности по сравнению с ФДТ, является возможность использования при более высоких образованиях, во-первых, за счет использования большей длины волны (810 нм)

с большей глубиной проникновения, а во-вторых, за счет воздействия на опухоль с двух сторон (изнутри и снаружи). Также термотерапия, в отличие от ФДТ, не сопряжена с риском системных осложнений, а по сравнению с брахитерапией не дает серьезных глазных осложнений. Недостатком, однако, является невозможность точного дозирования излучения, поскольку видимые изменения опухоли не удается наблюдать как при транссклеральном, так и при транспупиллярном воздействии (однако это имеет место и при всех остальных вариантах терапии - ФДТ и брахитерапии). При транссклеральной терапии мы дозировали воздействие по изменениям склеры, а при транссклеральной термотерапии были выбраны максимальные параметры и воздействие продолжалось до ощущения пациентом тепла. Применяя данный подход в двух случаях, мы наблюдали полный регресс образования: исчезновение экссудативной отслойки сетчатки, нормализацию калибра ретинальных сосудов и постепенное уменьшение твердых экссудатов; еще в одном случае наблюдалось заметное уменьшение образования и разрешение экссудативных явлений. Осложнений лечения не наблюдалось.

ВОС является серьезным состоянием, угрожающим выраженным снижением зрения и развитием осложнений, например неоваскулярной глаукомы и тотальной экссудативной отслойки сетчатки. Сочетанная транспупиллярная и бесконтактная транссклеральная термотерапия представляется эффективным и безопасным методом лечения ВОС.