Иерсиниоз - острое зоонозное инфекционное заболевание, характеризующееся поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в сочетании с разнообразной токсико-аллергической и полиочаговой симптоматикой. Возбудитель кишечной формы иерсиниоза Yersinia enterocolitica был открыт Д. Шляйфетейном и М. Колеманом в 1939 г. Бактерия была названа в честь швейцарского бактериолога А. Йерсена, открывшего в 1884 г. возбудителя чумы. Первые заболевания у людей, вызванные Y. enterocolitica, были зарегистрированы в 1962-1963 гг. во Франции, Бельгии, а также Швеции и других скандинавских странах. Источником инфекции являются грызуны, домашний скот, домашние животные. Пути передачи - фекально-оральный и алиментарный, последний является ведущим. Передача возбудителей происходит при употреблении сырых либо неправильно термически обработанных мясных, молочных и овощных продуктов [10-12].

Иерсиниоз часто протекает бессимптомно. Иерсинии не вызывают воспаления, но являются пусковым фактором «агрессии иммунной системы» против здоровых органов и тканей собственного организма. Персистенция иерсиний и их токсинов в крови и органах инфицированных людей вызывает сенсибилизацию организма, возникают иммунологические реакции, вследствие чего развиваются генерализованные и вторично-очаговые формы (ВОФ) с тенденцией к хронизации болезни с тяжелым течением и поражением других органов и систем: печени, почек, органа зрения, соединительной ткани, кожи и т.д. [17]. Глазные симптомы наиболее подробно описали Л.А. Кацнельсон и А.Ф. Калибердина в 1989 г. [3].

В основе ВОФ лежат органные нарушения иммунного генеза, которые в дальнейшем благоприятствуют развитию аутоиммунных системных заболеваний соединительной ткани, таких как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, спондилоартрит, узелковый периартериит и синдром Рейтера, часто сопровождающихся поражением органа зрения [4, 7, 8]. Для иерсиниозов характерно развитие рецидивирующих форм. Рецидивирование заболевания связано со способностью возбудителей к внутриклеточному паразитированию в виде L-форм с незавершенностью фагоцитоза, с индивидуальными особенностями клеточных и гуморальных иммунных реакций в организме инфицированного, с формированием аутоиммунных реакций, таких как повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), снижение показателей фагоцитарной активности моноцитов и нейтрофилов периферической крови, а также функциональной активности Т- и В-лимфоцитов у лиц с определенным набором тканевых антигенов, например HLA-B27. Высокая степень ассоциации острого переднего увеита с антигеном гистосовместимости HLA-B27 свидетельствует о возможном развитии синдрома Рейтера и реактивного артрита при трех бактериальных инфекциях - иерсиниозе, сальмонеллезе и гонорее [4, 6, 14-16].

Ведущими офтальмологическими симптомами иерсиниоза являются: конъюнктивит, эписклерит, склерит, передний увеит, поражения хориоидеи и сетчатки (чаще двусторонние), которые наблюдаются в 4,8% случаев заболевания [2-4]. Иерсиниозная инфекция получила широкое географическое распространение с неравномерным региональным распределением заболеваемости (от единичных случаев до 40-50 заболеваний на 100 тыс. населения). Заболеваемость иерсиниозом городского населения в настоящее время в 3 раза превышает заболеваемость сельского населения [12].

Особую тревогу клиницистов вызывают неблагоприятные последствия иерсиниозной инфекции, в частности хронизация и формирование иммунопатологических синдромов с исходом в системный аутоиммунный процесс [1, 13, 14, 17-19], а в литературе имеется недостаточное количество сведений о поражениях органа зрения при иерсиниозе.

Цель нашей работы - показать возможные клинические проявления, а также диагностику и лечение заболеваний глаз при генерализованных и ВОФ иерсиниоза.

Под нашим наблюдением находилось 32 пациента (60 глаз) с различными воспалительными заболеваниями глаз при верифицированном диагнозе иерсиниоза: 22 женщины и 10 мужчин с давностью заболевания от 3 нед до 19 лет. Возраст больных варьировал от 21 года до 72 лет. Срок наблюдения до 19 лет. Диагноз иерсиниоза был поставлен на основании комплекса клинических и эпидемиологических данных и результатов лабораторного обследования. Пациенты нами были распределены по нозологическим заболеваниям: эписклерит у двух пациентов (рис. 1)

Учитывая полиморфизм клинических проявлений иерсиниоза, дифференциальный диагноз проводили с рядом инфекционных и неинфекционных заболеваний, таких как сальмонеллез, пищевые токсикоинфекции, бруцеллез, токсокароз, сепсис, болезнь Крона, ревматоидные заболевания, болезнь Рейтера и т.д., при этом обращали внимание на данные эпидемиологического анамнеза и результаты бактериологических и серологических исследований в динамике [9]. У пяти пациентов выявили смешанную инфекцию, помимо возбудителя иерсиниоза был обнаружен высокий серологический маркер носительства герпесвирусной инфекции, у одного токсокароз.

Всем больным кроме стандартных офтальмологических методов обследования, включающих визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, при хориоретинальных поражениях - статическую и компьютерную периметрию, компьютерную томографию сетчатки и зрительного нерва и флюоресцентную ангиографию глазного дна, проводили также клинико-лабораторные исследования для исключения туберкулезной (ПЦР и реакция Манту), вирусной (ВПГ 1, 2, ЦМВ и ВЭБ) и хламидийной инфекций с помощью метода иммунной флюоресценции антител (ИФА) и ПЦР крови. Иммунологическое обследование включало определение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови, исследование фагоцитоза и функциональной активности фагоцитов, определение концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G, Е и ЦИК, а также определение антител гистосовместимости (HLA) I класса. Проводили специфический анализ на наличие в крови и кале иерсиниозной инфекции с помощью реакции непрямой гемагглютинации (РНГА). По показаниям пациентов консультировали у ревматолога, гастроэнтеролога, дерматолога, уролога и гинеколога.

Тактика лечения поражений глаз при иерсиниозе основывалась на дифференцированном подходе к применению противоинфекционных, противовоспалительных и десенсибилизирующих препаратов, а также препаратов, улучшающих работу внутриклеточного иммунитета (слабое звено в иммунном статусе), этапности лечения, комплексном воздействии на различные звенья патологического процесса. В остром периоде заболевания применяли антибиотики. При отсутствии антибиотиков фторхинолонового ряда лечение проводили гентамицином в виде парабульбарных (п/б) по 0,5 мг N10-15, затем внутримышечных (в/м) инъекций по 40 мг 3 раза в день (120 мг/сут) в течение 10-14 дней. В последние же годы, при появлении препаратов нового поколения - антибиотиков фторхинолонового ряда, мы применяли левофлоксацин 250-500 мг 1-2 раза в сутки в течение 7-10 дней или таваник в тех же дозах. В тяжелых случаях вводили внутривенно (в/в) по 500 мг N5-10 на курс, из антибиотиков офлоксацинового ряда - таривид или офлоксин по 200 мг 2-3 раза в день в течение 7-10 дней, из препаратов ципрофлоксацинового ряда - цифран, ципробай по 250-500 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней. Ципрофлоксацин применяли также для в/м инъекций по 200 мг [5]. Для профилактики грибковых заболеваний и дисбактериоза внутрь назначали препараты линекс или бифидобактерин и т.п. Помимо антибиотиков пациенты получали нестероидную противовоспалительную терапию - вольтарен (диклофенак) в виде инъекций по 3,0 мг в/м N5-10 на курс лечения, затем найз 100 мг, мовалис 15 мг в таблетках или свечах, а также глюконат кальция 10% по 5,0 мл в/в или в/м N10 на курс лечения. Десенсибилизирующая терапия заключалась в применении кларитина или тавегила, диазолина, супрастина и т.д. Терапию кортикостероидами применяли чаще всего в виде п/б инъекций дексаметазона по 0,5 мл N10 ежедневно или дипроспана по 0,5-0,7 мл N3-5 с интервалом в 7 дней. Помимо этого, при эписклерите, склерите и иридоциклите местно (в виде глазных капель) применяли флоксал или офлоксацин, ципролет, ципрофлоксацин, офтаквикс, сигницеф. В одном случае наблюдали сочетание иерсиниоза с токсокарозом (в РНГА и ИФА с антигеном в низких титрах выявлен Toxocara canis); этому больному провели курс лечения немозолом 400 мг 1 раз утром и 200 мг вечером в течение 10 дней. В случаях выявления хронической ВПГ-инфицированности у больных с иерсиниозом к терапии добавляли для приема внутрь противовирусные препараты - фамвир 250-500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней или валтрекс 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней, местно в виде п/б инъекций назначали полудан 100 МЕ, на курс 10-15 инъекций. Одновременно назначали иммунокорректоры при отсутствии признаков аутоиммунного процесса по результатам исследования иммунного статуса и аутоантител в крови больного. При выявлении изменений в интерфероновом статусе у 12 больных с недостаточностью интерферона (выявляемой по продукции лейкоцитами крови; чаще недостаточности ИФН-γ II-III степени) подбирали соответствующую коррекцию иммуномодуляторами типа полиоксидония 6 мг в/м через день N10 в свечах или в таблетках, циклоферона 12,5% - 2,0 мл в/м по схеме N10, иммунофана 1,0 мл в/м 1 раз в 3 дня N10.

В дальнейшем, в поздние сроки, коррекцию иммунного статуса проводили, назначая циклоферон, галавит или амиксин в таблетках. При выявлении поражения заднего отрезка глаза для улучшения метаболизма сетчатки назначали антиоксиданты: эмоксипин 1% - 0,5 мл п/б N10, гистохром п/б 0,02% N10 или цитохром с в/м 10 мг - 4,0 мл N10. При необходимости при хориоретинитах и центральных серозных ретинитах дополнительно проводили лазеркоагуляцию пораженных участков глазного дна (4 пациента). Впоследствии в комплексной терапии иерсиниозных увеохориоретинитов и диссеминированных хориоретинитов проводили энзимотерапию для усиления эффекта лечения, а также для рассасывания экссудата в стекловидном теле (колализин п/б через день N5 или лонгидаза в/м или в свечах, вобензим в таблетках). В тяжелых случаях при затяжном и часто рецидивирующем течении назначали иммуносупрессивную терапию: метотрексат, метипред, сульфасалазин в течение 3-6 мес.

В нашей практике у большинства обратившихся больных заболевание дебютировало в виде ВОФ.

У остальных ВОФ сформировалась после перенесенной генерализованной формы. Клинически офтальмоиерсиниоз проявлялся эписклеритом, склеритом, иридоциклитом, витриитом, хориоидитом, хориоретинитом и центральным серозным ретинитом (см. табл. 1). Почти у всех больных процесс был двусторонним, при этом типичные кишечные инфекционные симптомы отсутствовали, а в клинической картине преобладали симптомы вторичных локальных поражений. 28 пациентов, помимо заболеваний глаз, имели сочетанную хроническую патологию: мочеполовой системы (нефрит, уретрит, вульвовагинит), болезнь Рейтера, опорно-двигательного аппарата (артрит и спондилоартропатии), поражение соединительной ткани (узловатая эритема) (табл. 2)

Лабораторные и иммунологические исследования проводили при обращении пациента и в процессе лечения с интервалом 14 дней и далее через 3, 6, 12 мес. При лабораторном обследовании у 17 пациентов выявлены разнообразные дефекты иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, в частности, отмечено снижение количества Т-клеток с СD4⁺CD45-фенотипом, которые обеспечивают сигнал, индуцирующий супрессорную активность CD8⁺-Т-лимфоцитов, что способствует В-клеточной гиперреактивности. Кроме этого, у 12 больных отмечено увеличение числа клеток с фенотипом CD4⁺CD8⁺ (клетки с «двойной негативностью»), которые обладают способностью стимулировать синтез антител к ДНК В-лимфоцитами. У большинства больных (20 пациентов) в крови наблюдали нейтрофильный палочкоядерный сдвиг, снижение относительного числа лимфоцитов, рост относительного количества эозинофилов и моноцитов, повышение СОЭ. При иммунологическом исследовании в крови отмечалось снижение функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, повышение концентрации иммуноглобулинов и ЦИК, а также снижение показателей фагоцитарной активности моноцитов и нейтрофилов периферической крови (24 больных). При иммуногенетическом исследовании у 12 больных обнаружен ген гистосовместимости HLA-B27, который служит важным фактором риска не только иерсиниоза, но и болезни Рейтера, анкилозирующего спондилита и реактивного артрита, сопровождающихся увеитом (см. табл. 2) [7].

У одного больного была выявлена картина острого двустороннего эписклерита, а у двух - картина типичного склерита. У больных с хориоретинитом с 1-2-й недели появились характерные очаги серо-белого цвета различной формы. Скорее всего, образование этих очагов было вызвано острой ишемией сетчатки и хориоидеи за счет токсической васкулопатии; при этом больные отмечали центральные скотомы. По мере лечения, в поздних фазах исследования, развивались полиморфные очаги с пигментацией. У двух из 14 больных с хориоретинальным поражением глаз картина глазного дна напоминала мультифокальную плакоидную эпителиопатию в неактивной стадии. В результате лечения явления центрального серозного хориоретинита, увеохориоретинита, увеита постепенно регрессировали в течение 3-4 нед. В течение 6-12 мес по согласованию с инфекционистами при хроническом процессе, проводили краткосрочные 10-дневные курсы терапии антибиотиками, которые назначали внутрь.

Исход заболевания в основном был благоприятным (при обращении в ранние сроки): отмечалось улучшение остроты зрения с 0,3±0,02 до 0,85±0,01, улучшение офтальмологической картины (обратное развитие хориоретинальных очагов, уменьшение скотом, регресс воспаления) и функциональных показателей.

Осложнения:

- хронизация течения (с персистенцией или без нее - хроническая постиерсиниозная инфекция) произошла у трех больных. Тяжелый хронический процесс наблюдали у больных с иерсиниозом в сочетании с носительством антигенов HLA І класса;

- развитие аутоиммунного заболевания у 12 пациентов;

- осложненная катаракта у двух пациентов;

- вторичная глаукома у одного больного.

Полиморфизм клинических проявлений иерсиниоза, его неспецифичность, часто наличие стертой картины начальных проявлений, сходство с другими заболеваниями кишечника, нередко вовлечение в процесс других органов и систем, возможность хронизации процесса приводят к тому, что он остается нераспознанным, вызывая нарушения иммунной системы и развитие заболеваний опорно-двигательного аппарата, соединительной ткани, органа зрения, паренхиматозных органов и в свою очередь может привести к диагностическим ошибкам и как следствие - к несвоевременному и неэффективному лечению.

Как показывает практика, обследуя больного с аутоиммунным заболеванием глаз, необходимо проверять его на предмет носительства специфических антител к иерсиниям.

Уточнение диагноза иерсиниоза необходимо проводить минимум тремя методами - РНГА, ИФА, реакция связывания комплимента; помимо крови, исследованию должны подлежать моча и фекалии.