Медико-социальная значимость глаукомы определяется ведущей ролью данного заболевания в ряду причин инвалидности и необратимой слепоты. По последним данным, к 2010 г. в мире количество больных глаукомой уже превысило 60 млн человек, а к 2020 г. может достигнуть 80 млн [16]. Поэтому изучение особенностей течения этого заболевания остается актуальным.

В настоящее время наибольшее значение имеют следующие составляющие этиопатогенеза глаукомы: гидромеханическая, васкулярная, метаболическая, генетическая. В последние годы наблюдается повышенный интерес к изучению роли сосудистых факторов в возникновении и развитии различных форм глаукомы [5, 16, 17]. Сосудистая концепция развития первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) активно разрабатывалась еще С.Н. Федоровым (1985), который рассматривал глаукому как ишемическую болезнь переднего отрезка глаза.

Среди большого количества известных триггеров глаукомы наиболее изученным является псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС). Известна теория системной васкулопатии при ПЭС, согласно которой данный синдром, являясь системным дистрофическим процессом, связывается не только с ишемией структур глаза, но также с патологией сердечно-сосудистой системы, сопровождающейся гемодинамическими сдвигами [4, 14, 15, 17].

Глаукома на фоне ПЭС многими исследователями выделяется в отдельную форму, называемую псевдоэксфолиативной глаукомой (ПЭГ). Согласно данным исследований, частота глаукомы на глазах с признаками ПЭС может достигать 70 и даже 100%, что в 10 раз чаще, чем в общей популяции [1—3, 9, 14].

Учитывая тесную ассоциацию ПЭС с глаукомой и поражением общего сосудистого русла, развитие глаукомы только у определенной доли пациентов с ПЭС при наличии той или иной хронической соматической патологии, следует изучить выраженность и количество сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы при этом синдроме в качестве общих факторов риска прогрессирования глаукомной оптиконейропатии.

Роль кардиоваскулярной и цереброваскулярной патологии в развитии различных форм глаукомы, в том числе ПЭГ, изучалась на большом клиническом материале, однако данные, касающиеся взаимосвязи между выраженностью у пациента заболеваний сердечно-сосудистой системы и тяжестью течения глаукомы, неоднозначны [7, 8, 10—13, 16]. Кроме того, в исследованиях не производился расчет степени риска развития глаукомы на фоне ПЭС в зависимости от сопутствующей соматической патологии.

В широко известном исследовании P. Mitchell и соавт. [13] была установлена связь глаукомы, а также ПЭС с наличием у пациентов гипертонической болезни (ГБ), ишемической болезни сердца (ИБС), инсультов в анамнезе. M. Miyazaki и соавт. [11] отметили бóльшую частоту встречаемости ГБ среди пациентов с ПЭС по сравнению с контрольной группой. Согласно другим данным, сочетание ПЭГ, ИБС и цереброваскулярной патологии обнаруживается чаще, чем подобные сочетания с ПОУГ [16].

В других крупных исследованиях [6, 7, 10] не было обнаружено четкой ассоциации между выраженностью ГБ, ИБС и развитием глаукомы. В исследовании A. Tarkkanen и соавт. [16] частота ГБ среди пациентов с ПОУГ составила 33%, а с ПЭГ — 29%, частота ИБС была одинаковой в обеих группах — 13% . Неоднозначность имеющихся данных обусловливает необходимость проведения дальнейших углубленных исследований.

Цель исследования — изучение степени риска развития глаукомы у пациентов с глазными проявлениями ПЭС в зависимости от наличия сопутствующей соматической патологии.

Обследовано 185 пациентов (328 глаз), проживающих на территории Москвы и Московской области, имеющих диагноз ПОУГ на один или оба глаза (поставленный в сроки от 6 мес до 5 лет) и находящихся под диспансерным наблюдением в поликлинике ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова. Среди обследованных было 46 (24,8%) мужчин и 139 (75,2%) женщин в возрасте от 48 до 87 лет. Средний возраст пациентов составил 71,4±6,3 года (М±σ). У 26 пациентов в анамнезе перенесенное ранее антиглаукоматозное хирургическое вмешательство (микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия). Стадии глаукомы определяли по общепринятой в Российской Федерации классификации (А.П. Нестеров, А.Я. Бунин, 1975). На всех глазах обнаруживались проявления ПЭС различной степени выраженности.

Контрольную группу составили 75 человек (145 глаз) в возрасте 47—87 лет (44 женщины, 31 мужчина), наблюдавшихся по поводу осложненной катаракты на фоне ПЭС. Средний возраст пациентов составил 70,8±5,7 года (М±σ), процентное соотношение мужчин и женщин — 41,3 и 58,6 соответственно.

Были сформированы 4 группы наблюдения, соответствующие I, II, III, IV стадии глаукомы, которые сравнивались между собой, а также с контрольной группой пациентов. Каждый пациент рассматривался в качестве отдельного клинического случая. При асимметричном течении глаукомного процесса (76 пациентов, 40,1% случаев), анализируя данные, учитывали глаз, имеющий бóльшую стадию глаукомы. I стадия глаукомы отмечалась в 40,7% случаев (134 глаза), II — в 37,7% (123 глаза), III — в 18,2% (60 глаз), IV — в 3,4% (11 глаз).

Во всех обследованных глазах выявлялись помутнения хрусталика различной степени выраженности. Превалировали (62,2%) незрелые катаракты с ядром 3—4-й степени плотности (Buratto L. Хирургия катаракты. М 1999). Доля зрелых катаракт 4—5-й степени составила 13,4%, начальные помутнения, факосклероз определялись в 24,4% случаев.

Помимо комплексного офтальмологического обследования, у всех пациентов с целью оценки соматического статуса проводился сбор анамнестических данных, а также анкетирование с одновременным анализом амбулаторных медицинских карт, клинических и биохимических исследований, заключений терапевта, невропатолога, эндокринолога.

На всех глазах были диагностированы проявления ПЭС различной выраженности. Ранние клинические признаки ПЭС (34 глаза) подтверждались с помощью ультразвуковой биомикроскопии.

Каждый клинический случай был охарактеризован 11 признаками, отражающими соматический статус пациента, каждый из которых мог оказывать влияние на развитие глаукомы: атеросклероз (АТ), ГБ, ИБС, инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе, острая недостаточность мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе, хроническая недостаточность мозгового кровообращения (ХНМК), дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП), аритмия, недостаточность кровообращения (НК), тромбозы периферических сосудов, сахарный диабет (СД). В исследование не включались пациенты моложе 45 лет, а также имеющие сопутствующую глазную патологию.

Полученные результаты обрабатывались с использованием пакета программ математической статистики SPSS 13.0, Microsoft Excel. Для обработки данных использован регрессионный анализ, а также рассчитан множественный коэффициент корреляции. Достоверность результатов определена методом дисперсионного анализа.

В обследованных группах пациентов обнаружена достаточно высокая частота встречаемости различной соматической патологии. Среди рассматриваемых факторов риска превалировали: АТ, ГБ, ИБС, ХНМК, ИМ. Суммарные данные о распространенности сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с глаукомой, а также в контрольной группе представлены в табл. 1.

По данным табл. 1 видно, что частота встречаемости большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы в контрольной группе заметно ниже, чем в группах пациентов с глаукомой различных стадий. При этом для восьми параметров (АТ, ГБ, ИБС, ИМ, ХНМК, ДЭП, аритмия, НК) обнаруженная разница являлась статистически достоверной (p<0,05).

Для каждого из 11 учитываемых параметров было рассчитано значение коэффициента регрессии (RC), отражающего удельный вклад данного фактора в общее уравнение регрессии, определяющее стадию глаукомы (табл. 2).

Проведенные расчеты позволили ранжировать исследуемые параметры по степени значимости. Регрессионный анализ показал, что из 11 исследуемых заболеваний наиболее значимыми являются 4, которые могут расцениваться в качестве факторов риска прогрессирования глаукомы у пациентов с ПЭС. Из табл. 2 можно видеть, что это — АТ, ГБ, ИБС, ХНМК — параметры, для которых значения RС являются высокодостоверными (р<0,01). Можно также отметить достаточно высокие значения RC для таких факторов, как ИМ (RС=0,3944), ОНМК (RС=0,5134) (см.табл. 2). Следует отметить, что удельный вклад остальных факторов, вычисленных как статистически незначимые, в уравнение регрессии отрицательно сказывается на общей степени достоверности.

Методом пошагового регрессионного анализа, оценивая множественный коэффициент корреляции, последовательно добавляя признаки с выраженной корреляцией (начиная с максимального — АТ, затем ИБС, ХНМК, ГБ) до уровня, не ухудшающего достоверность, вывели формулу для прогнозирования стадии глаукомы в зависимости от наличия у пациента четырех заболеваний сердечно-сосудистой системы:

Стадия глаукомы =0,6672·АТ+0,3751·ИБС+0,4207·ХНМК+0,5916·ГБ+0,5169 (r=0,5635; p<0,01).

Можно видеть, что значение множественного коэффициента корреляции (r=0,5635; p<0,01) при учете в уравнении четырех факторов риска, вычисленных как статистически значимые, превышает значение r для уравнения с участием 11 параметров. При наличии у пациента какого-либо из признаков в формулу подставляется 1, при отсутствии — 0. После проведения арифметических действий можно получить цифру, отражающую зависимость стадии глаукомы от четырех параметров. При значении показателя меньше 1 можно предполагать небольшой риск развития ПЭГ, при значении более 2,5 ожидаемая стадия глаукомы оказывается большей и риск ее возникновения возрастает. Для каждого клинического случая была проведена параллель между ожидаемой по расчетам и имеющейся стадией глаукомы (табл. 3).

На данном этапе исследования невозможно говорить о полном соответствии полученной при расчетах цифры и ожидаемой стадии глаукомы, так как развитие заболевания протекает под воздействием целого ряда факторов: как общих, включающих возраст, пол, анамнестические данные, соматический статус пациента, так и местных, подразумевающих анатомические и клинические особенности глаза, перенесенные операции, травмы. Тем не менее формула, полученная в ходе регрессионного анализа, позволяет говорить о наличии статистически значимой зависимости между системными сердечно-сосудистыми заболеваниями и стадией глаукомы для пациентов с ПЭС, что позволяет косвенно оценивать риск развития глаукомы.

Таким образом, кардиоваскулярные и цереброваскулярные заболевания усугубляют микроциркуляторные нарушения в глазу, имеющиеся у пациентов с глазными проявлениями ПЭС, и могут служить для них прогностически неблагоприятным фактором при оценке риска возникновения и прогрессирования глаукомы. Учитывая недостаточную изученность этиопатогенеза ПЭГ, необходимо провести дополнительные исследования для изучения комплексного влияния как общих, так и местных факторов на развитие этого заболевания.

1. Выявлена высокая частота встречаемости кардиоваскулярной и цереброваскулярной патологии среди пациентов с глаукомой и глазными проявлениями ПЭС.

2. Обнаружена статистически значимая корреляционная зависимость между стадией глаукомы и наличием четырех заболеваний сердечно-сосудистой системы — ГБ, ИБС, ХНМК, АТ.

3. Получена математическая формула для прогнозирования течения глаукомного процесса на глазах с ПЭС в зависимости от соматического статуса пациента.