Как известно, аккомодация — это единый механизм оптической установки глаза к любому расстоянию, в котором всегда участвуют, сложно взаимодействуя, и парасимпатический, и симпатический отделы вегетативной нервной системы [2]. Исследования, проведенные в последнее время, свидетельствуют о том, что при миопии аккомодация претерпевает существенные изменения. Они затрагивают все стороны аккомодационной деятельности, но проявляются прежде всего пониженной работоспособностью цилиарной мышцы.

Значительные нарушения устойчивости аккомодации отмечаются уже при миопии слабой степени [4]. Есть веские основания считать, что эти нарушения предшествуют развитию близорукости, связанной со зрительной работой на близком расстоянии, и составляют ее патогенетическую основу. По мере увеличения миопии степень нарушения работоспособности цилиарной мышцы несколько возрастает.

В настоящее время можно считать установленным, что те или иные расстройства аккомодации: ее слабость, отставание аккомодационного ответа, избыточный патологический тонус и псевдомиопия — сопровождают развитие миопии и даже, как правило, предшествуют ему [10, 13]. Однако четких критериев, позволяющих диагностировать ту или иную патологию, нет. Так, в частности, отсутствуют дифференциально-диагностические критерии, позволяющие разграничить понятия спазм аккомодации, частичный спазм аккомодации, гипертонус аккомодации. Некоторые исследователи [9] отрицают существование гипертонуса аккомодации при миопии, указывая, что привычный тонус аккомодации при миопии минимальный по сравнению с другими видами рефракции. В последние годы Е.Е. Сомов [12] предложил термин «привычно-избыточное напряжение аккомодации» (ПИНА) для обозначения ее повышенного тонуса при близорукости, однако четкие дифференциально-диагностические критерии этого состояния и отличия его от спазма аккомодации отсутствуют. По мнению автора, к спазму аккомодации следует относить максимально возможное сокращение цилиарной мышцы (например, после воздействия на глаз медиаторов парасимпатической нервной системы или антихолинэстеразных средств). Очевидно, что в это определение не укладывается клиническая картина спазма аккомодации.

А.И. Дашевский [5] разделял спазмы аккомодации на искусственные, физиологические и патологические. Искусственный спазм аккомодации вызывается применением миотиков. Физиологический спазм обусловлен сокращением цилиарной мышцы для улучшения зрения вдаль при гиперметропии и астигматизме, т.е. физиологическое состояние названо спазмом.

В.И. Добровольский [6], М.И. Авербах [1], К.А. Адигезалова-Полчаева [3] упоминали об астигматическом (неравномерном) спазме аккомодации и считали, что в этих случаях возможно выявление скрытого астигматизма при циклоплегии.

Все перечисленные термины и понятия, характеризующие нарушения аккомодации, основаны на результатах, полученных с помощью субъективных методов ее исследования. В последние годы в клиническую практику вошла объективная аккомодометрия. Объективные методы исследования позволяют получать новые данные, исследовать новые параметры аккомодации, а также верифицировать результаты субъективных исследований [14, 15].

Очевидно, что множество предложенных понятий и терминов, касающихся нарушений аккомодации, требует разработки четких объективных критериев их дифференциальной диагностики.

Цель работы — выделить дифференциально-диагностические критерии различных расстройств аккомодации: аккомодационной недостаточности, ПИНА и спазма аккомодации.

Обследовано 150 пациентов (300 глаз) с миопией различной степени в возрасте от 6 до 23 лет (средний возраст 11,26±0,2 года). Все пациенты были разделены на 4 группы. В 1-ю группу включены 88 пациентов (175 глаз) в возрасте от 7 до 23 лет с миопией от –0,75 до –8,5 дптр (общая группа).

В последнее время предложено следующее определение недостаточности аккомодации: состояние, характеризующееся сниженным объемом и запасами относительной аккомодации (ЗОА) и неадекватным и/или неустойчивым аккомодационным ответом [7]. По нашему мнению, основным критерием выделения данного состояния может явиться величина субъективно измеренных ЗОА. По этому признаку во 2-ю группу (недостаточность или слабость аккомодации) вошли 23 пациента в возрасте от 6 до 16 лет (средний возраст 10,77±0,29 года), у которых ЗОА были 0,5 дптр и менее.

ПИНА — это длительно существующий привычно-избыточный тонус аккомодации, вызывающий или усиливающий миопизацию манифестной рефракции, но не снижающий максимальную корригированную остроту зрения [7]. Следует отметить, что критериев, по которым можно отличить ПИНА от просто привычного тонуса аккомодации (ПТА), не существует. Строго говоря, любой ПТА усиливает манифестную рефракцию по сравнению с истинной (циклоплегической) и в той или иной степени снижает остроту зрения и завышает оптическую коррекцию. Очевидно, что нельзя любой привычный тонус считать патологическим, необходимо выделить критерии для определения ПИНА как патологического состояния, нередко сопровождающего течение прогрессирующей миопии. По нашему мнению, основным критерием может явиться величина ПТА по С.Л. Шаповалову, т.е. разница между субъективной рефракцией (максимально корригирующим стеклом) до циклоплегии и объективной циклоплегической рефракцией [16]. По этому признаку в 3-ю группу (ПИНА) вошли 28 пациентов (39 глаз), у которых субъективная рефракция сильнее объективной циклоплегической более чем на 0,5 дптр.

Спазм аккомодации — это острый патологический избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и снижающий максимальную корригированную остроту зрения [7]. В 4-ю группу вошли 20 пациентов (40 глаз) с диагнозом спазм аккомодации в возрасте от 5 до 19 лет.

Всем пациентам вычисляли годичный градиент прогрессирования близорукости (ГГП).

Состояние аккомодации оценивали субъективными (измеряли ЗОА и объем абсолютной аккомодации — ОАА) и объективными (бинокулярный и монокулярный аккомодационный ответ — БАО и МАО, объективные запасы относительной аккомодации — ОЗОА, ПТА, ПТА в открытом поле, тонус покоя аккомодации) методами.

Для объективного измерения аккомодации использовали методики, разработанные в МНИИГБ им. Гельмгольца [14, 15].

Измерение аккомодационного ответа проводили с помощью бинокулярного рефкератометра «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K. Рефракция вдаль измерялась при фиксации взгляда на удаленную точку (5 м). Объективный аккомодационный ответ определяли в пробной оправе с полной коррекцией имеющейся аметропии при предъявлении объекта фиксации (текст №4 таблицы для близи) на расстоянии 33 см. Исследование проводили как при бинокулярной (БАО), так и при монокулярной (МАО) фиксации взора. В последнем случае перед парным глазом в оправу помещали заслонку (рис. 1).

Объективное измерение (ОЗОА) проводили следующим образом. При бинокулярной фиксации близкого объекта (текста) в пробную оправу помещали одинаковые для обоих глаз отрицательные линзы нарастающей силы с шагом 0,5 дптр, проверяли, может ли пациент читать текст, и делали параллельно измерения на авторефрактометре [15]. За счет дополнительного напряжения аккомодации динамическая рефракция должна оставаться близкой к исходной, т.е. до нагрузки отрицательными линзами. В норме это значение приближается к –2,5 дптр [8, 17], однако у пациентов с миопией этот показатель, как правило, снижен до –1,5— –2,0 дптр, т.е. имеет место «отставание» аккомодации. Исследование проводили до тех пор, пока сохранялась объективная динамическая рефракция каждого глаза близкой к исходным значениям (снижение не более чем на 0,5 дптр). ЗОА считается максимальная отрицательная линза, при измерениях с которой сохранялась объективная динамическая рефракция каждого глаза, близкая к исходным (до нагрузки) значениям. Резкое снижение исходного показателя вплоть до перехода динамической рефракции на 33 см в гиперметропическую расценивается как отсутствие аккомодационного ответа.

ПТА определяли как разницу показаний обычного авторефрактометра (с виртуальной мишенью) до и после циклоплегии [9].

Помимо этого, всем пациентам вычисляли разницу показаний авторефрактометра открытого поля Grand Seiko WR-5100K при взгляде вдаль до и после циклоплегии. Полученный показатель обозначали как ПТА в открытом поле (ПТА ОП).

Тонус покоя аккомодации (ТПА) определяли как разницу рефракции в условиях покоя аккомодации (в полной темноте при отсутствии зрительного стимула) и при циклоплегии по методике, разработанной в институте, с помощью авторефрактометра открытого поля Grand Seiko WR-5100K (Япония) (рис. 2) [14].

ТПА рассчитывали по формуле:

ТПА=R_т – R_ц,

где R_т — рефракция в темноте (темновой фокус), R_ц — рефракция в условиях циклоплегии.

Тонус аккомодации считали положительным, если рефракция до циклоплегии сильнее (более миопическая), чем рефракция в условиях циклоплегии, и наоборот. Положительный тонус аккомодации обозначали знаком «минус», отрицательный — знаком «плюс» [11].

Сравнительные данные исследования показателей рефракции и аккомодации у больных с различными ее расстройствами представлены в таблице.

В группе с аккомодационной недостаточностью ПТА, определенный как по разнице субъективной рефракции до циклоплегии и объективной — после циклоплегии, так и по Ю.З. Розенблюму, оказался достоверно более низким, чем при ПИНА и спазме: соответственно 0,11, 0,82 и 1,9 дптр в первом случае и 0,21, 0,46 и 2,95 дптр — во втором. То же касается ПТА ОП и ТПА. Привлекает внимание отличие привычного тонуса в виртуальном (ПТА) и реальном (ПТА ОП) пространстве. В группе с аккомодационной недостаточностью эти показатели практически не различались (0,21 и 0,19 дптр), в группе ПИНА привычный тонус с виртуальной мишенью был в 1,7 раза (или на 0,19 дптр) выше, чем в открытом поле, а при спазме эта разница составила 2,46 дптр (или в 6 раз выше!). Иными словами, и при ПИНА, и особенно при ее спазме мишень авторефрактометра является провоцирующим фактором, вызывающим миопизацию рефракции; именно при болезненном состоянии аккомодации «не срабатывает» механизм виртуального удаления мишени. Регистрация рефракции при фиксации реальной мишени, удаленной в открытом поле на 5 м, позволяет снизить тонус и даже спазм аккомодации на момент исследования. В целом ПТА ОП во всех четырех группах имел наименьшие значения, нарастая от –0,13 дптр в общей группе до –0,49 дптр при спазме аккомодации.

Таким образом, согласно полученным данным, слабость аккомодации характеризуется самыми низкими значениями ее тонуса (ПТА=–0,21±0,04 дптр, ПТА ОП=–0,19±0,03 дптр, ТПА=–0,63±0,05 дптр) и самыми низкими показателями работоспособности цилиарной мышцы: ЗОА=0,33±0,03 дптр, ОЗОА=0,24±0,03 дптр, ОАА=3,59±0,4 дптр, БАО=–1,43±0,09 дптр, МАО=–1,49±0,07 дптр. При этом дальнейшая точка ясного зрения (ДТЯЗ), соответствующая субъективной рефракции, была удалена от глаза по сравнению с циклоплегической рефракцией на 0,23 дптр, что свидетельствует о способности к отрицательной аккомодации у части больных.

ПИНА характеризуется более высокими, чем при слабости аккомодации и чем в целом у больных с миопией, значениями тонуса аккомодации (тонус покоя, в частности, превысил в среднем 1,0 дптр, а максимальное значение составило –2,49 дптр). Разница субъективной и объективной циклоплегической рефракции и по силе оптимального корригирующего стекла (0,82±0,08), и по ДТЯЗ (1,0±0,1) резко превышала аналогичные показатели в общей группе (0,09±0,03 и 0,23±0,03 соответственно) и в группе аккомодационной слабости (0,11±0,05 и 0,23±0,15 соответственно). Работоспособность аккомодационного аппарата, однако, была сохранна. Все субъективные и объективные показатели оказались достоверно выше, чем при аккомодационной слабости, но ниже, чем в общей группе: БАО=–1,66±0,06, МАО=–1,72±0,1, ЗОА=1,78±0,21, ОЗОА=1,25±0,17, ОАА=3,88±0,45.

Спазм аккомодации характеризовался значительным сдвигом рефракции в сторону миопии — на 1,9±0,21 дптр по субъективной рефракции и, как правило, сниженной оптимально корригированной остротой зрения. Однако на четырех парных глазах у четырех пациентов нам удалось получить оптимально корригированную остроту зрения, равную 1,0, но сила корригирующего стекла при этом превышала объективную циклоплегическую рефракцию на 0,63 дптр. Общими для всей группы явились и остальные исследованные показатели в этих глазах, что позволяет рассматривать эти случаи тоже как проявления спазма аккомодации. Таким образом, ведущим в постановке диагноза «спазм аккомодации» является сдвиг динамической рефракции в сторону миопии на 2,0 дптр и более, как правило, со снижением оптимально корригированной остроты зрения. Крайне высоких значений при спазме аккомодации достигает тонус аккомодации: ПТА=–2,95±0,78 дптр, ТПА=–2,58±0,37 дптр (максимальные значения тонуса в обследованной группе составили –17,37 и –9,56 дптр соответственно). ПТА ОП равнялся –0,49±0,06 дптр, достоверно превышал этот показатель в других группах, однако был значительно ниже двух других показателей тонуса. Очевидно, наличие объекта для аккомодации вдаль снижает спазм аккомодации у части больных, что и сказалось на средних значениях ПТА ОП. По нашему мнению, этот симптом согласуется с известным ранее характерным симптомом спазма аккомодации, который заключается во флюктуациях величины нециклоплегической рефракции, силы корригирующего стекла и остроты зрения; эти флюктуации отмечаются не только при обследовании в разные дни, но и в течение одного исследования.

Субъективные показатели аккомодации при ее спазме были достоверно снижены по сравнению с группой ПИНА и общей группой: ЗОА и ОЗОА равнялись в среднем 1,17±0,45 дптр; объем абсолютной аккомодации равнялся 0,72±0,32 дптр и был наиболее низким среди всех обследованных групп, у 90% больных ДТЯЗ не определялась, что свидетельствовало о затруднениях в расслаблении цилиарной мышцы.

Средние значения БАО (–2,73±0,31 дптр) и МАО (–2,42±0,27 дптр) соответствовали норме, однако складывались они из завышенных (на 15% глаз БАО превышал аккомодационную задачу в 3,0 дптр и составлял от –3,36 до –6,63 дптр; МАО на 10% глаз колебался от –4,75 до –6,06 дптр) и сниженных значений (на 25% глаз БАО варьировал от –0,2 до –1,87 дптр, на 35% глаз МАО варьировал от 0 дптр до –1,84 дптр). Помимо невозможности определения ДТЯЗ, характерным для спазма аккомодации является и другой выявленный нами объективный симптом — сниженная реакция на приставление плюсовых стекол. Если в общей группе ступенчатое приставление плюсовых стекол приводило к снижению объективного аккомодационного ответа и более низкой, чем ожидалось по расчету, суммарной динамической рефракции в системе глаз—стекло, то при спазме у всех больных реакция на дефокусировку плюсовыми линзами была резко снижена или отсутствовала и в итоге динамическая рефракция превышала аккомодационную задачу как до, так и после приставления плюсового стекла.

Выделены дифференциально-диагностические критерии различных расстройств аккомодации: аккомодационной недостаточности, ПИНА и спазма аккомодации.

Аккомодационная недостаточность характеризуется самыми низкими значениями ее тонуса и самыми низкими показателями работоспособности цилиарной мышцы.

ПИНА характеризуется более высокими, чем при слабости аккомодации и чем в целом у больных с миопией, значениями тонуса аккомодации. При этом все субъективные и объективные показатели работоспособности аккомодационного аппарата достоверно выше, чем при аккомодационной слабости, но ниже, чем в целом при миопии.

Спазм аккомодации характеризуется значительным сдвигом рефракции в сторону миопии — на 2,0 дптр и более, как правило, со снижением оптимально корригированной остроты зрения; крайне высокими значениями тонуса аккомодации: ПТА=–2,95±0,78 дптр, ТПА=–2,58±0,37 дптр; снижением субъективных показателей аккомодации и полиморфными расстройствами объективных: от сниженных до 0 до завышенных на 200%.