В глазах с терминальной стадией глаукомы в ряде случаев формируется гипертензионный болевой синдром (ГБС), при котором на фоне высокого внутриглазного давления (ВГД) в пораженном глазу возникают сильные боли, резистентные к ненаркотическим анальгетикам [4]. ГБС возникает при глаукомах, которые классифицируют как рефрактерные, поскольку медикаментозное и хирургическое лечение таких глаз крайне затруднительно из-за высокой вероятности быстрого послеоперационного рубцевания сформированных путей оттока, вторичного подъема ВГД и рецидива болей [2]. Серьезной проблемой, осложняющей лечение в таких случаях, является наличие гидродинамических блоков, препятствующих движению жидкости от места ее секреции к зоне оттока [7, 9]. Учитывая высокую вероятность негативного исхода, таким пациентам, в большинстве случаев, сразу предлагают энуклеировать глазное яблоко, реже лазерную, термо- или криокоагуляцию цилиарного тела [1]. Однако такое лечение не всегда эффективно и нередко приводит к возникновению субатрофии глазного яблока.

Ранее в литературе были описаны случаи, в которых для устранения ГБС выполняли антиглаукомные операции с дренированием витреальной полости, а не передней камеры [5, 7, 8]. Преимущество такого подхода в том, что витреальная полость многократно превосходит по объему переднюю камеру, что гипотетически делает «витреальный» подход весьма привлекательным для антиглаукомной микрохирургии. Кроме того, при формировании оттока из витреальной полости уменьшается негативное влияние гидродинамических блоков на исход операции [8].

Витреальное дренирование сопряжено с рядом сложностей: во-первых, необходимость преднамеренно травмировать сосудистую оболочку глаза, во-вторых, высокая вероятность обтурации дренажного отверстия стекловидным телом (СТ).

В настоящее время существенно изменилось представление об анатомии СТ. В соответствии с концепцией цистернальной анатомии по J. Worst [11] СТ является сложноорганизованной структурой, представляющей совокупность объемных образований, объединенных в единую гидродинамическую систему [6]. Содержимое этих емкостей и разделяющие их перегородки обладают схожим коэффициентом оптического преломления, благодаря чему они плохо различимы при биомикроскопии, однако хорошо визуализируются при специальных методах прокрашивания [12].

Поскольку данные структуры имеют определенное пространственное соотношение и стремятся его сохранить, ранее было высказано предположение о том, что проведение локальной витрэктомии (ВЭ) с иссечением колодцеобразного сегмента СТ, который соединял бы склеральное дренажное отверстие в зоне проекции плоской части цилиарного тела с ретрогиалоидным пространством или с задними, рыхлыми слоями СТ, может быть успешным.

Необходимо отметить, что у всех пациентов с терминальной глаукомой имеет место задняя отслойка СТ и ретрогиалоидное пространство, возникающее в результате витреосинерезиса на фоне процессов стагнации внутриглазной жидкости [3, 10], что немаловажно для дренирования витреальной полости.

Ниже приведен клинический случай устранения ГБС на фоне высокого ВГД при терминальной глаукоме с помощью трансцилиарного дренирования витреальной полости, дополненного локальной ВЭ.

Пациентка К., 60 лет. Диагноз: правый глаз — открытоугольная глаукома IА, ВГД компенсировано на гипотензивном режиме; левый глаз — глаукома в терминальной стадии. Пальпаторно ВГД (+++), точное измерение невозможно из-за гипертензионного отека роговицы. Говорить о наличии или отсутствии неоваскуляризации радужки затруднительно из-за непрозрачной роговицы.

Острота зрения левого глаза — 0 (ноль), глаз не видит более 5 лет. Две недели назад в глазу появились сильные тупые боли, иррадиирущие в лоб и висок с одноименной стороны. Назначение анальгетиков оказалось неэффективным, а насыщенная инстилляционная гипотензивная терапия с добавлением диакарба по 0,25 г лишь немного ослабила болевой синдром. В день госпитализации боль усилилась до нестерпимой, а в передней камере появилась гифема (около 3 мм). Произведено ультразвуковое В-сканирование в режиме серой шкалы на ультразвуковом приборе US-4000 Nidek с помощью линейного датчика с частотой 10—15 МГц, что позволило выявить полную, высокую заднюю отслойку СТ и наличие ретрогиалоидного пространства, заполненного акустически прозрачной жидкостью. Кроме этого, была определена длина продольной зрительной оси и длина ее витреальной составляющей. В качестве антигеморрагической терапии при предоперационной подготовке использовали дицинон (в форме таблеток), в процессе операции — аминокапроновую кислоту внутривенно.

Ход операции. Произведен разрез конъюнктивы в 7 мм от лимба на 9—12 часов. Выкроен и отсепарован поверхностный склеральный лоскут размером 3×3 мм основанием к лимбу на ¹/₂ толщины склеры таким образом, чтобы центр склерального ложа располагался в зоне проекции плоской части цилиарного тела в 4 мм от лимба. Под поверхностным склеральным лоскутом выкроен и иссечен слой глубоких слоев склеры на ¹/₄ ее толщины. В центре образовавшегося ложа произведены перфорация и сквозное иссечение глубоких слоев склеры, нижележащего фрагмента плоской части цилиарного тела и кортикальных слоев СТ так, чтобы диаметр отверстия соответствовал калибру иглы 23 G.

Через описанный прокол произведена ВЭ (прибор Constellation Vision System, «Alcon»). Из-за непрозрачности роговицы ВЭ производилась вслепую, по внешним ориентирам: по данным ультразвукового исследования было рассчитано расстояние от сформированного дренажного отверстия до заднего полюса глаза (14 мм); на наконечник витреотома, на расстоянии 9 мм от его конца, была надета ограничительная силиконовая муфта, которая не позволяла работать в зоне опасного приближения к сетчатке и сосудистой оболочке у заднего полюса глаза.

Постоянную ирригацию осуществляли через дополнительный порт 25 G, установленный в зоне плоской части цилиарного тела на 14 ч. В процессе ВЭ производились концентрические, постепенно расширяющиеся движения наконечником витреотома таким образом, что иссеченный фрагмент СТ приближался по форме к усеченному конусу с диаметром основания около 10 мм и длиной около ²/₃ от длины витреальной части продольной зрительной оси. В зоне дренажного отверстия произведено тщательное субсклеральное удаление кортикальных слоев СТ. В конце операции при удалении наконечника ВЭ из витреальной полости из дренажного отверстия беспрепятственно, непрерывной струей, выходила жидкость. Поверхностный склеральный лоскут уложен на место и неплотно зафиксирован двумя узловыми шелковыми швами. Конъюнктивальный лоскут ушит непрерывным шелковым швом 8/0. В момент завершения операции ВГД пальпаторно определяли как легкую гипотонию.

В ходе операции гифема не увеличилась. Предпринята попытка промывания передней камеры через парацентез, которая удалась лишь частично. В переднюю камеру был введен большой пузырь воздуха, на чем операция была завершена.

В 1-й день после операции выявлено повышение ВГД до 27 мм рт.ст. При осмотре конъюнктива имбибирована кровью, фильтрационная подушка разлитая, плоская, непрозрачная. В передней камере воздух в том же объеме, что был оставлен в конце операции. Гифема не увеличилась. Боли, беспокоившие пациента до операции, полностью исчезли. Определялась лишь легкая болезненность при пальпации в зоне операции.

На 2-й день после операции возобновились жалобы на ломящие боли на фоне повышения ВГД более 34 мм рт.ст. Добавление гипотензивных препаратов не дало эффекта. В течение последующих трех дней состояние пациента не менялось — ВГД оставалось высоким, боли не проходили.

При ультразвуковом сканировании выявлены высокие пузыри геморрагической отслойки сосудистой оболочки высотой до 7 мм, сделано предположение о возможной блокаде дренажного отверстия, которое препятствует оттоку жидкости, что дало основание для проведения ревизии зоны операции.

Ревизия произведена на 6-й день после операции. Под прикрытием гемостатической терапии операционная рана была расшита. После того как поверхностный склеральный лоскут был поднят, выявлено, что зона дренирующего отверстия заблокирована сосудистой оболочкой. При восстановлении просвета дренажного отверстия из него начался обильный отток геморрагического содержимого, которое эвакуировали до состояния легкой гипотонии. Передняя камера промыта и заполнена воздухом, после чего проведена эвакуация еще некоторого количества геморрагического содержимого. Склеральный лоскут уложен на место и неплотно ушит. На конъюнктиву наложен шов. Склеротомия не производилась.

По данным ультразвукового В-сканирования, отслойка сосудистой оболочки сразу после ревизии сохранялась, однако содержимое пузырей значительно уменьшилось и изменилось на серозное (кроме зоны внутреннего квадранта, оппозитного зоне операции, где содержимое осталось геморрагическим).

На следующий день после ревизии ВГД снизилось до 21 мм рт.ст., на 2-й день — до 16 мм рт.ст. без применения гипотензивных препаратов. Через 2 мес после операции отмечено повышение ВГД до 28 мм рт.ст. В каплях добавлен препарат ингибитора карбоангидразы, позволивший снизить ВГД до 19 мм рт.ст.

С момента проведения ревизии боли в оперированном глазу исчезли и при сроке наблюдения до одного года больше не возобновлялись.

Полученные результаты операции позволяют рассматривать трансцилиарное дренирование витреальной полости при терминальной болящей глаукоме как перспективный метод устранения ГБС, который может быть использован после внесения определенных изменений в операционную технику.

Так, дренирующее отверстие в глубоких слоях склеры имеет смысл делать большего, чем у вышеописанного пациента, размера, для уменьшения вероятности ее обтурации. Сквозную перфорацию глубоких слоев склеры в плоской части цилиарного тела целесообразно проводить одномоментным прожиганием термокаутером. Формирование кольцевого склероцилиарного коагулята вокруг дренажного отверстия дает возможность минимизировать кровотечение из перфорированного цилиарного тела, а также обеспечивает дополнительную фиксацию перфорированных глубоких слоев друг с другом, что позволяет сохранить правильные анатомические соотношения.

В процессе проведения ВЭ необходимо произвести тщательное удаление плотных, прецилиарных слоев СТ вокруг зоны дренажного отверстия, добиваясь уверенного оттока жидкости, чтобы минимизировать вероятность блокады отверстия. Для этого иссечение СТ нужно производить в виде цилиндрообразного «витреального колодца» с диаметром основания около 10 мм.

В предоперационную подготовку обязательно должны быть включены гомеостатические препараты, такие как этамзилат натрия и аминокапроновая кислота.

Попытки удалить жидкую кровь из передней камеры, учитывая осложненный сосудистый фон в глазах с терминальными болящими глаукомами, предпринимать нецелесообразно из-за высокой вероятности возобновления кровотечения. Поскольку в данной группе глаз зрительные функции отсутствуют, гифему можно рассматривать как относительное осложнение, не требующее тщательной корректировки. Для уменьшения вероятности дополнительного кровотечения в переднюю камеру и активации гемостаза в начале операции в переднюю камеру через парацентез целесообразно ввести пузырь стерильного воздуха.

Результаты, полученные при наблюдении за данным пациентом, показали, что трансцилиарное дренирование витреального пространства, дополненное локальной ВЭ, является эффективной антиглаукомной операцией, способной устранить ГБС при терминальной стадии рефрактерных глауком. Предложенная операция позволяет напрямую дренировать витреальную полость независимо от наличия гидродинамических блоков, препятствующих перемещению жидкости из заднего отрезка глаза в переднюю камеру.