Аветисов С.Э.

ФГБУ "Научно-исследовательский институт глазных болезней" РАМН, Москва

Амбарцумян А.Р.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Аветисов К.С.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН

Диагностические возможности ультразвуковой биомикроскопии в факохирургии

Журнал: Вестник офтальмологии. 2013;129(5): 32-42

Просмотров : 425

Загрузок : 23

Как цитировать

Аветисов С. Э., Амбарцумян А. Р., Аветисов К. С. Диагностические возможности ультразвуковой биомикроскопии в факохирургии. Вестник офтальмологии. 2013;129(5):32-42.
Avetisov S É, Ambartsumian A R, Avetisov K S. Diagnostic capabilities of ultrasound biomicroscopy in phaco surgery. Vestnik Oftalmologii. 2013;129(5):32-42.

Авторы:

Аветисов С.Э.

ФГБУ "Научно-исследовательский институт глазных болезней" РАМН, Москва

Все авторы (3)

Общеизвестно, что имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульную сумку является золотым стандартом в катарактальной хирургии, обеспечивающим ее правильное расположение в глазу (относительно оптической оси и фронтальной плоскости глаза). Однако, как показывают наблюдения, внутрикапсульная фиксация ИОЛ не всегда может быть реализована [17, 22, 26, 27], а в отдельных случаях может нарушаться из-за отсроченного смещения опорного элемента ИОЛ в цилиарную борозду, например, при чрезмерно широком капсулорексисе [27]. Расположение опорных элементов ИОЛ в цилиарной борозде может привести к вымыванию пигмента радужки и цилиарного тела [20, 22, 26, 27, 30, 31]. Визуализация контакта частей ИОЛ с «реактивными» тканями сосудистой оболочки на практике зачастую затруднительна, а достоверная оценка положения ИОЛ с помощью оптических методов диагностики не всегда достижима или недостаточно достоверна и точна [13]. Детальный анализ состояния структур, образующих заднюю камеру глаза, также необходим при решении вопроса о возможности вторичной имплантации ИОЛ в ситуациях, связанных с посттравматическими изменениями и «ранней» хирургией врожденных катаракт [4, 6, 7, 12, 15—17].

Метод ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), разработанный Ch. Pavlin и соавт., значительно расширяет возможности исследования структур переднего отрезка глаза [1, 3, 9, 10, 28], поэтому может быть применен в диагностике нестандартных ситуаций в факохирургии, требующих визуализации «немых» зон глазного яблока. По нашим данным, пациенты «факохирургического» профиля, нуждающиеся в дополнительном обследовании с применением УБМ, составляют около 30% от общего числа лиц, направляемых на ультразвуковую (УЗ) диагностику.

Цель исследования — определить диагностические возможности УБМ и оптимизировать технологию метода для оценки результатов хирургического лечения катаракты и выбора тактики в нестандартных ситуациях.

Материал и методы

Проанализированы результаты обследования 270 пациентов (278 глаз) с артифакией и 26 пациентов (33 глаза) с афакией. Среди пациентов в возрасте от 16 до 80 лет женщин было 152, мужчин — 144.

На момент проведения обследования пациентов с артифакией сроки после операции составили от 2 нед до 12 лет (в среднем 4,25±3,2 года). Традиционная экстракапсулярная экстракция катаракты была выполнена в 39 (14%) случаях, а факоэмульсификация — в 239 (86%). Во всех случаях были имплантированы заднекамерные ИОЛ различных моделей, изготовленные как из гибких, так и из жестких материалов. Пациенты с афакией были обследованы в сроки от 2 до 35 лет после экстракции врожденной, травматической, старческой или увеальной катаракты.

Стандартное клиническое обследование включало оценку жалоб, сбор анамнеза, визометрию, офтальмометрию, рефрактометрию, тонометрию, периметрию, зеркальную микроскопию роговицы, световую биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, ультразвуковое А-сканирование.

Пациенты с артифакией в 82% случаев предъявляли жалобы на выраженный в различной степени зрительный дискомфорт (от незначительного до болевого), периодическое покраснение глаза, двоение, снижение остроты зрения и т.д., у остальных 18% жалобы отсутствовали.

В обследованной группе 114 пациентов имели травму в анамнезе, полученную или до операции, или после нее.

В 47 случаях (47 глаз) была диагностирована вторичная глаукома.

УБМ проводили в условиях эпибульбарной анестезии с помощью УЗ-биомикроскопа OTI HF 35 Ultrasound System (UBM) — OTI (Канада). Воронкообразный векорасширитель заполняли иммерсионной жидкостью (физиологический раствор), в которую погружали УЗ-датчик и сканировали подлежащие ткани в заданной плоскости. Применяли аксиальный, меридиональный и тангенциальный алгоритмы сканирования. Частота УЗ-излучения составляла 35 МГц, глубина сканирования — 18,5×14 мм, точность измерений — 27—35 мкм. Критериями оценки состояния переднего отрезка глаза служили рельеф профиля поверхности, рефлективность, гомогенность, количественные параметры и пространственные взаимоотношения анатомических структур.

Оценку положения ИОЛ проводили по оригинальной методике [2]. В ходе обзорного аксиального сканирования переднего отрезка глаза в интервале 5—15 угловых градусов на УЗ-срезах идентифицировали изображение оптического и гаптических элементов ИОЛ и определяли ориентацию (меридиан расположения) продольной оси ИОЛ. Затем оценивали взаиморасположение анатомической оси глаза и параллельной ей линии, проходящей через центр ИОЛ. Совпадение этих линий в двух взаимоперпендикулярных меридианах свидетельствовало о правильной центрации ИОЛ. При отсутствии совпадения как минимум в одном меридиане оценивали линейную величину дислокации (или децентрации) ИОЛ. Определяли взаиморасположение фронтальной плоскости глаза и горизонтальной плоскости оптического элемента ИОЛ. Параллельная ориентация этих плоскостей в двух взаимно-перпендикулярных меридианах указывала на правильное положение ИОЛ во фронтальной плоскости глаза. В случаях же отсутствия параллельности в каком-либо меридиане делали вывод о дислокации ИОЛ с наклоном и оценивали угол смещения в градусах. Для оценки характера взаимодействия опорных элементов ИОЛ с анатомическими структурами глаза сканирование продолжали, ориентируя датчик в проекции расположения «гаптики» ИОЛ.

Результаты оценки положения ИОЛ при артифакии

В ходе стандартного клинического обследования в 98 случаях положение ИОЛ было расценено как правильное, несмотря на наличие клинических симптомов, выявленных в 67 глазах, косвенно указывавших на возможное смещение ИОЛ (астигматизм, индуцированный искусственным хрусталиком, дисперсия пигмента на передней поверхности ИОЛ и на структурах угла передней камеры, преципитаты и/или распыление пигмента на эндотелии роговицы, другие симптомы, указывающие на субклиническое воспаление, повышение показателей внутриглазного давления — ВГД).

По данным рутинной биомикроскопии в 169 случаях были выявлены признаки дислокации ИОЛ, связанной или с интраоперационным повреждением связочно-капсулярного аппарата хрусталика, или, предположительно, с прогрессированием недостаточности связочного аппарата и/или травмы глаза. При этом оценка положения ИОЛ была лимитирована размерами зрачка, что в большинстве случаев не позволяло выявить смещение опорных элементов и изменение структуры граничащих с ними тканей. В остальных 11 глазах ИОЛ в переднем отделе глазного яблока визуализировать не удавалось.

При проведении УБМ только в 46 глазах была установлена эндокапсулярная фиксация и правильное положение заднекамерной ИОЛ. При этом на сканограммах роговица, радужка, угол передней камеры, склера, цилиарное тело и отростки, периферия сетчатки имели нормальную акустическую плотность и правильную анатомическую форму.

О внутрикапсульной фиксации ИОЛ свидетельствовали не только непосредственная визуализация опорных элементов между листками экваториальной части капсульного мешка, но и правильное размещение ИОЛ относительно фронтальной плоскости глаза в двух взаимоперпендикулярных меридианах, центрация оптического элемента ИОЛ относительно анатомической оси глаза в двух взаимоперпендикулярных меридианах, а также отсутствие контакта опорных элементов с «реактивными» тканями глазного яблока и отсутствие патологических изменений внутриглазных структур (рис. 1, а, б).

Рисунок 1. Сканограммы артифакичного глаза с внутрикапсульной фиксацией заднекамерной ИОЛ. а — аксиальный срез в продольной оси ИОЛ; б — меридиональный срез в проекции дистальной дуги опорного элемента ИОЛ.
Таким образом, «выявляемость» различных нарушений положения ИОЛ при проведении УБМ значительно превышала аналогичный показатель биомикроскопии, и общее количество случаев таких нарушений составило 232.

Анализ сканограмм пациентов с дислокациями в пределах преэкваториального отдела глаза, основанный на описанном выше способе [2], показал, что все нарушения положения ИОЛ принципиально можно разделить на 3 типа, что легло в основу выделения трех групп. В 1-ю группу были включены пациенты с правильной центрацией оптического элемента ИОЛ в сочетании с его отклонением от фронтальной плоскости (так называемый наклон) — 52 глаза (22,4% случаев). Во 2-ю группу вошли пациенты с децентрацией оптического элемента ИОЛ и правильной ориентацией во фронтальной плоскости — 21 глаз (9,1% случаев), а в 3-ю — пациенты с децентрацией оптического элемента ИОЛ в сочетании с его наклонной ориентацией относительно фронтальной плоскости — 159 глаз (68,5% случаев).

Максимальный угол наклона горизонтальной плоскости ИОЛ по отношению к фронтальной плоскости глаза, выявленный у пациентов 1-й группы, который определяли, как правило, на аксиальных УЗ-срезах, проходящих через продольную ось ИОЛ, в среднем составил 4,7±2,8 градуса (рис.2, а, б).

Рисунок 2. Сканограммы, демонстрирующие отклонение оптического элемента ИОЛ от фронтальной плоскости у пациентов 1-й группы. а, б — аксиальные УЗ-срезы. Объяснение в тексте.
Причиной такого наклона, как правило, являлась смешанная фиксация опорных элементов ИОЛ, а именно: при внутрикапсульной фиксации одной дужки вторая «упиралась» в корень радужки, цилиарную борозду или цилиарное тело либо оба опорных элемента имели внекапсульную (но асимметричную) фиксацию. Асимметричное расположение опорных элементов практически во всех случаях сопровождалось контактом последних с «реактивными» тканями глаза, который приводил к вымыванию и дисперсии пигмента, что на сканограммах выражалось в истончении гиперрефлективного профиля пигментного листка радужки в зоне контакта. В 75% случаев (39 глаз) на сканограммах обнаруживали признаки реактивного увеита в виде пристеночных помутнений повышенной эхогенности, представляющих собой, по всей вероятности, клеточно-фибринозные комплексы (рис. 5, в).
Рисунок 5. Меридиональные сканограммы глаз с артифакией и вторичной глаукомой (а—в). Красными треугольниками обозначены зоны контакта дистальных частей опорных элементов со структурами увеального тракта глаза. Красными стрелками указаны «нежные» тяжи помутнений в пристеночных отделах стекловидного тела. Объяснение в тексте.

При обследовании пациентов 2-й группы величину децентрации, которая варьировала от 0,3 до 3 мм (в среднем 1,4±0,9 мм), определяли на аксиальных срезах с максимально выраженным смещением двух оптических осей (ИОЛ и глаза) относительно друг друга (рис. 3, а).

Рисунок 3. Сканограммы, демонстрирующие дислокации ИОЛ у пациентов 2-й группы. а — аксиальный срез (желтой линией обозначена оптическая ось ИОЛ); б — тангенциальный срез. Объяснение в тексте.
Причиной децентрации в большинстве случаев явилось нарушение капсульной фиксации. В 16 случаях оба гаптических элемента находились вне капсульного мешка, при этом либо «упирались» в цилиарную борозду или в цилиарные отростки, либо свободно располагались в задней камере глаза (см. рис. 3, б). Симметричное расположение опорных элементов обеспечивало отсутствие наклона ИОЛ относительно фронтальной плоскости, однако при этом имела место децентрация оптического элемента линзы. Децентрация оптического элемента при расположении ИОЛ во фронтальной плоскости в 76% случаев сопровождалась постоянным или периодическим контактом опорных элементов с «реактивными» тканями глаза, в 62% случаев был выявлен вялотекущий увеит с характерной УЗ-симптоматикой. В сравнении со стандартной диагностикой УБМ обеспечивает достоверное выявление значительно меньшей величины дислокаций (от 0,3 мм), причем УЗ-детализация расположения опорных элементов и капсулы хрусталика позволяет выявить причину сдвига ИОЛ независимо от возможностей достижения медикаментозного мидриаза.

Сканирование глаз пациентов наиболее многочисленной 3-й группы выявило, что величина децентрации, которую измеряли на аксиальных срезах с максимально выраженным смещением оси ИОЛ относительно анатомической оси, варьировала от 1,3 до 6 мм, а максимальный угол наклона, который определяли, как правило, на аксиальных УЗ-срезах, проходящих через продольную и поперечную оси ИОЛ, — в диапазоне 3—60 градусов (рис. 4, а, в).

Рисунок 4. Сканограммы, демонстрирующие дислокацию ИОЛ относительно оптической оси и фронтальной плоскости глаза у пациентов 3-й группы. а — аксиальный срез в меридиане, совпадающем с продольной осью ИОЛ; б — визуализация поперечных сечений опорного элемента и внутрикапсульного кольца (меридиональный срез); в — дислокация со смещением опорного элемента ИОЛ в переднюю камеру глаза. Объяснение в тексте.

У 8 пациентов дислокация ИОЛ, диагностированная на обоих глазах, была индуцирована травмой на фоне исходной недостаточности связочно-капсулярного аппарата по причине псевдоэксфолиативного синдрома и/или первичной глаукомы. Максимальная степень дислокации, характерная для этого типа, в большинстве случаев свидетельствовала о нарушении целостности капсульного мешка. В семи глазах в передней камере визуализировали грыжу стекловидного тела, минимальное расстояние от роговицы до передней поверхности грыжи составило 1,2 мм. В 12 случаях ИОЛ была дислоцирована вместе с сохранной капсулой, причем в семи глазах визуализировали также внутрикапсульное кольцо (см. рис. 4, б), а в одном случае опорный элемент ИОЛ частично был дислоцирован в переднюю камеру глаза (см. рис. 4, в). При дислокациях комплекса ИОЛ—капсульный мешок наклон ИОЛ относительно фронтальной плоскости не превышал 7—8 градусов, что, возможно, было связано с большей устойчивостью комплекса в глазу и создавало лучшие предпосылки для репозиции ИОЛ [19]. В случаях максимального смещения ИОЛ (11 глаз), когда в области зрачка ее не визуализировали, проведение УБМ для определения положения ИОЛ было малоинформативно.

Четкое определение положения дислоцированной ИОЛ лежит в основе правильного выбора тактики хирургического лечения, который следует осуществлять не только исходя из типа и степени дислокации ИОЛ, но и в зависимости от сопутствующих осложнений, например, наличия хрусталиковых масс в задней камере глаза, патологических изменений стекловидного тела, наличия синехий и т.д. Наблюдаемые у пациентов 3-й группы выраженные смещения ИОЛ практически во всех случаях можно было обнаружить уже при стандартной диагностике. Вместе с тем УБМ в большинстве случаев являлась безальтернативным способом получения информации о состоянии структур немой зоны глаза, необходимой для принятия решения при планировании и выборе способа репозиции ИОЛ.

Результаты применения УБМ при артифакии и вторичной глаукоме

В 47 случаях (47 глаз) УБМ проводили для оценки состояния переднего отрезка глаза при вторичной глаукоме, развившейся в глазах с артифакией. На момент проведения обследования сроки после операции факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ (которая согласно записи в эпикризе у всех пациентов протекала без осложнений) составили от 4 до 36 мес (в среднем 19,8±8,9 мес).

У 12 пациентов жалобы отсутствовали, но в ходе клинического обследования выявляли повышение показателей ВГД. Остальные пациенты жаловались на дискомфорт, периодическое покраснение глаза, боли в глазу и снижение остроты зрения.

При стандартной биомикроскопии в 35 случаях обнаруживали дисперсию пигмента на передней поверхности ИОЛ и только в 10 — незначительную (в пределах 0,5—1,0 мм) децентрацию оптического элемента ИОЛ при медикаментозном мидриазе. При гониоскопии угол передней камеры был открыт, с выраженной пигментацией от 2 до 4 баллов по классификации А.П. Нестерова. При этом пигментация структур угла передней камеры на парных глазах соответствовала возрастной норме. ВГД было декомпенсировано во всех артифакичных глазах и варьировало в пределах 27—35 мм рт.ст. по Маклакову. В 25 случаях ВГД было нормализовано благодаря гипотензивной терапии. В парных глазах признаков глаукомы не обнаруживали.

По результатам УБМ оптический элемент был центрирован относительно оптической оси глаза в 31 случае, а в 16 — была обнаружена децентрация в пределах 0,3—1,2 мм. Тем не менее исследование позволило выявить нарушения внутрикапсульной фиксации у всех пациентов. При этом один или оба опорных элемента ИОЛ имели контакт со структурами увеального тракта: задней поверхностью радужки в прикорневой зоне (см. рис. 5, а), цилиарной бороздой (см. рис. 5, б, в), цилиарными отростками или плоской частью цилиарного тела. В 20 случаях один из опорных элементов располагался внутри капсульного мешка, а противоположный контактировал с корнем радужки, цилиарной бороздой или непосредственно с цилиарным телом; в 27 случаях оба опорных элемента находились вне капсульного мешка, располагаясь либо симметрично (цилиарная борозда — цилиарная борозда, цилиарные отростки — цилиарные отростки), либо асимметрично (цилиарная борозда — цилиарные отростки, корень радужки — цилиарные отростки, задняя камера — цилиарные отростки, цилиарные отростки — плоская часть цилиарного тела). При симметричном положении гаптических элементов оптический элемент располагался во фронтальной плоскости глаза, при асимметричном, как правило, был отклонен от фронтальной плоскости, и угол наклона варьировал от 3 до 8 градусов. В ряде случаев имел место контакт периферической зоны оптического элемента ИОЛ с пигментным листком зрачковой зоны радужки.

В 29 глазах, в которых был обнаружен контакт опорного элемента ИОЛ с цилиарным телом, в пристеночных отделах стекловидного тела выявляли признаки воспаления в виде гиперрефлективного снежкообразного экссудата, «нежных» тяжей и мелкодисперсных помутнений (см. рис. 5, в).

Анализ сканограмм позволил предположить, что контакт опорных элементов ИОЛ со структурами увеального тракта стал причиной избыточного вымывания пигмента из пигментного эпителия радужки и цилиарного тела. Дисперсия с осаждением свободных гранул пигмента не только на поверхности ИОЛ, но и в трабекулярной сети привела к обструкции путей оттока и развитию вторичной пигментной глаукомы. С другой стороны, опорные элементы, расположенные в тесном контакте с анатомическими структурами увеального тракта, явились источником длительного механического раздражения реактивных тканей. В 62% случаев (29 глаз) это инициировало местное асептическое воспаление (реактивный увеит), признаки которого были обнаружены при УБМ. Следует отметить, что клинические симптомы воспаления (с периодическими обострениями) были зафиксированы только у 11 пациентов. Известно, что периферический увеит в ряде случаев может привести к развитию вторичной (увеальной) глаукомы [18, 25].

Таким образом, при вторичной глаукоме в «артифакичных» глазах УБМ является, по существу, единственным методом визуализации, который позволяет выявить наличие и локализацию контакта элементов ИОЛ с «реактивными» тканями увеального тракта, а также оценить степень патологических изменений в переднем отрезке глаза. Анализ сканограмм свидетельствует о том, что пусковым механизмом развития вторичной глаукомы в глазах с артифакией является нарушение или отсутствие эндокапсулярной фиксации ИОЛ, ведущее к травмирующему контакту опорных элементов с анатомическими структурами увеального тракта.

УБМ в оценке условий для проведения вторичной имплантации ИОЛ при афакии

Вопрос выбора модели ИОЛ для вторичной имплантации (даже при полной сохранности задней капсулы хрусталика) остается дискутабельным [5, 11, 21, 24, 29, 33]. При вторичной имплантации практически невозможно расположить ИОЛ внутри капсульного мешка из-за фиброзирования и адгезии переднего и заднего листков капсулы в зоне экватора. Выбор типа фиксации ИОЛ должен быть продиктован не только (и не столько) предпочтениями хирурга в плане удобства имплантации ИОЛ, но и основываться на объективной оценке условий для ее проведения. Так как приоритетным местом расположения линзы является задняя камера, главная задача при планировании вторичной имплантации ИОЛ заключается в оценке состояния структур задней камеры с учетом целого ряда вопросов:

— в какой степени сохранна капсула;

— имеются ли иридокапсулярные или иридокорнеальные синехии;

— каково содержимое задней камеры (остаточные хрусталиковые массы, стекловидное тело);

— каково положение цилиарных отростков, определяющее конфигурацию цилиарной борозды.

В ходе стандартного клинического обследования пациентов с афакией практически во всех случаях обнаруживали нарушение диафрагмальной функции зрачка, проявляющееся изменением его формы, размеров, положения и ригидностью. В связи с этим оценить степень сохранности капсульного мешка в большинстве случаев было затруднительно.

В ходе УБМ в 10 глазах с афакией (7 из них после удаления врожденной катаракты, 2 — старческой и 1 — осложненной увеитом) обнаруживали сохранные фрагменты капсулы. Детальное сканирование по всем меридианам показало, что в трех случаях была сохранна вся задняя капсула, в том числе и в оптической зоне (рис. 6, а),

Рисунок 6. Сканограммы глаз пациентов с афакией. а — с сохранной капсулой, аксиальный срез; б — с частично сохранной экваториальной частью капсулы, аксиальный срез; в — иридокапсулярная адгезия, тангенциальный срез. Объяснение в тексте.
а в семи — визуализировали только ее экваториальную часть протяженностью от 3 до 4 квадрантов всей окружности и меридиональной длиной 2—3 мм (см. рис. 6, б).

Наш опыт свидетельствует о том, что фрагменты капсулы могут служить надежной опорой для ИОЛ в случае сохранности в пределах более трех квадрантов. Так как цилиарные отростки в описанных случаях имели среднее положение, а профиль цилиарной борозды был достаточно глубокой конфигурации, этим пациентам была рекомендована и успешно проведена вторичная имплантация ИОЛ фиксацией в цилиарной борозде на «остатках» капсульного мешка. В пяти глазах при сохранности периферической зоны капсулы (шириной до 3 мм) обнаруживали участки адгезии последней с пигментным листком радужки (см. рис. 6, в). В таких случаях некоторые авторы рекомендуют использовать остатки капсулы для реконструкции цилиарной борозды и надежной фиксации ИОЛ в задней камере [21, 23, 32]. На основании данных УБМ было рекомендовано ориентировать опорные элементы ИОЛ в меридианах, свободных от иридокапсулярных спаек.

Немаловажным достоинством УБМ является возможность не только выбора наиболее предпочтительного меридиана для имплантации, но и измерения диаметра цилиарной борозды (что должно быть учтено при выборе линейных параметров гаптики ИОЛ), так как известно, что различия в размере горизонтального и вертикального меридианов зачастую могут оказаться существенными [8, 33].

Известно, что у пациентов с афакией после удаления врожденной или травматической катаракты могут иметь место различные анатомические нарушения структур переднего отрезка глаза [14, 15]. При УБМ-сканировании в 19 глазах (с неравномерной или мелкой передней камерой, обнаруженной в ходе стандартного клинического обследования) в задней камере выявляли остаточные хрусталиковые массы, имеющие на сканограммах вид гиперрефлективных структур с округлыми очертаниями. Имеющие форму кольца, а точнее, вид валика или «бублика» остатки хрусталикового вещества, локализованного между передним и задним листками капсулы у экватора, носят название кольца Земмеринга. Такие кольца были обнаружены в пяти глазах (рис. 7, а),

Рисунок 7. Сканограммы глаз пациентов с афакией и неравномерностью глубины передней камеры, обнаруживаемой при стандартной биомикроскопии. а — хрусталиковые массы в задней камере в виде кольца Земмеринга, аксиальный срез; б — секторальное распространение инкапсулированных остаточных хрусталиковых масс в задней камере, меридиональный срез; в — стромальная киста радужки у пациента с афакией после удаления старческой катаракты, тангенциальный срез. Объяснение в тексте.
в остальных случаях инкапсулированные массы распространялись в пределах отдельных секторов (см. рис. 7, б). Наличие скрытых за радужкой остаточных масс, как показала УБМ, в большинстве случаев было причиной неравномерной или мелкой передней камеры. В случаях ограниченной протяженности и при небольшом количестве масс была рекомендована вторичная имплантация ИОЛ с ориентацией опорных элементов в свободных меридианах. Если объем масс и их распространенность были значительными, планировали аспирацию последних и дальнейшую имплантацию ИОЛ с применением шовной фиксации.

В одном случае проминенция радужки, обнаруженная при биомикроскопии, была вызвана наличием кистовидной полости в толще радужки (см. рис. 7, в). С помощью УБМ было выявлено, что полость кисты на 3/4 заполнена арефлективным содержимым, на дне визуализировали небольшое количество субстанции средней рефлективности с уровнем, над кистой обнаруживали иридокорнеальную синехию. Стромальные кисты радужки в отличие от наиболее распространенных нейроэпителиальных (появляющихся в пигментном эпителии первично), как правило, являются вторичными (вследствие врастания эпителия в результате предшествовавшего хирургического вмешательства). УБМ была единственным способом визуализации кистовидной полости в толще радужки.

У пациентов с посттравматической афакией патологические изменения структур глаза были более значительными и многообразными, при этом степень их выраженности напрямую зависела от характера и тяжести перенесенной травмы, степени посттравматического воспаления и особенностей последующих операций. Так, в трех случаях после удаления травматической катаракты из-за наличия непрозрачных зрачковых мембран визуализация глубжележащих структур при биомикроскопии была неосуществима. В ходе проведения УБМ визуализировали деформацию и истончение радужки, окклюзионные фиброзные зрачковые мембраны, в задней камере обнаруживали спаянные с радужкой хрусталиковые массы с гиперрефлективными (фиброзированными) элементами капсулы (рис. 8, а),

Рисунок 8. Сканограммы глаз пациентов с посттравматической афакией. а — спаянные с радужкой хрусталиковые массы с гиперрефлективными (фиброзированными) элементами капсулы, аксиальный срез; б — фиксированные пристеночные тяжи в проекции переднего базиса стекловидного тела, индуцированные увеитом, меридиональный срез; в — цилиохориоидальная отслойка, меридиональный срез. Объяснение в тексте.
а также фиксированные пристеночные тяжи в проекции переднего базиса стекловидного тела, свидетельствующие, как правило, о пролиферативной витреоретинопатии (см. рис. 8, б). Выраженные мембраны и шварты были обнаружены при сканировании трех глаз после удаления катаракты, индуцированной увеитом. На сканограммах они имели вид множественных гиперрефлективных тяжей, заполняющих не только пристеночные отделы стекловидного тела, но и практически все пространство за радужкой. В одном случае визуализировали цилиохориоидальную отслойку, очевидно, тракционного генеза (см.рис. 8, в). Целесообразность вторичной имплантации ИОЛ в таких глазах представляется сомнительной.

Таким образом, анализ полученных результатов показал, что УБМ позволяет точно оценить состояние анатомических структур переднего отдела глаза, в том числе в прикрытой радужкой зоне, что дает возможность получить ответы на вопросы, которые возникают при планировании вторичной имплантации ИОЛ с учетом критериев, приведенных выше. Четкое представление о состоянии «немой» зоны глаза позволяет адекватно оценить возможности вторичной имплантации с учетом степени сохранности капсулы, конфигурации и параметров цилиарной борозды, выбрать наиболее подходящий способ фиксации ИОЛ, избежать травмирования анатомических структур и провести операцию в наиболее щадящем режиме. Кроме того, в глазах с афакией УБМ — практически единственный метод визуализации, который позволяет выявить и оценить структурные нарушения глазного яблока, индуцированные полученной травмой, перенесенным увеитом или неадекватной эвакуацией хрусталиковых масс в ходе удаления катаракты (иридокапсулярные или иридокорнеальные синехии, дефекты радужки, зрачковые мембраны, остаточные хрусталиковые массы, витреоретинальные пролиферации и др.). Исходя из этого, для адекватной оценки условий проведения вторичной имплантации ИОЛ рекомендуется включить УБМ в алгоритм обследования пациентов с афакией.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail