На современном этапе наиболее распространенными методами диагностики состояния слезоотводящего аппарата (СОА) и оценки эффективности проведенного лечения остаются рутинные методы: «цветные» пробы, промывание, зондирование слезоотводящих путей (СОП), дакриорентгенография (ДРГ) [8]. К сожалению, данные методы не унифицированы, интерпретация их результатов вариабельна и в значительной мере субъективна. Даже такие высокотехнологичные методы исследования, как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), микроэндоскопия СОП, являясь достаточно информативными при диагностике дакриоциститов (ДЦ) и облитераций СОП, в настоящее время не могут служить методами объективизации результатов лечения данной патологии и не позволяют достоверно определить этиологию и стадию дакриостеноза (ДС) и как следствие провести адекватную терапию [3].

Эндоназальная микрохирургия СОП в современной дакриологии считается наиболее результативным хирургическим вмешательством при ДЦ и облитерациях СОП. Рецидивы заболевания после этих операций встречаются в 10—30%, а после лазерных дакриоцисториностомий (ДЦР) — в 10—60%, что связано в основном с особенностями репаративных процессов в области дакриостомы [1, 2, 4, 9, 11]. Это требует разработки мер профилактики рецидивов как во время хирургического вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Применяющиеся современные способы интубации СОП препятствуют сужению дакриостомы, однако по-прежнему остается открытым вопрос о сроках экстубации дакриостомы, что во многом предопределяет исход хирургического лечения [10]. Отсутствие же объективных критериев оценки состояния дакриостомы затрудняет решение данной проблемы.

В дакриологии предпринимались попытки использования цитологического исследования (ЦИ) с целью объективизации результатов проведенного лечения. Так, Э.П. Хведелидзе [7] исследовала мазки-отпечатки из области дакриостомы для определения эффективности применения гелий-неонового лазера после эндоназальной ДЦР, выполненной по Весту в модификации В.Г. Белоглазова [4]. Работ, посвященных применению ЦИ в алгоритме обследования и проведении мониторинга результатов лечения пациентов с различными заболеваниями СОП, обнаружено не было.

Нами была разработана методика забора материала из СОП (патент РФ №2348934 от 10.03.2009), изучены результаты ЦИ содержимого СОП и полости носа 25 здоровых добровольцев (50 глаз), а также результаты мониторинга лечения 46 пациентов (73 глаза) с ДС и 56 пациентов (60 глаз) с обструкцией СОП. Была выявлена диагностическая и прогностическая значимость ЦИ, позволяющего объективно оценить процесс репарации в области дакриостомы в послеоперационном периоде [3, 5].

Полученные результаты побудили нас продолжить изучение ЦИ и его значения в дакриологии.

Цель настоящего исследования — анализ результатов лечения пациентов с заболеваниями СОП на основе ЦИ.

Под нашим наблюдением находилось 194 человека (288 глаз): 72 мужчины и 147 женщин в возрасте от 25 до 75 лет (средний возраст 66±3,34 года). Из них 102 пациента (182 глаза) с ДС различной степени, 68 пациентов (76 глаз) с ДЦ и 24 пациента (30 глаз) с облитерацией устья слезных канальцев (ОУСК) с давностью заболевания от 3 мес до 5 лет.

Всем пациентам проведено общепринятое офтальмологическое и дакриологическое обследование, а также передняя риноскопия и эндоскопия полости носа, ДРГ, УЗИ слезной железы, бактериологическое исследование посева с конъюнктивальной полости обоих глаз и полости носа с обеих сторон. 50 пациентам (100 глаз) произведена МСКТ, 20 пациентам (40 глаз) — МРТ СОП.

Всем пациентам с ДС было проведено ЦИ содержимого СОП и материала из области устья носослезного протока (НСП) по разработанной нами методике, что было необходимо для дифференциации клеточного состава и флоры относительно анатомически самостоятельных отделов: СОП и полости носа в области устья НСП каждого обследуемого [3].

В зависимости от результатов, полученных при обследовании, 21 пациенту (41 глаз) был проведен курс консервативной терапии — 8 промываний СОП 0,3% раствором флоксала по 5 мл на каждое промывание через день.

49 больным (87 глаз) провели 2 курса промывания СОП раствором коллализина (по 500 КЕ препарата разводили 5 мл физиологического раствора). На одно промывание СОП использовали 5 мл разведенного препарата, по 8 промываний через день с перерывами между курсами 2 нед.

29 пациентам (51 глаз) вначале проводили курс из 8 промываний СОП 0,3% раствором флоксала по 5 мл на промывание через день, а через 1 нед — 2 курса промывания СОП раствором коллализина по методике, описанной выше.

Трем больным (3 глаза), у которых в содержимом СОП были выявлены нити мицелия гриба рода Candida, провели 10 промываний СОП раствором препарата актинолизат по 3 мл 3 раза в неделю, сочетая с его внутримышечным введением по 3 мл 2 раза в неделю 10 раз и пероральным применением препарата ламикан по 250 мг 1 раз в день в течение 7 дней.

Контроль за проведенным лечением в данной группе пациентов осуществляли через 1, 3, 6 и 12 мес после окончания курса консервативной терапии, он включал клинико-инструментальное обследование пациента и ЦИ содержимого СОП.

25 больным (31 глаз) с ДЦ была произведена микроэндоскопическая ДЦР (МДЦР), 43 пациентам (45 глаз) — трансканаликулярная лазерная ДЦР (ТЛДЦР) с помощью гольмиевого лазера (ГЛ) на длине волны 2,08 мкм. Из них 22 пациентам (23 глаза) ТЛДЦР была произведена без биканаликулярной интубации и 21 больному (22 глаза) — с биканаликулярной интубацией дакриостомы. Интубационную трубку удаляли через 6 мес у 10 больных (11 глаз), через 7 мес у 11 пациентов (11 глаз).

24 пациентам (30 глаз) с ОУСК была выполнена микроэндоскопическая каналикулоцисториностомия (МКЦР) с биканаликулярной интубацией. Интубационную трубку удаляли через 6 мес у 11 больных (14 глаз) и 7 мес у 13 пациентов (16 глаз).

МДЦР и МКЦР выполняли по методике Г.А. Абдурахманова [1], ТЛДЦР — по разработанной нами методике (патент РФ №2408334 от 10.01.2011) [6].

Контроль за проведенным лечением осуществляли по данным клинико-инструментального исследования и ЦИ. Мазок-отпечаток брали из области предполагаемой дакриостомы непосредственно перед операцией, затем из области дакриостомы в течение первого месяца каждые 7 дней и в течение последующих 9 мес ежемесячно.

При ЦИ изучали экссудат, его характер (серозный, фибринозный, гнойный, смешанный), состояние эпителиальных клеток и степень их изменения, количество воспалительных клеток, их состав (лейкоциты, макрофаги и др.), количество фибробластов (фибробластоподобных клеток), наличие и характер микрофлоры (кокковая, палочковая, грибковая).

Клеточный состав в мазках-отпечатках определяли на единицу площади (стандартная сетка окулярмикроскопа при одинаковом увеличении объектива ×40, иммерсия), подсчитывали количество клеток, которые выражали как отсутствие (–), отсутствие или наличие клеток не во всех полях зрения (±), наличие единичных клеток (+), конгломераты клеток (++), диффузное распространение клеток (+++). Высчитывали также процентный уровень клеток от общего клеточного состава.

Был проведен сравнительный анализ результатов клинико-инструментального исследования и ЦИ во всех группах пациентов.

Результаты проведенного лечения оценивали следующим образом:

— «выздоровление» — отсутствие жалоб пациента на слезотечение и слезостояние, положительные «цветные» пробы, свободная проходимость естественных и вновь образованных СОП по данным промывания и ДРГ, у пациентов с ДС при ЦИ выявляли плотные слизистые нити, в составе которых отмечали единичные эпителиоциты и лейкоциты, у пациентов с ДЦ и ОУСК при микроэндоскопическом исследовании наблюдали сформированную дакриостому, при ЦИ — единичные эпителиоциты и лейкоциты;

— «улучшение» — жалобы на периодическое слезостояние и слезотечение вне помещения в холодную и ветреную погоду, отсутствие гнойного отделяемого, улучшение или нормализация показателей «цветных» проб, проходимость СОП при несколько усиленном давлении на поршень при их промывании, уменьшение стенозирования СОП при ДРГ; у пациентов с ДС при ЦИ в содержимом СОП выявляли значительное уменьшение или отсутствие фибробластоподобных клеток, микрофлоры, наличие единичных эпителиоцитов и лейкоцитов, у пациентов с ДЦ и ОУСК в области дакриостомы — единичные эпителиоциты и лейкоциты, единичные фибробластоподобные клетки;

— «рецидив» — появление слезотечения и/или гнойного отделяемого, у пациентов с ДС замедленные «цветные» пробы, при промывании — вытекание большей части жидкости из верхней слезной точки слабым ручейком или каплями из носа. По данным ДРГ — сужение на каком-либо участке СОП, а также задержка контраста при контрольном исследовании через 30 мин после его введения, при ЦИ — появление или увеличение фибробластоподобных клеток, повышенного количества дистрофически измененных эпителиоцитов, увеличение количества лейкоцитов и микрофлоры.

У пациентов с ДЦ и ОУСК — отсутствие проходимости сформированных СОП при промывании, отрицательные «цветные» пробы, заращение дакриостомы при микроэндоскопическом исследовании и по данным ДРГ, при ЦИ — в области дакриостомы единичные эпителиоциты и лейкоциты, фибробластоподобные клетки.

Результаты лечения у пациентов с интубацией оценивали после удаления силиконовых имплантатов.

Статистический анализ проводили с помощью программы Microsoft Excel 2007 и SPSS 14.0 и определяли среднее значение (M) признака в группе и стандартное отклонение (σ). Предварительно оценивали характер распределения переменных. Для оценки достоверности различий между результатами исследования, характер распределения которых отличался от нормального, использовали критерий Вилкоксона. Различия считали достоверными при уровне значимости p<0,05.

Проанализировав результаты ЦИ у пациентов с ДС, у 21 из них (41 глаз) обнаружили повышенную десквамацию эпителиоцитов (++), наличие отдельных лейкоцитов (лимфоцитов и гранулоцитов) (++), микроорганизмов (±). У 49 пациентов (87 глаз), помимо единичных лейкоцитов (+) и десквамированных эпителиоцитов (+), встречали веретеновидные клетки наподобие фибробластов (++). У 29 пациентов (51 глаз) были выявлены колонии микроорганизмов (+++) и выраженная лейкоцитарная инфильтрация (+++). У 3 пациентов (3 глаза) в содержимом СОП были определены нити мицелия гриба рода Candida.

Анализ полученных данных ЦИ и результатов клинико-инструментального обследования пациентов с ДС позволил выделить стадии ДС: воспалительную, фибропластическую и стадию вторичного воспаления (патент РФ №2342657 от 27.12.2008) [5].

Объективная диагностика, включающая ЦИ и клинико-инструментальное исследование у пациентов, позволила провести на ее основе патогенетически направленное лечение, которое описано выше, а также контроль его эффективности.

Срок наблюдения составил от 12 до 18 мес. Положительный эффект лечения при воспалительной стадии ДС отмечали в 87,8% случаев, при фибропластической — в 70,1%, при стадии вторичного воспаления — в 64,7%. Доля положительных результатов консервативного лечения составила 72,6%. Результаты ЦИ содержимого СОП у пациентов с ДС, выраженные в количестве клеток на единицу площади и в процентах содержимого клеток от общего клеточного состава, представлены в табл. 1 и 2.

У пациентов с ДЦ после МДЦР при ЦИ в 90,3% случаев (28 глаз) наблюдали завершение процессов регенерации в области дакриостомы к концу 2-го месяца после операции, что выражалось в отсутствии или наличии единичных воспалительных клеток (±), а также в отсутствии повышенного количества десквамированных эпителиоцитов, макрофагов и фибробластоподобных клеток.

Результаты ЦИ мазков-отпечатков области дакриостомы до и после МДЦР (в %) представлены на рис. 1.

Клиническая картина и данные клинико-инструментального обследования, включающие и микроэндоскопию полости носа, указывали на то, что процесс заживления области соустья завершался к 1-му месяцу после оперативного вмешательства.

Заращение дакриостомы наблюдали в 9,7% случаев (3 глаза).

Положительные результаты операции достигнуты в 90,3% случаев.

На рис. 2

В группе пациентов после ТЛДЦР без биканаликулярной интубации при ЦИ наблюдали полное очищение раны, постепенное замещение эпителиального пласта вновь образованными клетками, а также отсутствие повышенного количества десквамированных эпителиоцитов, макрофагов, фибробластоподобных клеток к 3-му месяцу после операции в 52,2% случаев (12 глаз), что превышало сроки завершения репаративного процесса в области дакриостомы при МДЦР, установленного по данным клинико-инструментального обследования на 1 мес.

Результаты ЦИ мазков-отпечатков из области дакриостомы до и после ТЛДЦР без интубации (в %) представлены на рис. 4.

Заращение дакриостомы наблюдали в 47,8% случаев (11 глаз).

Положительный эффект после операции получен в 52,2% случаев.

Низкий положительный результат был обусловлен выраженной воспалительной реакцией и рубцеванием в области дакриостомы, вызванными лазерным излучением.

После ТЛДЦР с биканаликулярной интубацией при ЦИ к 6-му месяцу после операции в препаратах наблюдали фибринозный экссудат, увеличение количества и процентного уровня лейкоцитов (+++), дистрофически измененные эпителиоциты (+), колонии микроорганизмов образовывали отдельные группы (+++). В группе пациентов, экстубацию дакриостомы которым провели через 6 мес после операции, к 7-му месяцу в 81,8% случаев (9 глаз) произошла полная эпителизация краев дакриостомы, в 2 случаях (18,2%) наблюдали ее заращение. В группе пациентов, экстубацию дакриостомы которым провели через 7 мес, к этому сроку в 100% случаев (11 глаз) наблюдался пик размножения микрофлоры и отмечено резкое увеличение количества лейкоцитов (+++) в области дакриостомы. После экстубации полную эпителизацию краев дакриостомы наблюдали к 8-му месяцу в 72,7% случаях (8 глаз), в 27,3% случаев (3 глаза) произошло ее заращение к 8—9-му месяцу после операции.

На рис. 5

Результаты ЦИ мазков-отпечатков из области дакриостомы до и после ТЛДЦР с биканаликулярной интубацией и экстубацией СОП через 6 и 7 мес представлены на рис. 7.

Эффективность операции в данной группе отмечена в 77,3% случаев.

Таким образом, положительный результат лечения после ТЛДЦР с интубацией дакриостомы выше, чем при ТЛДЦР без интубации (77,3 и 52,2% соответственно; p<0,05).

В группе пациентов, которым была произведена МКЦР с биканаликулярной интубацией, при ЦИ к 6-му месяцу после операции в препаратах наблюдали фибринозный экссудат, увеличение количества и процентного содержания лейкоцитов (+++), дистрофически измененные эпителиоциты (++), колонии микроорганизмов образовывали отдельные группы (+++). В группе пациентов, экстубацию которым провели через 6 мес после операции, к 7-му месяцу в 78,6% случаев (11 глаз) происходила полная эпителизация краев дакриостомы, в 21,4% случаев (3 глаза) к 7—8-му месяцу наблюдали заращение дакриостомы. В группе пациентов, экстубацию СОП у которых провели через 7 мес, к этому сроку в 100% случаев (16 глаз) отмечали резкое увеличение количества и процентного содержания лейкоцитов и пик размножения микрофлоры в области дакриостомы. После экстубации к 8-му месяцу в 68,6% случаев (12 глаз) наступала полная эпителизация краев дакриостомы. У остальных пациентов наблюдали заращение дакриостомы.

На рис. 8

Результаты ЦИ мазков-отпечатков из области дакриостомы до и после МКЦР с биканаликулярной интубацией и экстубацией СОП через 6 и 7 мес представлены на рис. 10.

Эффективность операции отмечена в 73,3% случаев.

1. ЦИ является объективным методом оценки состояния СОА и может быть включено в алгоритм комплексного клинико-инструментального обследования и мониторинга результатов лечения у пациентов с заболеваниями СОП.

2. С помощью ЦИ были определены стадии ДС, что позволило провести патогенетически обоснованное лечение данного заболевания.

3. Было выявлено несоответствие сроков завершения процессов репарации в области дакриостомы после МДЦР и ТЛДЦР, которое по данным ЦИ завершается на месяц позже, чем по данным клинико-инструментального исследования, что диктует необходимость наблюдения за пациентом в течение 2 и 3 мес соответственно.

4. Анализ результатов ЦИ показал необходимость интубации дакриостомы после ТЛДЦР.

5. Экстубацию дакриостомы после МДЦР и ТЛДЦР целесообразно проводить не позже 6 мес после операции.