Сквозная кератопластика (СКП) многие годы с начала ее клинического применения являлась основным методом трансплантации роговой оболочки. Функциональные результаты традиционной мануальной послойной кератопластики (ПКП), как правило, уступали результатам сквозной пересадки, что было связано главным образом с несовершенством формируемых вручную внутренних стромальных поверхностей или интерфейса послойного трансплантата и ложа реципиента. Это, в свою очередь, вело к развитию неправильного астигматизма, а также к избыточному рубцеванию и светорассеянию в роговице, что существенно снижало остроту зрения. За последнее десятилетие с внедрением в практику новых хирургических технологий и микроинструментария, совершенных микрокератомов и фемтосекундных лазеров (ФЛ), позволяющих с микронной точностью выполнять расслоения и сложнопрофильные разрезы, стратегия и тактика хирургии роговицы претерпели серьезные изменения, возродившие послойную кератопластику на новом технологическом уровне.

Селективный принцип современной лечебно-оптической кератопластики основан на известных преимуществах избирательного замещения пораженных слоев роговицы, заключающихся по сравнению с СКП в меньшей травматичности и частоте осложнений, включая и меньшую вероятность тканевой реакции при ПКП. Кроме того, новый уровень технического оснащения позволяет также селективно формировать с высокой точностью сложные профили корреспондирующих краев послойно-сквозных трансплантатов и ложа реципиента в зависимости от имеющейся патологии роговицы.

В последние годы принципы и современные технологии селективной кератопластики были внедрены и успешно развиваются в НИИ глазных болезней РАМН.

Для клинических целей нами используются трансплантаты, изготавливаемые из свежих или консервированных в среде Борзенка—Мороз [1] корнеосклеральных лоскутов.

Дифференциация подходов селективной кератопластики в значительной мере обусловлена анатомическим уровнем поражения роговой оболочки:

— поверхностные помутнения;

— глубокие стромальные поражения;

— дегенерация заднего эпителия — отечные кератопатии;

— поражение всей толщины роговицы.

Современное оснащение позволяет в большинстве случаев избегать ручного расслоения роговой оболочки при глубине ее поражения до 250—300 мкм, т.е. в пределах передних и отчасти средних слоев роговицы. На сегодняшний день эту процедуру выполняют с помощью микрокератома [12] или ФЛ [16, 17]. Наш опыт применения данных технологий в последние годы базируется на применении микрокератома Moria One и ФЛ FS-60 («Intrlase», США).

Параметры операции и донорский материал. Глубина иссечения роговицы и необходимая толщина трансплантата определяются на основании биомикроскопической картины оптического среза роговицы и данных до- или интраоперационной ультразвуковой кератопахиметрии. В части случаев, при невысокой интенсивности помутнения, с этой целью возможно также применение оптической когерентной томографии (ОКТ) и топографии толщины роговицы.

Техника операции с применением микрокератома. С помощью микрокератома производят иссечение передних стромальных слоев роговицы реципиента, выбирая головку микрокератома в зависимости от необходимой глубины среза. Диаметр сформированного ложа можно варьировать приблизительно от 7,5 до 9,5 мм. Из донорского корнеосклерального лоскута, зафиксированного на искусственной передней камере (MORIA), выкраивают диск максимального диаметра около 9,5 мм и толщиной, соответствующей глубине ложа реципиента. С помощью вакуумного пробойника, соответствующего по диаметру размерам ложа, из полученного стромального диска иссекают послойный трансплантат, который укладывают в ложе и фиксируют нейлоновыми швами 10-0.

Техника операции с применением ФЛ. С помощью набора ручных трепанов определяют и отмечают краской соответствующий помутнению диаметр предстоящего иссечения ткани роговицы реципиента. При необходимости в отмеченной зоне в нескольких точках производят кератопахиметрию. Выбранные соответственно параметрам иссечения толщину и диаметр трансплантата вводят в программу лазера. Корнеосклеральный лоскут фиксируют на искусственной передней камере. С помощью лазера из лоскута по заданным параметрам выкраивают трансплантат.

После оценки качества полученного послойного диска в программу лазера вводят параметры иссечения ткани роговицы реципиента, по которым лазер формирует ложе для трансплантации. Трансплантат переносят в ложе и фиксируют нейлоновыми швами 10-0.

Ограничения и осложнения. Ограничения в возможности применения описанных технологий при помутнениях роговой оболочки, захватывающих слои глубже середины ее толщины, обусловлены как снижением качества более глубоких срезов, так и увеличивающейся погрешностью в глубине производимого расслоения. При применении микрокератома и ФЛ отклонение от заданной глубины среза может достигать 100—150 мкм, что естественно связано с риском перфорации задних слоев роговицы. Нами в эксперименте на кадаверных глазах человека был установлен интересный феномен формирования глубоких складок на задней поверхности роговицы при ее механической аппланации в процессе лазерного расслоения (рис. 1).

Во избежание аналогичных осложнений следует также отдавать предпочтение традиционной мануальной технике расслоения роговицы реципиента при существенных перепадах толщины роговицы в различных ее участках, а также при инфильтратах или язвенных дефектах роговицы.

В 1989 г. М.М. Краснов и соавт. [2] впервые применили новую методику кератопластики при глубоких поражениях стромы, предусматривающую полное ее замещение до десцеметовой мембраны (ДМ) донорским стромальным диском во всю его толщину, названную полной стромопластикой роговицы. Уникальной особенностью и достоинством принципа полной стромопластики является то, что интерфейс в зоне трансплантации образуют гладкие интактные поверхности ДМ и стромы трансплантата, обеспечивающие восстановление в результате пересадки естественной анатомической структуры роговицы. Таким образом, при радикальности метода, сопоставимой с СКП, операция обладает достоинствами и лишена основных недостатков послойной пересадки.

Вместе с тем следует отметить, что реальное применение в практике получила в дальнейшем другая, основанная на этом же принципе, но технически проще реализуемая операция — глубокая передняя ПКП с применением техники «big bubble», предложенная в 2002 г. M. Anwar [9, 10].

В последние годы нами была разработана и с успехом используется в практике новая модификация операции полной стромопластики с применением вискоабляции ДМ [4, 7, 8]. К преимуществам операции по сравнению с методикой Анвара можно отнести отсутствие необходимости предварительного расслоения и удаления передних слоев стромы роговицы по всей площади трансплантации и возможность визуально контролируемого отслоения ДМ.

Показания и условия применения принципа полной стромопластики. Операции, предусматривающие полное по глубине замещение стромы роговицы применяют, как правило, при поражениях, захватывающих около 300 мкм толщины роговицы и более. К такой патологии можно отнести прогрессирующий кератоконус (не в последней стадии), посттравматические поствоспалительные и различные дистрофические помутнения стромы роговой оболочки. Полная стромопластика может с осторожностью планироваться и при глубоких, но ограниченных по площади инфильтратах или язвенных дефектах роговицы центрального и парацентрального расположения, позволяющих с уверенностью иссекать участок воспаления в пределах здоровой ткани. Качество донорской роговицы должно соответствовать критериям оценки материала для СКП.

Техника полной стромопластики в новой модификации. С помощью набора трепанов определяют и отмечают соответствующий патологическому процессу диаметр предстоящего иссечения ткани роговицы реципиента. Вакуумным трепаном (Barron) соответствующего диаметра выполняют разрез до глубоких слоев роговицы. Отступив кнутри от трепанационного разреза на 2—3 мм, производят глубокую несквозную трепанацию роговицы диаметром 2,0 мм. На глубине трепанации с помощью круглого ножа локально удаляют верхние слои роговицы. С помощью алмазного бора стачивают остаточные слои стромы до появления на дне доступа характерной картины десцеметоцеле. Последующее отслоение ДМ осуществляют с помощью разработанного нами устройства — вискоинжектора. Поступательно-вращательными движениями рабочий конец вискоинжектора, надетого на шприц с окрашенным вископрепаратом, вводят в сформированное двухмиллиметровое ложе, достигая таким образом герметизации доступа к ДМ. Нагнетаемый затем в зону доступа вископрепарат приводит к безопасному отслоению ДМ, а его окраска позволяет контролировать сам процесс отслоения (рис. 2).

Отделенную строму трепанируют по предварительной отметке и иссекают ножницами. Таким образом, в качестве дна ложа получают «чистую» ДМ (рис. 3),

Консервированный корнеосклеральный лоскут окрашивают со стороны ДМ для ее лучшей визуализации. С помощью губчатого микротупфера или «сигаретки» ДМ отслаивают от стромы и удаляют. Одноразовым вакуумным пробойником Barron высекают из роговично-склерального диска трансплантат нужного диаметра. Приготовленный стромальный диск помещают в подготовленное ложе и фиксируют нейлоновыми швами 10.0 (рис. 4).

Ограничения и осложнения. Следует воздерживаться от применения принципа полной стромопластики при наличии признаков отека или утолщения роговицы, указывающих на возможную недостаточность функции заднего эпителия роговицы. Неблагоприятно также наличие сквозных травматических или послеоперационных рубцов роговицы в непосредственной близости от зоны трансплантации, угрожающих разрывом ДМ при ее отслоении в зоне рубца.

Основным осложнением вмешательств, предусматривающих полное замещение стромы реципиента, остается интраоперационное повреждение ДМ. При использовании техники «big bubble» нередко в результате резкого неконтролируемого повышения давления в формируемом между ДМ и стромой расслаивающем пузыре воздуха происходит полный разрыв ДМ. В подобной ситуации операцию завершают как классическую сквозную пересадку роговицы. В связи с возможностью такого осложнения при планировании операции необходимо иметь донорский материал, качественно пригодный для СКП. Другим характерным осложнением техники «big bubble» является полная потеря прозрачности глубоких слоев стромы в результате их пневматизации и отсутствие при этом отслоения ДМ. В зависимости от диагноза и конкретных условий операции либо в имеющееся ложе может быть пересажен соответствующий по толщине послойный трансплантат, либо осуществлен переход к СКП.

Несомненно, возможность вынужденного перехода к СКП, обусловленного полным разрывом ДМ, остается и при использовании техники вискоабляции. В нашей практике повреждения ДМ при этом чаще являлись результатом неудачного соприкосновения ДМ с используемым инструментом уже после ее отслоения и имели локальную протяженность.

В таких случаях операцию, как правило, удается завершить в ее запланированном качестве, однако с обязательным заполнением передней камеры воздухом, препятствующим формированию ложной камеры между дном ложа и задней поверхностью трансплантата.

С внедрением новых технологий и нового микроинструментария эндотелиальная кератопластика стала стандартом в хирургическом лечении отечной кератопатии [15]. Операция позволяет замещать только вовлеченный в патологический процесс слой роговицы с пораженным задним эпителием. К преимуществам вмешательства следует отнести минимальные нарушения кривизны передней поверхности роговицы, сохранение иннервации передних слоев, отсутствие длительной шовной фиксации, короткий период реабилитации [3, 5, 6].

Наш опыт применения данных операций базируется на основных методиках эндотелиальной кератопластики: автоматизированной эндотелиальной кератопластике с удалением ДМ (DSAEK — Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty), толщина донорского лоскута в среднем составляет 200—250 мкм; методике с использованием тонких трансплантатов (utDSAEK — ultra thin Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty), толщина донорского лоскута 50—150 мкм; эндотелиальной кератопластике с трансплантацией «чистой» ДМ (DMEK — Descemet membrane endothelial keratoplasty); автоматизированной эндотелиальной кератопластике с трансплантацией ДМ и кольцом стромы (DMAEK — Descemet membrane automated endothelial keratoplasty).

Параметры операции и донорский материал. На сегодняшний день предпочтительной техникой эндотелиальной кератопластики с точки зрения ее технической простоты и эффективности является автоматизированная эндотелиальная кератопластика с удалением ДМ и использованием тонких трансплантатов — utDSAEK.

Требования к качеству донорского материала при выполнении эндотелиальной кератопластики высокие, так как он подвержен большему количеству манипуляций, чем при СКП. Плотность клеток заднего эпителия корнеосклерального лоскута, по нашему мнению, не должна быть ниже 2400 клеток/мм².

Техника эндотелиальной кератопластики. С помощью скребца отслаивают и удаляют отечный эпителий роговицы. При отсутствии стромальных помутнений и неровностей передней поверхности приступают к выкраиванию трансплантата.

Донорский корнеосклеральный лоскут фиксируют на искусственной передней камере. Интраоперационным пахиметром оценивают центральную толщину донорской роговицы. Учитывая полученные данные пахиметрии, подбирают комбинацию головок микрокератома в зависимости от предполагаемой толщины среза каждой из них так, чтобы остаточная толщина роговицы после двух срезов равнялась 80—100 мкм. Вакуумным пробойником для донорской роговицы 8,5 или 9,0 мм из корнеосклерального лоскута высекают трансплантат со стороны эндотелия.

Через тоннельный лимбальный доступ шириной 5,0 мм на глазу пациента ножом для десцеметорексиса рассекают ДМ с пораженным эндотелием по диаметру 7,5—8,0 мм, специальными скребцами отслаивают от стромы и удаляют из передней камеры. Через тоннельный доступ трансплантат вводят в переднюю камеру. Тоннельный разрез герметизируют швами. В переднюю камеру под трансплантат вводят воздух, восполняющий камеру и прижимающий трансплантат всей его передней поверхностью к строме роговицы реципиента (рис. 5).

Ограничения и возможные осложнения. Операция показана при отечной кератопатии, если отсутствуют развивающиеся обычно в результате длительно существующего отека стромальные помутнения, особенно в наиболее ответственной ее оптической зоне роговицы. Кроме того, необходимым условием является наличие равномерной передней камеры с отсутствием протяженных передних синехий, препятствующих полноценной адаптации стромальных поверхностей трансплантата и роговицы реципиента.

В процессе выкраивания тонких трансплантатов и трансплантатов ДМ существует риск перфорации роговичного лоскута, который может достигать 10%. Характерным осложнением эндотелиальной кератопластики в раннем послеоперационном периоде является дислокация трансплантата, что требует его репозиции и повторного введения воздуха в переднюю камеру, иногда неоднократного. Значительно возрастает риск дислокации при трансплантации «чистой» ДМ. Возможен зрачковый блок в раннем послеоперационном периоде в результате избыточного введения воздуха в переднюю камеру.

Современные технологии и оборудование дают возможность выполнять СКП на качественно новом уровне. Использование ФЛ (рис. 6)

ФЛ способен формировать сложный профиль корреспондирующих краев послойно-сквозных трансплантатов и соответствующего им ложа роговицы реципиента (грибовидный — mushroom, зизгзагообраный — Zig-Zag и обратный грибовидный — Top-hat). Такие разрезы позволяют уменьшить степень послеоперационного астигматизма, сократить время послеоперационной реабилитации в сравнении с традиционной СКП [13, 18].

Параметры операции и донорский материал. Площадь поражения роговицы и необходимый диаметр трансплантата определяют на основании биомикроскопической картины. В зависимости от интенсивности вовлечения в патологический процесс того или иного слоя роговицы выбирают соответствующий профиль разреза. При рубцах и помутнениях роговицы, захватывающих все ее слои, при прогрессирующем кератоконусе с вовлечением в патологический процесс ДМ целесообразно выполнить зигзагообразный или грибовидный профиль разреза.

Обратная грибовидная кератопластика является наиболее патогенетически ориентированной операцией, в том числе и по сравнению с традиционной СКП, в хирургическом лечении буллезной кератопатии при наличии необратимых изменений в передних слоях стромы роговицы.

Техника сложнопрофильной послойно-сквозной кератопластики. С помощью набора ручных трепанов определяют и отмечают соответствующий помутнению диаметр предстоящего иссечения ткани роговицы реципиента. Выбранные данные соответственно параметрам иссечения послойно-сквозного трансплантата вводят в программу лазера. Корнеосклеральный лоскут фиксируют на искусственной передней камере. С помощью лазера из лоскута по заданным параметрам выкраивают соответствующий трансплантат.

После оценки качества полученного материала в программу лазера вводят параметры иссечения ткани роговицы реципиента, по которым лазер формирует ложе с краями, соответствующими профилю трансплантата. Трансплантат переносят в ложе и фиксируют нейлоновыми швами 10.0 (рис.7).

Ограничения и осложнения. Как ограничения, так и осложнения фемтолазерной послойно-сквозной кератопластики практически не отличаются от присущих тем же операциям, выполняемым вручную. Вместе с тем, планируя применение ФЛ, следует принимать во внимание кратковременное, но значительное повышение внутриглазного давления до 60 мм рт.ст. на глазу реципиента, связанное с применением вакуумного кольца. Поэтому вопрос предпочтительности традиционной мануальной методики, к примеру, при сопутствующей сосудистой офтальмопатологии или имеющейся в анамнезе отслойке сетчатки, следует решать индивидуально.

Современное техническое оснащение открывает широкие возможности для совершенствования традиционных и разработки новых эффективных методов в кератопластике. При этом углубление избирательной тактики и дальнейшее внедрение высоких технологий представляются основными тенденциями перспективного развития хирургии роговицы.