В связи со значительной распространенностью синдрома сухого глаза (ССГ) вопросы диагностики и лечения этого заболевания остаются актуальными [3—5]. Известно, что в основе этого полиэтиологического симптомокомплекса лежит длительное нарушение стабильности прероговичной слезной пленки, покрывающей переднюю поверхность глазного яблока [1].

В диагностике ССГ используют клинические и функциональные методы исследования, данные анамнеза, биомикроскопию век и глазной поверхности, для проведения которой применяют витальные красители (флюоресцеина, бенгальского розового, лиссаминового зеленого), оценку слезопродукции (суммарной, основной), высоты слезного мениска и стабильности прекорнеальной пленки и др. (осмолярность слезы, кристаллография). На основе современных цифровых технологий создаются системы анализа стабильности слезной пленки (TSAS). Тест Ширмера I, оценивающий суммарную слезопродукцию, прост в выполнении, экономичен и доступен, поэтому широко используется офтальмологами в ежедневной практике для диагностики ССГ. К сожалению, в руководствах для офтальмологов авторы по-разному описывают технику выполнения этого теста. Так, Д. Кански в руководстве [2] при описании теста Ширмера уточняет: «...пациента просят держать глаза открытыми и мигать как обычно...». В.В. Бржеский и соавт. в пособии для врачей [1] подчеркивают, что «...пациента просят закрыть глаза...» при выполнении теста Ширмера. Такие разночтения, на наш взгляд, могут приводить к существенным различиям в результатах теста Ширмера и, соответственно, к гипо- или гипердиагностике ССГ.

В связи с этим цель данной работы — сравнить результаты теста Ширмера I у больных при открытых и закрытых глазах.

Обследовано 36 больных (72 глаза) в возрасте от 23 до 84 лет (средний возраст 57,6±2,6 года), страдающих невоспалительными заболеваниями глаз (миопическая болезнь, возрастная макулярная дегенерация — ВМД, частичная атрофия зрительного нерва сосудистого генеза — ЧАЗН), поступивших в офтальмологическое отделение №1 МЛПУ ГКБ №1 Новокузнецка. Среди обследованных было 9 мужчин и 27 женщин. Из них 14 человек страдали артериальной гипертензией, внутрь принимали ингибиторы АПФ; 6 больных страдали ИБС, стенокардией напряжения. До поступления в стационар больные не применяли глазные капли. Проба Ширмера I выполнялась пациентам в утренние часы (с 8 до 9 ч) до проведения лечебно-диагностических мероприятий. В 1-й день проводилась проба Ширмера с открытыми глазами. Через 24 ч тест Ширмера выполнялся у этих же больных с закрытыми глазами.

Тест Ширмера I выполняли следующим образом. Обследуемому предлагали посмотреть вверх, затем ему оттягивали нижнее веко вниз и одновременно вставляли короткий конец тестовой полоски за нижнее веко в латеральной трети глазной щели, не касаясь роговицы. При этом загнутая часть полоски своим концом достигала дна нижнего свода конъюнктивы. Далее, в зависимости от модификации метода, пациента просили закрыть глаза или держать их открытыми, моргать как обычно. Через 5 мин полоски фильтровальной бумаги убирали и измеряли длину увлажненной ее части. В работе использовали наборы тестовых полосок фирмы «Bausch&Lomb».

Данные обработаны методом непараметрической статистики с расчетом критерия Манна—Уитни. Статистический анализ выполнялся в программе Биостат.

При обследовании 36 больных (72 глаза) среднее значение теста Ширмера при открытых глазах составило 16,6±1,6 мм для правого глаза и 17,6±1,7 мм для левого (р>0,05). Значение теста Ширмера у больных, обследованных через сутки с закрытыми глазами, составило 10,9±1,5 мм для правого глаза и 12,9±1,6 мм для левого. Различие, выявленное нами при исследовании с открытыми и закрытыми глазами, было статистически значимо как для правого, так и для левого глаза (р<0,05).

Для уточнения общей закономерности сравнили среднее значение теста Ширмера, проведенного в 1-е сутки у больных с открытыми глазами (72 глаза, правые и левые) с результатами теста Ширмера, выполненного через сутки у больных с закрытыми глазами. При открытых глазах среднее значение пробы Ширмера составило 17,1±1,1 мм, при закрытых — 12±1,2 мм (р=0,001; критерий Манна—Уитни).

Таким образом, нами установлено, что при открытых глазах степень смачиваемости тест-полоски больше, чем при закрытых. Это, вероятно, обусловлено усилением продукции так называемой рефлекторной слезы при длительном контакте (в течение 5 мин) глазной поверхности с воздушной средой.

У 9 (25%) больных смачиваемость тест-полоски на правом и левом глазу в одной и той же модификации пробы Ширмера I у одного и того же пациента значительно варьировала. Это больные с ВМД (n=4), ЧАЗН (n=2) и с миопической болезнью (n=3). Различие в результатах пробы Ширмера на парных глазах составило от 5 до 25 мм. Причиной этого факта, по нашему мнению, при отсутствии клиники ССГ может быть асимметричное раздражение тестовой полоской век и бульбарной конъюнктивы, особенно при закрытых глазах.

При анализе полученных данных отмечено, что у 22% больных степень смачиваемости тест-полоски при закрытых глазах была больше, чем при открытых (16 глаз из 72). Это больные, страдающие ВМД (n=3), ЧАЗН сосудистого генеза (n=3) и миопической болезнью (n=2) в возрасте 60±5 лет (в среднем), в анамнезе глазное заболевание от 2 до 9 лет. Причиной этого феномена может быть усиление рефлекторной слезопродукции при чрезмерном напряжении век при проведении исследования и соответственно усиленное раздражение конъюнктивы.

Таким образом, результаты пробы Ширмера I, выполненные у больных с открытыми и закрытыми глазами, существенно различаются. Имеется значительная вариабельность результатов пробы Ширмера I, выполненной у пациентов как при открытых, так и при закрытых глазах.

Для исключения гипо- или гипердиагностики ССГ, ложноположительных или ложноотрицательных результатов лечения этого заболевания при фиксации результатов теста Ширмера в истории болезни или амбулаторной карте считаем целесообразным уточнять, при каких условиях выполнялась оценка суммарной слезопродукции.

1. Среднее значение пробы Ширмера I, выполненной у пациентов при открытых и закрытых глазах, составило соответственно 17,1±1,1 и 12±1,2 мм (р=0,001; критерий Манна—Уитни).

2. У части (22%) больных результаты пробы суммарной слезопродукции при закрытых глазах выше, чем при открытых глазах.