Результаты исследования регионарной гемодинамики глаза у пациентов с гемофтальмом

Актуальность проблемы всесторонней комплексной диагностики пациентов с гемофтальмом обусловлена прежде всего тем, что данное заболевание приводит к выраженному снижению зрительных функций и как следствие — к инвалидности по зрению [9].

Наибольшая вероятность возникновения гемофтальма у пациентов группы риска, страдающих соматическими заболеваниями, такими как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, атеросклероз [4, 6, 8].

В основе кровоизлияний у этих пациентов лежат структурно-функциональные изменения сосудов сетчатки, разрастание внутренней стенки капилляров сетчатки, что ведет к сужению их просвета, замедлению кровотока, формированию венозного застоя, нарастанию гипоксии и в результате — к нарушению ретинального кровотока и кровоизлиянию [3, 5, 7, 8].

По имеющимся в литературе и другим данным в настоящее время не всегда представляется возможным определить точные показания к тактике лечения пациентов с гемофтальмами в зависимости от клинической картины, которая характеризует изменения стекловидного тела и определяет тип гемофтальма, его объем и плотность кровоизлияния. Это можно объяснить несовершенством существующих способов диагностики стекловидного тела.

В последние годы в офтальмологии стали использоваться новые неинвазивные ультразвуковые (УЗ) технологии, основанные на цифровом широкополосном сканировании и применении цветового (ЦДК) и энергетического (ЭК) допплеровского картирования. Для оценки структурных изменений ткани глаза и орбиты применяется трехмерное сканирование [10].

В связи с бурным развитием компьютерных технологий и внедрением их в медицину расширились диагностические возможности УЗ [1, 12]. Широкое распространение и внедрение современных УЗ-методов исследования в клинической офтальмологической практике обусловлено необходимостью применения новых технологий, которые позволяют более точно осуществлять диагностику и оценивать эффективность лечения различных заболеваний глаза [10, 11].

В последние годы среди УЗ-методов утвердилось новое направление — 3D-эхография, что позволило разработать объективные критерии объема и акустической плотности кровоизлияния, которое имеет огромное значение для определения показаний к хирургическому вмешательству, консервативной терапии и для прогнозирования результатов лечения [2].

Новые неинвазивные УЗ-методы исследования позволяют более детально изучать состояние кровотока в сосудах глазного яблока и магистральных артериях у лиц с сосудистой патологией глаза [1, 11, 12]. ЦДК — одно из важнейших достижений последнего десятилетия в ультрасонографии, оно позволяет одновременно получать двухмерное изображение структур и допплеровскую информацию о состоянии кровотока. Помимо качественной оценки кровотока, ЦДК определяет показатели гемодинамики в исследуемых сосудах при измерении скорости потока в различные фазы сердечного цикла (анализ допплеровского спектра кровотока) [1].

УЗ-дуплексное сканирование с ЦДК и ЭК впервые предоставило возможность исследовать орбитальные сосуды, потоки крови по ним и регистрировать сдвиг допплеровских частот в определенной точке сосуда. В настоящее время ЦДК используют в офтальмологии для диагностики сосудистых заболеваний, оценки эффективности медикаментозного и хирургического лечения патологии глаза. Изучить показатели регионарной гемодинамики глаза у пациентов с гемофтальмом с помощью ЦДК глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА) на сегодняшний день является наиболее актуальной задачей в диагностике и мониторинге пациентов с гемофтальмом различного генеза.

Цель настоящего исследования — изучение показателей регионарной гемодинамики глаза и их взаимосвязи с УЗ-показателями стекловидного тела в комплексной диагностике пациентов с гемофтальмом.

Материал и методы

Показатели регионарной динамики были изучены у 150 пациентов с гемофтальмом. У 64 пациентов гемофтальм развился на фоне сахарного диабета, у 86 — на фоне гипертонической болезни. Сроки возникновения гемофтальма в среднем составили 15,6±3,2 дня. Скоростные характеристики сосудов глаза оценивались при исходном состоянии, а также в динамике по группам в зависимости от метода лечения гемофтальма.

В зависимости от метода лечения все пациенты были разделены на 3 группы. 1-ю группу составили 57 пациентов, у которых проводилась традиционная консервативная терапия (парабульбарное введение эмоксипина по 0,5 мл, 10 инъекций, или гистохрома по 0,5 мл парабульбарно, 10 инъекций) на фоне общего применения антиоксидантов. Во 2-ю группу включены 50 больных, которым проводилась ферментотерапия в виде парабульбарных инъекций коллализина (700 ЕД активности), разведенного в физиологическом растворе, на фоне традиционной консервативной терапии. 3-ю группу составили 43 пациента, которым была произведена витрэктомия.

Результаты лечения оценивали с учетом степени распространенности и акустической плотности гемофтальма, определяемых по разработанной классификации, в соответствии с которой различают 3 степени изменений стекловидного тела в зависимости от объема помутнения: частичное (от 1,2 до 1,9 см³); распространенное (от 1,91 до 2,7 см³); тотальное (от 2,71 см³) и три уровня акустической плотности помутнения: низкий (от 5,000 до 25,000 MG), средний (от 25,100 до 40,000 MG), высокий (от 40,100 MG и выше).

Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование, которое включало определение остроты зрения, биомикроскопию, пневмотонометрию, офтальмоскопию и статическую периметрию, а также УЗ-сканирование орбиты в 2D- и 3D-режимах, проведение ЦДК и ЭК сосудов глаза для исследования гемодинамических показателей в глазной артерии, ЦАС и ЗКЦА в динамике через 1, 3 и 6 мес от начала заболевания.

Результаты и обсуждение

Анализ состояния стекловидного тела у пациентов по группам показал, что традиционные методы лечения (1-я группа) применялись, как правило, у пациентов с частичным гемофтальмом низкой (30 пациентов) и средней степени (27 пациентов) акустической плотности. Ферментотерапия (2-я группа) была проведена у 20 пациентов с распространенным гемофтальмом низкой акустической плотности, у 12 пациентов с распространенным гемофтальмом средней степени акустической плотности, у 7 пациентов с высокой степенью эхогенности, у 8 пациентов с частичным гемофтальмом высокой плотности, а также у 3 пациентов с тотальным гемофтальмом низкой степени эхогенности. Витрэктомия (3-я группа) произведена 10 пациентам с распространенным гемофтальмом и высокой акустической плотностью, а также 8 пациентам с тотальным гемофтальмом высокой акустической плотности, 18 пациентам со средней степенью эхогенности, 7 пациентам с низкой степенью эхогенности.

Таким образом, традиционная консервативная терапия проводилась у пациентов с гемофтальмом, акустическая плотность которого не превышала 25,000 MG (mean gray value), объемом до 1,30 см³ с применением ферментов в пределах 25,100—40,000 MG (средний показатель 31,8±0,14 MG), при оперативном лечении — в пределах 26,000—52,000 MG (средний показатель 39,4±0,11 MG), объем помутнений колебался от частичного до тотального.

При анализе исходных гемодинамических параметров у пациентов с гемофтальмом в целом было отмечено снижение максимальной систолической скорости кровотока (Vs) в ГА от 14,2 до 24,5% и в ЦАС от 11,3 до 59,3%, а также диастолической скорости кровотока (Vd) от 16 до 62% в ГА и от 23,1 до 92,3% в ЦАС в зависимости от степени гемофтальма на фоне значительного повышения — от 17 до 22% — индекса периферического сопротивления (Ri) у пациентов с тотальным гемофтальмом (табл. 1, 2).

Аналогичные, но менее выраженные изменения были выявлены и в ЗКЦА. Оценка эффективности лечения, проводимая на основании показателей акустической плотности и объема гемофтальма, показала, что у пациентов с частичным гемофтальмом, акустическая плотность которого не превышала 11,000 MG, на фоне традиционного лечения отмечалось статистически достоверное снижение акустической плотности через 1 мес после лечения, снижение акустической плотности до нормы отмечалось лишь через 6 мес. У пациентов с частичным гемофтальмом, акустическая плотность которого была до 18,000 MG, на фоне ферментотерапии нормальные значения акустической плотности были достигнуты уже через 3 мес. Объем помутнений в обеих группах уменьшался незначительно в течение всего срока наблюдения. У пациентов с распространенным гемофтальмом на фоне традиционного лечения статистически значимое снижение акустической плотности было отмечено через 3 мес, она продолжала незначительно снижаться в сроки до 6 мес. На фоне ферментотерапии статистически значимое снижение акустической плотности у пациентов с распространенным гемофтальмом было выявлено уже через 1 мес после лечения. Достоверное снижение этого показателя в данной группе пациентов отмечено через 3 и 6 мес после лечения по отношению к исходным данным. Существенное изменение объема наблюдалось у пациентов, которым проводилась ферментотерапия, только через 6 мес после лечения. У пациентов с тотальным гемофтальмом через 3 мес после лечения ферментными препаратами статистически значимых изменений акустической плотности и объема отмечено не было. Данной категории пациентов после применения неэффективной ферментотерапии было проведено хирургическое лечение. Анализ гемодинамических показателей через 1 мес после лечения выявил лишь слабую тенденцию к увеличению систолической и диастолической скоростей кровотока в ГА и ЦАС у пациентов с частичным и распространенным гемофтальмом (р>0,05). У пациентов с тотальным гемофтальмом положительной динамики показателей во всех исследуемых артериях выявлено не было. Проведение корреляционного анализа выявило отрицательную корреляционную зависимость средней степени между объемом и диастолической скоростью кровотока в ЦАС (r=–0,49; p=0,01), что указывает на данный гемодинамический показатель как на возможный прогностический критерий в оценке риска возникновения гемофтальма (рис. 1).

Рисунок 1. График корреляционной зависимости параметров у пациентов с гемофтальмом.

В 3D-формате представлено графическое изображение зависимости значений Vd в ЦАС, объема и акустической плотности гемофтальма до и после лечения. На рис. 2

Рисунок 2. Пространственный графический анализ зависимости значения диастолической составляющей спектра допплеровского сдвига частот потока крови в ЦАС и значений объема и акустической плотности гемофтальма до (а) и после (б) проведения стандартного курса рассасывающей терапии.

видно, что традиционное лечение не приводило к каким-либо существенным изменениям ни одного из представленных показателей, в то же время лечение гемофтальма ферментными препаратами (рис. 3)

Рисунок 3. Пространственный графический анализ зависимости значения диастолической составляющей спектра допплеровского сдвига частот потока крови в ЦАС и значений объема и акустической плотности гемофтальма до (а) и после (б) проведения ферментотерапии.

являлось более эффективным. Как видно на рис. 4,

Рисунок 4. Пространственный графический анализ зависимости значения диастолической составляющей спектра допплеровского сдвига частот потока крови в ЦАС и значений объема и акустической плотности гемофтальма до (а) и после (б) проведения витрэктомии.

у пациентов после витрэктомии показатели объема и акустической плотности равны нулю. На рис. 4, б отмечены лишь показатели диастолической скорости кровотока в ЦАС, которые после лечения не изменились.

Выводы

1. Результаты ЦДК и ЭК у пациентов с гемофтальмом свидетельствуют о снижении максимальной систолической и конечной диастолической скоростей кровотока в системе ГА и ЦАС в среднем на 20,5 и 52,2% соответственно на фоне существенного повышения индекса резистентности в среднем на 19,5%.

2. Максимальный лечебный эффект от традиционного лечения наблюдается у пациентов, имеющих в ГА Ri=0,9±0,028, в ЦАС Ri=0,94±0,11. Наибольший эффект операционного лечения достигается у пациентов, у которых в ГА Vd=4,59±0,97, акустическая плотность составляет 37,9±6,95.

3. У пациентов с тотальным гемофтальмом выявлено отсутствие положительной динамики показателей во всех исследуемых артериях после применения ферментов.

4. Выявленная корреляционная зависимость между объемом и диастолической скоростью кровотока в ЦАС (r=–0,49; p=0,01) может указывать на данный гемодинамический показатель как на возможный прогностический критерий в оценке риска возникновения гемофтальма.