Рецидивы гнойного дакриоцистита после наружной и эндоназальной дакриоцисториностомии (ДЦР) встречаются по данным разных авторов в 10—30% случаев [2, 3, 11, 12, 14—16]. Причинами такого нежелательного результата являются особенности репаративных процессов в слизистой оболочке полости носа, приводящие к сужению дакриостомы (ДС), а также формирование синехий между латеральной стенкой полости носа в области ДС и передним концом средней носовой раковины вследствие их анатомически близкого расположения.

Для предупреждения заращения соустья между слезным мешком и полостью носа предлагались различные методики. Применялись разные варианты пластики ДС, способы ее длительной интубации различными материалами: металлическими зондами, конским волосом, шелковыми или капроновыми нитями, трубками из синтетических полимеров [2, 3, 5, 14, 15, 17].

В 1962 г. Б.Ф. Черкунов предложил специальный способ тампонады ДС при наружной ДЦР резиновым колпачком из детской соски. Дренаж, упираясь верхушкой в наружную стенку слезного мешка, препятствовал адгезии ее краев. Недостатками способа являлись применение несовершенного материала, а также необходимость самостоятельного изготовления дренажа непосредственно перед каждой операцией.

В.Г. Белоглазов [3], выполняя эндоназальную ДЦР по Весту в собственной модификации, применял имплантат для интубации ДС из полихлорвиниловой трубки, которую моделировал также во время операции. Автор формировал имплантат с небольшим козырьком, который вводил в купол слезного мешка. Срезанная часть интубационной трубки была направлена к устью слезных канальцев. «Тело» собственно трубки было максимально коротким для предотвращения закупорки имплантата. Форма и размер имплантата позволяли ввести его в оставшуюся часть полости слезного мешка так, чтобы края мешка не доходили до краев среза трубки на 2—3 мм, и фиксировать его в области вскрытого носослезного протока, для чего имелся специальный выступ. Исследования, проведенные автором, показали эффективность данного метода, однако относительно большие размеры конструкции не позволяли считать его щадящим. Кроме того, появились современные адаптивные материалы, такие как силикон, предпочтительные для имплантации.

В связи с развитием эндоскопической техники все большее распространение получает микроэндоскопическая эндоназальная ДЦР [1, 6—11, 13]. Проведение операции под контролем оптики позволяет минимизировать травматизацию тканей, обеспечивает более прецизионное формирование ДС. Тем не менее вопрос профилактики рецидива нарушения слезоотведения после операции сохраняет свою актуальность. Для этой цели применяют способ биканаликулярной интубации, включающий последовательное проведение тонкой (0,6—1,2 мм) силиконовой трубки через слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и ДС в полость носа, где концы трубки фиксируют специальной силиконовой муфтой или связывают между собой [4, 5, 7, 11, 17]. Интубация соустья предупреждает развитие рецидива за счет стойкого и длительного сохранения его просвета, что способствует полной эпителизации вновь созданных путей оттока слезы и является одним из важнейших условий успешного исхода операции. Вместе с тем указанный способ оказывается неэффективным для сохранения просвета ДС при образовании рубцовых сращений между латеральной стенкой полости носа и передним концом средней носовой раковины.

Цель исследования — повысить эффективность ДЦР путем применения сконструированного дилататора ДС.

В исследование включено 97 пациентов (103 глаза) с дакриоциститом: 81 женщина и 16 мужчин в возрасте от 39 лет до 81 года (средний возраст 67±14,6 года). Всем пациентам было проведено общепринятое офтальмологическое и стандартное дакриологическое обследование, включающее: определение высоты слезного ручья, канальцевую и носовую «цветные» пробы с 3% раствором колларгола, промывание, зондирование слезоотводящих путей — СОП (по показаниям), пробу Ширмера в модификации Ю.В. Юдиной, дакриорентгенографию, мультиспиральную компьютерную томографию. Всем пациентам были проведены передняя риноскопия и эндоскопия полости носа.

Пациенты были разделены на две группы. 1-ю, основную, составили 48 человек (52 глаза): 40 женщин, 8 мужчин (средний возраст 65±12,5 года), которым была проведена операция с применением разработанного авторами дилататора ДС (ДДС). В контрольную группу включено 49 пациентов (51 глаз): 41 женщина, 8 мужчин (средний возраст 69±16,2 года), прооперированных по стандартной методике.

Пациентам обеих групп была проведена микроэндоскопическая эндоназальная ДЦР. При операции использовали хирургическую аппаратуру с жестким риноскопом диаметром 4 мм с углом обзора 0 ° и эндоскопический инструментарий фирмы «Karl Storz».

Методика операции следующая. Под местной анестезией — инфильтрации слизистой оболочки латеральной стенки полости носа кпереди от средней носовой раковины, а также места прикрепления последней раствором ультракаина — с помощью серповидного скальпеля производили дугообразный разрез слизистой оболочки и надкостницы латеральной стенки полости носа в области проекции слезной ямки. Отсепаровывали и удаляли мукопериостальный лоскут диаметром около 7 мм. С помощью фрезы формировали «окно» диаметром около 6 мм в костях, составляющих медиальную стенку слезной ямки, и осуществляли доступ к стенке слезного мешка. Серповидным скальпелем производили вскрытие слезного мешка по переднему краю костного «окна». Содержимое слезного мешка удаляли путем промывания СОП через нижний слезный каналец. Разрез расширяли по направлению кзади. Сформированный таким образом лоскут медиальной стенки слезного мешка размером около 5 мм откидывали кзади либо резецировали. Производили пластику ДС путем электрокоагуляции ее краев.

На заключительном этапе операции пациентам 1-й группы в соустье между слезным мешком и полостью носа устанавливали ДДС.

ДДС, изготовленный из силикона, представляет собой конструкцию из двух полых цилиндров с толщиной стенки 1—1,5 мм. Внутренний диаметр большего цилиндра составил 3 мм, длина — 6—8 мм. Внутренний диаметр меньшего цилиндра 1,5 мм, длина 3—5 мм. Цилиндры герметично соединены между собой под углом 115—140 °. Были подготовлены несколько вариантов ДДС, отличающихся друг от друга величиной угла между цилиндрами: 115 °, 130 °, 140 °. На передней и задней стенках большего по диаметру цилиндра расположено по два отверстия для крепления диаметром по 1 мм каждое, находящихся на расстоянии 4 мм друг от друга (рис. 1).

ДДС устанавливали в области ДС таким образом, чтобы меньший цилиндр располагался в полости слезного мешка, а больший оставался в области переднего конца средней носовой раковины, оттесняя последний медиально. Закрепляли ДДС силиконовой трубочкой диаметром 1,2 мм, проведенной биканаликулярно. Концы трубочки, выведенные через ДС в полость носа, проводили через меньший по диаметру цилиндр, далее последовательно через соответствующие крепежные отверстия в стенке большего цилиндра фиксировали между собой с помощью силиконовой муфты. Скрепленные концы трубочки располагали внутри большего цилиндра.

В зависимости от индивидуальных особенностей строения латеральной стенки полости носа в каждом конкретном случае подбирали дилататор с наиболее удобным вариантом угла между составляющими его цилиндрами.

Завершали операцию тампонадой области среднего носового хода марлевой турундой, пропитанной 5% синтомициновой эмульсией. Турунду удаляли в 1-е сутки после операции (рис. 2, 3).

В послеоперационном периоде проводили системную и местную антибактериальную терапию, анемизацию слизистой оболочки и туалет полости носа. ДДС удаляли в среднем через 7 нед после операции. Для этого разрезали ножницами межпальпебральную часть биканаликулярной трубочки, далее удаляли дилататор со стороны полости носа под эндоскопическим контролем. Период наблюдения за пациентами составил от 4 до 16 мес.

Критерии оценки результатов хирургического лечения были следующими. Выздоровление — отсутствие жалоб пациента на слезотечение и слезостояние, положительные «цветные» пробы, свободная проходимость вновь образованных СОП при их промывании, отсутствие сужения ДС при дакриорентгенографии и при эндоскопическом исследовании полости носа. Улучшение — жалобы на периодическое слезостояние и слезотечение вне помещения в холодную или ветреную погоду, отсутствие гнойного отделяемого, улучшение или нормализация показателей «цветных» проб, проходимость СОП при несколько усиленном давлении на поршень шприца при их промывании, а также проходимость ДС при дакриорентгенографии и состоятельность ДС при микроэндоскопии полости носа. Рецидив — появление слезотечения и/или гнойного отделяемого из слезных точек, отрицательная носовая проба и отсутствие проходимости СОП при их промывании и по данным дакриорентгенографии, заращение ДС при эндоскопии полости носа.

В основной группе получены следующие результаты: выздоровление — в 41 (78%) наблюдении; улучшение — в 11 (22%), рецидива дакриоцистита не отмечали. В группе контроля выздоровление достигнуто в 34 (67%) наблюдениях, улучшение — в 14 (28%), рецидив отмечен в 3 (5%) случаях.

1. Применение предложенного ДДС дало возможность повысить эффективность микроэндоскопической эндоназальной ДЦР — выздоровление достигнуто в 78% наблюдений.

2. ДДС, изготовленный из силикона (биологически инертного материала), может быть установлен на срок, необходимый для завершения репаративных процессов в области ДС в послеоперационном периоде.

3. Особенности конструкции ДДС позволяют предотвращать адгезию краев ДС и препятствуют формированию синехий между передним концом средней носовой раковины и областью ДС, что предотвращает развитие рецидива заболевания.

4. Различные варианты угла между составляющими ДДС цилиндрами дают возможность в каждом конкретном случае подобрать имплантат в зависимости от индивидуальных особенностей строения латеральной стенки полости носа пациента.

5. Проведенное исследование свидетельствует о перспективности предложенного метода в достижении более высоких клинико-функциональных результатов хирургического лечения дакриоцистита.