В последние годы появились сведения об увеличении частоты встречаемости внутриглазных метастазов до 67% [1]. Источником метастазирования могут быть опухоли любой локализации, но более 50% приходится на рак грудной железы и легкого [2, 4]. По данным литературы, у 12% больных при первом осмотре у офтальмолога отсутствовал онкологический анамнез [1], а у 3,3% так и не удалось выявить первичный опухолевый узел [2]. По результатам обращаемости больных в отдел офтальмоонкологии и радиологии ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» среди всех внутриглазных новообразований на долю метастатических карцином хориоидеи приходится 11%.

В настоящее время существующие высокотехнологичные методы диагностики внутриглазных опухолей позволяют выявить ранние диагностические признаки метастатической карциномы хориоидеи [1, 3, 5, 7—10]. К таким методам относятся флюоресцентная ангиография, дающая возможность выявить признаки нарушения наружного и внутреннего гематоофтальмического барьера, проявляющиеся зонами гипер- и гипофлюоресценции [1, 5, 7], и спектральная оптическая когерентная томография (СОКТ), позволяющая провести прижизненную патоморфометрическую оценку сетчатки, хориоидеи и стекловидного тела с трехмерной визуализацией объекта [3, 6, 7—9]. Своевременное установление или опровержение диагноза увеального метастаза не только изменяет качество жизни больного, но и улучшает витальный прогноз.

В настоящей статье представлены два клинических случая, в одном из которых демонстрируется установление диагноза метастатической карциномы, во втором — его опровержение с использованием комплекса современных диагностических исследований.

1. Пациенту К., 58 лет, в 2004 г. по месту жительства установили диагноз саркома Капоши — генерализованная форма с поражением кожи верхних и нижних конечностей, после чего проводилось комбинированное лечение, включающее системную полихимиотерапию (3 курса) и локальное лазерное лечение. Последний курс полихимиотерапии закончили в марте 2011 г.

В октябре 2011 г. появились жалобы на темное пятно перед левым глазом и пациент направлен в ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава РФ с диагнозом метастатическая карцинома хориоидеи левого глаза.

Визометрия:

OD = 0,3 c sph +1,75 cyl +1,25 ax 170 гр = 0,7,

OS = 0,03 c sph +2,0 cyl +2,5 ax 15 гр = 0,3.

Внутриглазное давление: OU = 17 мм рт.ст.

Компьютерная периметрия: OD — скотом не выявлено, OS — несколько центральных относительных скотом в поле зрения.

Биомикроскопия: OU — передний отрезок не изменен, оптические среды прозрачны.

Офтальмоскопия: OD — в центральной зоне глазного дна единичные мелкие просовидные очажки округлой формы. На периферии очаговой патологии не выявлено (рис. 1, а).

OS — в макулярной зоне в 1,5 pupilla diametr (PD) от диска зрительного нерва по меридианам с 14 до 16 ч определялся проминирующий желтый беспигментный очаг с гладкой поверхностью, нечеткими неровными границами, размером 2×2 PD (см. рис. 1, б).

Ультразвуковая эхография: OD — зон проминенции не выявлено.

OS — элевация опухоли — 1,1 мм, диаметр основания — 2,9 мм.

Для уточненной дифференциальной диагностики проведены флюоресцентная ангиография и спектральная оптическая когерентная томография.

Флюоресцентная ангиография: OD в венозную фазу — несколько мелких гиперфлюоресцирующих округлых фокусов (друзы).

OS — в макулярной зоне выраженная гипофлюоресценция очага с четкими границами, окруженная обширной зоной гиперфлюоресценции (отслойка нейроэпителия — НЭ). В парамакулярных зонах — очаги гипофлюоресценции (микроотслойки ретинального пигментного эпителия — РПЭ) и множественные мелкие гиперфлюоресцирующие округлые очаги (сливные друзы) (рис. 2).

Спектральная оптическая когерентная томография: OD — в макулярной зоне множественные отслойки РПЭ (рис. 3, а).

OS — в макулярной зоне высокая волнообразная отслойка РПЭ с отслойкой НЭ в сопредельных зонах, ровный профиль мембраны Бруха (см. рис. 3, б).

На основании совокупности результатов проведенных исследований диагностирована бинокулярная возрастная макулярная дегенерация (ранняя стадия — OD, поздняя стадия — OS).

Больному назначена анти-VEGF-терапия по месту жительства.

2. Пациентке Г., 39 лет, в 2010 г. по месту жительства установили диагноз рак молочной железы слева. Проведена радикальная мастэктомия с последующей системной химиотерапией, гормонотерапией и лучевой терапией. Комбинированное лечение закончила в сентябре 2011 г.

В январе 2012 г. появились жалобы на снижение зрения левого глаза и пациентка направлена в ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава РФ с диагнозом метастатическая карцинома хориоидеи левого глаза.

Визометрия:

OD = 1,0,

OS = 0,09—0,1 н.к.

Внутриглазное давление: OD = 14 мм рт.ст., OS = 15 мм рт.ст.

Компьютерная периметрия: OD — скотом не выявлено, OS — несколько центральных относительных скотом в поле зрения.

Биомикроскопия: OU — передний отрезок не изменен, оптические среды прозрачны.

Офтальмоскопия: OD — норма.

OS — макулярно и парамакулярно в 1,5 PD от диска зрительного нерва по меридианам с 14.30 до 20.30 часов определялся проминирующий желтый слабопигментированный очаг с бугристой поверхностью, нечеткими неровными границами, размером 4×5 PD (рис. 4, а).

Ультразвуковая эхография: OD — зон проминенции не выявлено.

OS — элевация опухоли — 2,0 мм, диаметр основания — 11,0 мм.

Для уточненной дифференциальной диагностики проведены флюоресцентная ангиография и спектральная оптическая когерентная томография.

Флюоресцентная ангиография:

OS — в ранние фазы исследования определяется зона гипофлюоресценции в центральном отделе очага, в ранние венозные фазы — ангиопатия сосудов сетчатки, в средние венозные фазы — гиперфлюоресценция по периферии фокуса с формированием симптома «россыпи крупы», сохраняющегося до поздних фаз исследования.

В зоне наружного очага — симптом «россыпи крупы», сохраняющийся до поздних фаз исследования (рис. 5).

Спектральная оптическая когерентная томография:

OS — над очагами мелко- и крупнобугристое изменение хориоидального профиля, ретиношизис, мелкие и крупные гиперрефлективные депозиты в слое нейроэпителия, сохранение анатомо-топографической структуры хориокапилляров. На уровне больших сосудов хориоидеи визуализируется низкорефлективная полоса, передняя и задняя границы очага, а также мелкие округлые гиперрефлективные включения во внутренних слоях хориоидеи (рис. 6).

На основании совокупности результатов проведенных исследований диагностирована метастатическая карцинома хориоидеи. Больная направлена к онкологу для проведения повторного курса системной полихимиотерапии.

Существовавшее ранее мнение о редкости внутриглазных метастатических опухолей в последние годы пересмотрено, что связано с большей концентрацией онкологических больных в специализированных клиниках и увеличившейся продолжительностью их жизни [1].

Приведенные два клинических случая интересны тем, что оба пациента имеют онкологический анамнез и у обоих на глазном дне офтальмоскопически выявлен желтый проминирующий очаг в постэкваториальной зоне, что может указывать на метастатический характер поражения глаза. Однако при тщательном обследовании с использованием методов флюоресцентной ангиографии и спектральной оптической когерентной томографии по совокупности томографических и ангиографических симптомов в одном случае диагноз метастаза снят, а в другом подтвержден.

В первом случае гипофлюоресценция в зоне очага с гиперфлюоресценцией по его периферии в совокупности с томографически выявленной отслойкой РПЭ и сохранением ровного профиля мембраны Бруха позволяют снять диагноз вторичной злокачественной опухоли хориоидеи и установить возрастную макулярную дегенерацию.

Во втором случае гипофлюоресценция в ранние фазы исследования, симптом «россыпи крупы» в совокупности с томографически определяемым мелкобугристым изменением хориоидального профиля, наличием депозитов в слоях сетчатки, ретиношизисом дают возможность установить диагноз метастатической карциномы хориоидеи.

Анализ описанных двух случаев диктует необходимость тщательного осмотра глаз при жалобах на снижение зрения как в момент первичной диагностики, так и при последующем динамическом наблюдении, особенно при наличии общих онкологических заболеваний.

Ранняя диагностика метастатической карциномы хориоидеи с последующей адекватной терапией обеспечивает не только улучшение качества жизни больного, но и лучший витальный прогноз.

1. При общих онкологических заболеваниях и жалобах на снижение зрение обязательным является осмотр глазного дна с целью своевременного выявления метастатической карциномы хориоидеи.

2. Введение в алгоритм обследования больных с метастатической карциномой хориоидеи флюоресцентной ангиографии и спектральной оптической когерентной томографии позволяет поставить диагноз на ранних этапах развития и провести в дальнейшем своевременное адекватное лечение.