Нероев В.В.

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва

Саакян С.В.

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва

Мякошина Е.Б.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава РФ

Юровская Н.Н.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава РФ

Рябина М.В.

ФГБУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Минздрава РФ, Москва

Зайцева О.В.

Отдел патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздравсоцразвития Росс

Лысенко В.С.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава РФ

Дифференциальная диагностика начальной меланомы хориоидеи центральной локализации и поздней стадии возрастной макулярной дегенерации

Журнал: Вестник офтальмологии. 2013;129(1): 39-45

Просмотров : 168

Загрузок : 5

Как цитировать

Нероев В. В., Саакян С. В., Мякошина Е. Б., Юровская Н. Н., Рябина М. В., Зайцева О. В., Лысенко В. С. Дифференциальная диагностика начальной меланомы хориоидеи центральной локализации и поздней стадии возрастной макулярной дегенерации. Вестник офтальмологии. 2013;129(1):39-45.
Neroyev V V, Saakian S V, Miakoshina E B, Iurovskaia N N, Riabina M V, Zaĭtseva O V, Lysenko V S. Differential diagnosis of early central choroidal melanoma and late stage age-related macula degeneration. Vestnik Oftalmologii. 2013;129(1):39-45.

Авторы:

Нероев В.В.

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва

Все авторы (7)

Одним из наиболее грозных злокачественных опухолевых заболеваний органа зрения является увеальная меланома [1, 4, 7, 8, 10, 11, 14, 17, 19-26], которая, по нашим данным, в 76% случаев локализуется в центральной зоне глазного дна [4]. Полиморфность клинической картины начальной меланомы, особенно беспигментных форм, вызывает трудности дифференциальной диагностики последней с большим количеством внутриглазных заболеваний [1, 4, 7, 8, 10, 11, 14, 17, 19-26].

Тщательное обследование пациентов с использованием инструментальных методов в ряде случаев позволяет снять диагноз злокачественной опухоли и определить позднюю стадию возрастной макулярной дегенерации (ВМД), а при ошибочно установленной ВМД больным назначается неадекватная терапия, что может привести к плохому витальному прогнозу.

Для целей уточненной диагностики используются различные методы, в том числе и спектральная оптическая когерентная томография (СОКТ), позволяющая на микронном уровне выявить начальные опухолевые или дегенеративные изменения в слоях сетчатки [4-8, 12, 14-16, 18, 25]. Работ, посвященных сравнительному анализу клинических и томографических признаков, характерных для начальной меланомы хориоидеи и ВМД, не много [10, 11, 17, 19, 20, 23, 26].

Цель исследования - выявить клинико-томографические дифференциально-диагностические признаки, характерные для начальной меланомы хориоидеи центральной локализации и поздней стадии ВМД.

Материал и методы

Проанализированы результаты комплексного обследования (общеофтальмологического, биомикроофтальмоскопии, ультразвуковой эхографии, компьютерной периметрии, СОКТ) 89 больных с проминирующим очагом в центральной зоне глазного дна в возрасте от 13 до 82 лет (средний возраст 66,7±1,3 года).

Распределение по полу и возрасту представлено в табл. 1.

При биомикроофтальмоскопии оценивали цвет очага, форму, границы, степень пигментации, характер поверхности, наличие локальных зон отложения пигмента, друз, субретинального экссудата, оранжевого пигмента, а также наличие собственных сосудов новообразования.

Спектральную оптическую когерентную томографию проводили на спектральном оптическом когерентном томографе SOCT Copernicus HR («Optopol Technology S.A.», Польша). Обследование выполняли с использованием программы 3D-сканирования.

После проведенных исследований пациентов разделили на две группы: 1-я - 42 больных с начальной меланомой хориоидеи центральной локализации, 2-я - 47 пациентов с поздней стадией (влажной формой) ВМД.

Статистический анализ выполняли с использованием параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических методов (критерий Манна-Уитни).

Результаты и обсуждение

Средний возраст пациентов с ВМД превышал таковой больных с меланомой (p>0,05; см. табл. 1).

По данным визометрии, у 42 больных 1-й группы острота зрения от 0,8 до 0,01 (в среднем 0,4±0,17), на парном глазу в среднем 0,8±0,12. Из 47 пациентов 2-й группы острота зрения у 9 pr. planum certae; у 38 от 0,5 до 0,01 (в среднем 0,12±0,01). При этом на втором глазу зрение от 0,9 до 0,7 (в среднем 0,81±0,01). Зрительные функции у больных с ВМД страдали в большей степени, чем у пациентов с начальной меланомой: острота зрения составила 0,12±0,01 и 0,4±0,17 соответственно (p>0,05; см. табл. 1). Внутриглазное давление у всех 89 пациентов не превышало 18 мм рт.ст.

При компьютерной периметрии у больных с меланомой в пораженном глазу отмечены абсолютные (82%) и относительные (89%) центральные скотомы, секторальные выпадения (1%); в парном глазу поле зрения в норме. Во 2-й группе в глазу с проминирующим дистрофическим очагом выявлены абсолютные (80%) и относительные (82%) центральные скотомы, секторальные выпадения (67%), в парном глазу - относительные скотомы (20%). Секторальные выпадения поля зрения отмечены у 1% больных с меланомой и у 67% больных с ВМД (p<0,001).

По данным эхографии проминенция очага в 1-й группе больных составила 1,0-3,0 (в среднем 2,1±0,15) мм, диаметр основания 3,0-10,0 (в среднем 7,95±0,17) мм. Во 2-й группе элевация очага 0,7-3,5 (в среднем 2,8±0,16) мм, диаметр основания 4,0-10,0 (в среднем 7,8±0,18) мм (см. табл. 1).

При сравнении офтальмоскопической картины двух групп отмечено, что при меланоме чаще выявлялся аспидный цвет очага (75,5%; p<0,001), при ВМД - серо-белый (51,5%; p<0,001) или розовый (12%; p<0,05). Преимущественная форма фокуса в 1-й группе - круглая (55%; p<0,005), во 2-й - неправильная (42,4%; p<0,001). Во всех случаях при увеальной меланоме диагностированы нечеткие границы, при ВМД - четкие в 78% случаев (p<0,001). В 46% случаев меланомы являлись слабопигментированными, в 25% - густопигментированными (рис. 1, а),

Рисунок 1. Офтальмоскопия (а) и СОКТ (б) начальной меланомы хориоидеи центральной локализации (h=2,2 мм, d=6,9 мм). Здесь и на рис. 2, а, 3, а, 4, а - желтой стрелкой указана зона глазного дна, на уровне которой проведен томографический срез методом СОКТ. Красная стрелка - щелевидная отслойка НЭ. Синяя стрелка - дислокация макулы (объяснения в тексте).
макулярная дегенерация - беспигментная в 87% случаев.

В 1-й группе чаще встречалась гладкая поверхность (67%; p<0,001), во 2-й - во всех случаях неровная. Достоверно чаще при ВМД встречались друзы в перифовелярной зоне (100%; p<0,001) и субретинальный экссудат (100%; p<0,001). Только при меланоме хориоидеи офтальмоскопически диагностированы оранжевый пигмент (49%) и собственные сосуды опухоли (5%). Особенностями макулярной дегенерации явились субретинальные кровоизлияния (53,1%; рис. 2, а)

Рисунок 2. Офтальмоскопия (а) и СОКТ (б) поздней стадии ВМД (h=2,2 мм, d=7,7 мм). Субретинальная неоваскулярная мембрана с кровоизлиянием. Красная стрелка - волнообразная/куполообразная отслойка РПЭ. Синяя стрелка - эффект «тени» субретинальных структур (объяснения в тексте).
и перифокальное скопление твердого экссудата в форме circinata (51,5%; рис. 3, а, табл. 2).
Рисунок 3. Офтальмоскопия (а) и СОКТ (б) поздней стадии ВМД (h=2,1 мм, d=6,7 мм). Субретинальная неоваскулярная мембрана с кистовидным отеком. Красная стрелка - плотный очаг умеренной рефлективности между РПЭ и НЭ. Синяя стрелка - округлые полости с оптически прозрачным содержимым в НЭ. Зеленая стрелка - ровный профиль мембраны Бруха. Белая стрелка - волнообразная отслойка РПЭ (объяснения в тексте).
В парном глазу с меланомой хориоидеи глазное дно в норме. На парном глазу у больных с ВМД выявлены единичные (15,4%) и сливные (61,5%) друзы (см. рис. 4, а),
Рисунок 4. Офтальмоскопия (а) и СОКТ (б) парного глаза. Ранняя стадия ВМД. Единичные друзы. Красная стрелка - мелкие единичные отслойки РПЭ (объяснения в тексте).
отслойка ретинального пигментного эпителия - РПЭ (15,4%), кровоизлияние (7,7%).

При сравнительном анализе томографических признаков отличительными особенностями 1-й группы явились: пологий склон томографического среза, во 2-й группе - волнообразный. Достоверно меньшее утолщение сетчатки и отслойки нейроэпителия (НЭ) при меланоме 324±7,5 и 123±2,3 мкм (p<0,001), чем при ВМД - соответственно 640,1±4,6 и 567±3,4 мкм (p<0,001). Особенностями увеальной опухоли явились: дугообразное изменение хориоидального профиля и наличие во внутренней хориоидее высокорефлективной полосы с эффектом «тени» во всех случаях, дезорганизация пигмента в слое РПЭ (32%), отслойка НЭ в сопредельной с опухолью зоне (61%). При ВМД в отличие от меланомы на томограммах диагностировались: отслойка РПЭ с высотой 749,8±7,2 мкм (волнообразная - 68,1% или куполообразная - 17%) с дефектом в РПЭ (95,%) и наличием полости между ним и хориокапиллярами (ХК); плотный очаг разной степени рефлективности размером 149,8± 1,2 мкм между НЭ и РПЭ; ровный профиль мембраны Бруха, субретинальные кровоизлияния (53,1%), снижение прозрачности фоторецепторов во всех случаях. Кистовидный отек при меланоме (36%) проявлялся равномерным формированием кист мелкого (12±0,8 мкм) и среднего (23±0,9 мкм) калибра, а при ВМД - наличием множественных округлых кист в центральной зоне крупного калибра (50±1,7 мкм), а по краям - мелких веерообразных (диаметром 10±0,3 мкм) (см. рис. 1, б; 2, б; 3, б; табл. 3).

В парном глазу в 1-й группе толщина сетчатки макулярной зоны 205±1,6 мкм, во 2-й группе у всех больных на томограммах в макулярной зоне парного глаза диагностировались единичные (15,4%), сливные (61,5%) отслойки РПЭ, субретинальное кровоизлияние (7,7%) (см. рис. 3, б), толщина сетчатки макулярной зоны составила в среднем 266,2±2,8 мкм.

Дифференциально-диагностические особенности ВМД в сравнении с начальной меланомой хориоидеи представлены в табл. 2 и 3.

Таким образом, проблема дифференциальной диагностики начальной меланомы хориоидеи с другими заболеваниями глазного дна, названными в литературе псевдомеланомами, остается актуальной и в настоящее время. [10, 11, 13, 17, 19-26]. По данным мировой литературы, частота встречаемости ВМД среди всех псевдомеланом колеблется от 4% в США [23], 5% в Испании [10], 6,5% в Англии [19] до 34% в Германии [26].

Для дифференциальной диагностики меланомы хориоидеи и ВМД используются различные инструментальные методы исследования: офтальмоскопия, А- и В- ультрасонография, ангиография с флюоресцеином и индоцианином зеленым, цветовая допплеровская ультрасонография [20], а также магнитно-резонансная томография, цветовое допплеровское картирование [13]. Собственный опыт показывает, что, несмотря на наличие ангиографически выявляемых собственных сосудов начальной увеальной меланомы в 47,1% случаев [4], более чем у половины больных определяются лишь косвенные опухолеассоциированные признаки, что затрудняет дифференциальную диагностику злокачественного новообразования с псевдоопухолями.

По нашему мнению, наиболее значимыми клиническими признаками, присущими ВМД, являются двусторонность процесса, наличие кровоизлияний, четкие границы очага, неправильная форма, неровная поверхность, тогда как для начальной увеальной меланомы характерны нечеткие контуры, округло-овальная форма, гладкая поверхность, наличие оранжевого пигмента, собственных сосудов опухоли.

Патогномоничными томографическими признаками ВМД являются сливные отслойки РПЭ, приводящие к волнообразному их изменению, наличие плотного очага разной рефлективности между РПЭ и НЭ, ровный профиль мембраны Бруха и ХК, высокая отслойка НЭ над очагом; для начальной меланомы хориоидеи центральной локализации характеры дугообразное изменение хориоидального профиля, щелевидная отслойка НЭ над опухолью и в сопредельной зоне, наличие высокорефлективной полосы с эффектом «тени» во внутренней хориоидее.

Выводы

1. Наиболее значимыми отличительными клиническими признаками поздней ВМД являются: двусторонность процесса, четкие границы (78%) очага, наличие кровоизлияний (53,1%), неправильная форма (42,4%), неровная поверхность (100%); для меланомы хориоидеи центральной локализации характерны: нечеткие контуры (100%), округло-овальная форма (39,4%), гладкая поверхность (67%), поля оранжевого пигмента (49%).

2. Выявление при томографическом исследовании сливных отслоек РПЭ (68,1%), ровного профиля мембраны Бруха (100%), волнообразного изменения хориоидального профиля (68,1%), плотного очага разной рефлективности между РПЭ и НЭ (61,7%), высокой отслойки НЭ над очагом позволяет установить диагноз поздней стадии ВМД.

3. Томографическими особенностями начальной меланомы хориоидеи центральной локализации являются: дугообразное изменение хориоидального профиля (100%), щелевидная отслойка НЭ над опухолью и в сопредельной зоне (61%), наличие высокорефлективной полосы с эффектом «тени» во внутренней хориоидее (100%).

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail