Изменения стекловидного тела встречаются у пациентов всех возрастных групп. Часто они проявляются возникновением в поле зрения «мушек» и плавающих полупрозрачных нитевидных структур. Такие явления в виде локальных, «неопасных» в функциональном смысле нарушений могут как отражать естественный процесс старения стекловидного тела, так и быть признаками серьезного системного заболевания. Причиной возникновения изменений стекловидного тела могут быть воспалительные, гранулематозные, аутоиммунные заболевания, сахарный диабет. Также они могут быть врожденными или являться результатом последствий различных травм органа зрения и приводить к частичной или полной потере прозрачности стекловидного тела и его деформации.

Определение состояния стекловидного тела, как и других клинических и функциональных показателей глаза, представляет для офтальмологов важную практическую задачу. Необходимость решения этой задачи обусловлена как частотой вовлеченности стекловидного тела в различные локальные и общие патологические процессы, возникающие в человеческом организме, так и разработкой новых методов консервативного и хирургического лечения заболеваний глаза, требующих точной оценки [3—14].

К способам прижизненного анализа состояния стекловидного тела, используемым в клинике до настоящего времени, относились:

а) исследование прозрачности стекловидного тела путем клинического осмотра, оценка его структуры в проходящем и отраженном свете [4, 9];

б) проведение биомикроскопического исследования внутренней поверхности заднего отрезка глазного яблока с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ): для воспроизведения изображения области контакта стекловидного тела с внутренней пограничной мембраной сетчатки [12, 13];

в) оценка стекловидного тела с помощью стандартного ультразвукового исследования (УЗИ) [1—7, 9, 13];

г) оценка состояния стекловидного тела с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии глаза [12, 13].

На первых этапах проведения работы мы исходили из предположения, что наилучшим способом клинического анализа состояния стекловидного тела может стать его объемное изображение, представленное в виде виртуальной пространственной модели. Адекватное воспроизведение этого изображения на основе пространственных акустических характеристик может позволить осуществить сравнительный прижизненный клинико-морфологический анализ.

Цель исследования — изучение пространственных параметров и структуры стекловидного тела в норме и с позиции диагностики некоторых часто встречающихся изменений.

Всего было обследовано 329 взрослых людей разного возраста. Пространственное УЗИ было проведено четырем группам пациентов.

В 1-ю группу включено 30 здоровых лиц (60 глаз) с соразмерной, эмметропической рефракцией и неизмененным состоянием стекловидного тела, т.е. с его практически полной оптической, акустической прозрачностью и плотным прилеганием к внутренней поверхности сетчатки. Острота зрения в этой группе пациентов соответствовала 1.0. К ним была отнесена антропологически однородная группа добровольцев в возрасте от 21 года до 30 лет. Отсутствие отслойки задней гиалоидной мембраны было дополнительно подтверждено результатами ОКТ.

Во 2-ю группу был включен 251 пациент в возрасте от 55 до 80 лет с отслойкой и изменением гиалоидной мембраны. У пациентов этой группы стекловидное тело сохраняло фиксацию в проекции плоской части цилиарного тела и задней поверхности хрусталика. У 156 больных этой группы изменение гиалоидной мембраны отмечалось с одной стороны, а у 95 — с двух сторон. В подавляющем числе случаев эти изменения являлись результатом инволюционных процессов.

У всех пациентов отмечалось отслоение стекловидного тела от внутренней поверхности сетчатки как непосредственно в заднем отделе, в проекции диска зрительного нерва и макулярной области, так и в области, прилежащей к экватору глазного яблока. Это выявлялось при проведении динамической пробы во время УЗИ, заключавшейся в попеременном движении и изменении положения глазных яблок в орбите. Во время исследования также определялась степень максимального отклонения отслоенного конгломерата стекловидного тела от внутренней поверхности оболочек глаза. У обследуемых пациентов не было витреоретинальных изменений и врожденных заболеваний. У всех пациентов проводили сравнительное исследование обоих глаз.

В 3-ю группу вошли 11 пациентов (11 глаз) с отслойкой и разрывом заднего отдела гиалоидной мембраны стекловидного тела, возникших в результате тупой контузионной травмы глаза. Во всех случаях процесс был односторонний и сопровождался частичным гемофтальмом.

В 4-ю группу включили 37 пациентов с дислокацией измененного хрусталика, сопровождавшейся нарушением целостности передней гиалоидной мембраны, отслойкой задней гиалоидной мембраны и изменением структуры стекловидного тела. У 27 обследуемых этой группы были выявлены сочетанные изменения передней и задней гиалоидной мембраны.

Акустическое исследование глаз и положения стекловидного тела проводились с помощью цифровых диагностических систем HDI 4000, 5000 ATL — Philips и VOLUSON - 730 Pro («Kretz») после информированного согласия пациентов и с учетом необходимых требований безопасности [11]. Для проведения исследования в первом случае использовали датчик L-10 — 5 Mгц, а во втором — линейный датчик SP-10 — 16 Мгц и объемный датчик RSP-5 — 12 Мгц.

Создание объемных моделей глаза, хрусталика, пространства передней камеры и стекловидного тела являлось отдельным этапом работы. Оно осуществлялось посредством реконструкции, оценки и анализа объемных виртуальных акустических изображений. Технология цифрового УЗ-сканирования с высокой степенью разрешения позволила провести их одновременный и последовательный мультипланарный анализ. Объемное изображение изучалось в режиме 3D в виде статического объекта посредством его виртуальной ротации и при просмотре «кинопетли» многих данных 3D, а также в режиме реального времени 4D [1—3].

Исследованы основные акустические пространственные характеристики стекловидного тела. Анализ изображения основан на качественной и количественной оценке степени так называемой акустической прозрачности или «плотности» исследованных анатомических элементов, а также на изучении их виртуального объемного изображения, воспроизводимого по внешнему контуру той или иной исследуемой структуры.

Для оценки состояния мембраны стекловидного тела были использованы характеристики, предложенные G. Eisner [12]. А.И. Горбань и соавт. в 1976 и 1979 г. для анализа изменений отслоенной задней пограничной пластины во время биомикроскопического исследования также предлагали использовать показатели степени сохранности ее структуры [4]. Во 2—4-й группах для обозначения общего ведущего признака изменений гиалоидной мембраны использовали название, которое чаще употребляется для обозначения поражения, возникающего при отслойке сетчатки. Изменения происходили на фоне частичного или полного дефекта или разрыва задней гиалоидной мембраны. По этой причине отслойка пластины обозначалась как «регматогенная».

Результаты исследования здоровых глаз

В глазах пациентов данной группы величина переднезаднего размера находилась в пределах 22,5—24,5 см. Стекловидное тело при методически правильном осуществлении УЗИ для взора наблюдателя представляется анэхогенным, т.е. акустически прозрачным, не имеющим патологических изменений. Оно не определялось в виде отдельной, оформленной структуры с воспроизведением того или иного вида внутреннего пространственного рисунка.

При осуществлении динамической пробы, т.е. при инерционном смещении стекловидного тела относительно оболочек глаза, в местах его плотной фиксации формировался линейный, чуть вогнутый, горизонтальный рисунок. Изображение задней гиалоидной мембраны воспроизводилось в виде нечеткой гипоэхогенной тонкой неровной линии. По нашему мнению, оно возникало как результат локального смещения участка заднего пограничного слоя стекловидного тела относительно внутренней поверхности диска зрительного нерва и УЗ-среза сетчатки в проекции макулярной области. В области задней капсулы хрусталика и передней гиалоидной мембраны проявлялось сдвоенное, параллельное задней поверхности хрусталика, изображение, которое можно было трактовать как область контакта поверхности стекловидного тела с хрусталиком. При создании объемного изображения стекловидного тела в виде виртуального акустического образа и определении его параметров было задано, что ему соответствует пространство между задней капсулой хрусталика, цилиарным телом и внутренней поверхностью сетчатки. Воспроизведение его объема осуществлялось по акустическому контуру этих анатомических структур.

На рис. 1

На рис. 2

При анализе виртуальной модели оценивали ее форму и измеряли объем, величину внутренних взаимно перпендикулярных проекций. На здоровых глазах они соответствовали линейным величинам расположенного за хрусталиком пространства. Далее осуществлялось вычисление так называемого пространственного объемного коэффициента стекловидного тела, который рассчитывали путем определения соотношения объема глазного яблока и объема стекловидного тела. В изучаемой группе его величина находилась в пределах 0,65. Подобные коэффициенты были также определены и для объемов передней камеры, хрусталика и объемного комплекса оболочек глаза.

Анализ пространственного изображения, осуществленный посредством ротации его виртуальной объемной акустической модели, позволил осмотреть и изучить состояние передней поверхности оформленного стекловидного тела. Это место, определяемое как тарелкообразное углубление — fossa patellaris, соответствовало так называемой передней гиалоидной мембране. Исследование дало возможность оценить его глубину и края, образующие низкий вал.

У некоторых испытуемых (19 глаз) в объеме воссозданных акустических моделей стекловидного тела были найдены микроскопические изменения различных видов и форм. Эти проявления не определялись как клинически, так и при стандартном УЗИ. На рис. 4

Результаты исследования глаз с регматогенной отслойкой гиалоидной мембраны

По результатам пространственного УЗИ оценено изменение структуры стекловидного тела и гиалоидной мембраны у 251 человека (346 глаз) с ее регматогенной отслойкой. Эти проявления были прослежены в проекции заднего отрезка глаза и в области экватора.

Изменения состояния гиалоидной мембраны у пациентов данной группы можно представить и подразделить следующим образом:

— преретинальное расслоение — отхождение гиалоидной мембраны от внутренней поверхности сетчатки, как правило, не приводит к ее повреждению на протяжении, а полный или частичный дефект гиалоидной пластины наблюдается лишь в месте ее фиксации у диска зрительного нерва (рис. 5);

— интрофибриллярное расслоение — отслойка сопровождается расслоением задней гиалоидной пластины (гиалоидошизисом) с ее частичной сохранностью (по толщине) на протяжении (рис. 6);

— эпивитреальное расслоение — отслойка сопровождается значительным разрушением задней отграничивающей пластины.

Технологические и методические особенности исследования. Чтобы попытаться адекватно отразить возникшие изменения, было необходимо найти критерии их качественной и количественной оценки. Для этого в каждом случае воссоздавалась и изучалась пространственная модель исследуемых глаз и их отдельных частей. При обработке изображения применялись специальные алгоритмы создания отдельных объемных изображений каждого исследуемого элемента, а также проведение их сегментации с помощью так называемого «виртуального скальпеля». Кроме того, были применены режимы «проекции максимальной интенсивности» воспроизведения рисунка, текстуры поверхности изучаемого объема, «регулируемой прозрачности» его внутреннего пространства, а также псевдоколорация изображения. Посредством виртуальной ротации полученного трехмерного объекта можно было осмотреть его со всех сторон через условно «прозрачную» склеру.

Выделения и воспроизведения анэхогенной или слабо гипоэхогенной пространственной картины стекловидного тела можно добиться и другим способом. Для этого в виртуальном пространстве осуществляли формирование отдельного изолированного изображения измененного стекловидного тела в «темном объеме». Трехмерный образ воссоздавали, ориентируясь на пространственные границы измененного стекловидного тела, захватывая при этом акустически прозрачные зоны пограничных пара- или ретровитреальных областей. Объем воспроизводился без изображения оболочек глаза или с сохранением только «рисунка» переднего отрезка глазного яблока для контроля пространственной ориентации. Далее оценивали изменения изучаемого объекта со всех сторон.

Данный способ позволил нам проанализировать состояние так называемой «наружной» отслоенной поверхности стекловидного тела и оценить изменение его объема относительно объема полости глаза. У всех пациентов на изучаемых глазах отмечалось сокращение объема стекловидного тела относительно объема внутриглазного пространства, находящегося за хрусталиком, а также относительно объема глазного яблока в целом. Кроме того, в ряде случаев в толще умеренно спавшегося стекловидного тела определялись продольные, извитые слабо гипоэхогенные нитевидные, едва различимые фибриллярные структуры, идущие от передней гиалоидной мембраны. Это было хорошо видно при акустическом исследовании, а также при сравнении с результатами исследования здоровых глаз. У части пациентов удавалось зафиксировать частичный выход содержимого стекловидного тела через дефект отграничивающей мембраны в ретровитреальное пространство. Во всех случаях дефект находился в предполагаемой проекции бывшего контакта наружной поверхности гиалоидной мембраны с диском зрительного нерва или макулярной областью.

Подобным способом были последовательно определены и рассчитаны объемы отслоенного «сократившегося» стекловидного тела и «освободившегося» ретровитреального пространства. Также были оценены их акустические характеристики и определено отношение к общему объему глаза и всему пространству, расположенному за хрусталиком (рис. 7).

Преретинальное расслоение задней гиалоидной мембраны на акустическом плоскостном изображении проявляется в виде тонкого, равномерного по толщине, «правильного» волнообразного гипоэхогенного контура (85 глаз). Этот контур воспроизводился внутри полукруглого анэхогенного пространства, находящегося за хрусталиком. В зависимости от исходно выбранного уровня проявления текстуры акустического изображения четкость воспроизведения этого контура может быть различной. Вершина пространственного изображения была выпуклой и обращена в сторону заднего отрезка глазного дна. При осуществлении динамической пробы наблюдалось перемещение заднего отдела стекловидного тела в виде высокой волны без образования видимых мест резких «перегибов» и складок. Плоскостной срез гиалоидной мембраны в местах динамического изменения положения имел признаки плавного перехода друг в друга вогнутой и выпуклой частей. При пространственном анализе этой округлой области, имеющей уплотненные тонкие границы, определяется акустический дефект в виде нечеткой зоны разрежения в его условном центре. Стекловидное тело было несколько «поджато» в сторону переднего отрезка. Оно представлялось перемещающимся, «переливающимся» внутри глаза, слабо гипоэхогенным эластичным объемом, имеющим четкую гибкую внешнюю оболочку.

При изучении структуры и объема стекловидного тела, имеющего сохранную поверхность и исходно «правильную» форму, в центральной части задней гиалоидной мембраны часто определялись одно или два округлых кольца. Эти места были сопоставимы с областями фиксации гиалоидной мембраны у диска зрительного нерва или в макулярной области. Как правило, они имели разные размеры. Их можно было осмотреть в различных проекциях, измерить протяженность и площадь. В 17 случаях стекловидное тело было представлено изображением значительно деформированного, вытянутого, спавшегося, но целостного объема. Гиалоидное кольцо четко определялось на противоположной месту фиксации стороне, где сходились тонкие извитые продольные тяжи, идущие по внешней поверхности стекловидного тела (рис. 8).

Интрофибриллярное расслоение было представлено неравномерным по интенсивности и толщине срезом гиалоидной мембраны, который имел извилистый краевой контур. При осмотре объемного изображения поверхности измененной отграничивающей пластины стекловидного тела у большинства пациентов этой подгруппы выявлялись множественные неравномерные округлые или овальные выпуклые зоны пролапса витреального содержимого, направленные в сторону внутренней поверхности сетчатки (167 глаз). Пограничная гиалоидная мембрана была сохранена, но неравномерно истончена на протяжении. Множественные места пролапса, как правило, были окружены тонкими, акустически уплотненными по сравнению с их поверхностью кольцами неправильной формы, предположительно связанными со стенками гиалоидных каналов (см. рис. 6). В подобной ситуации стекловидное тело представлялось в виде изображения единого неоднородного по интенсивности акустического воспроизведения конгломерата, внешняя часть которого напоминала «поверхность грозди винограда».

У пациентов этой группы в ряде случаев (7 глаз) отмечалась выраженная деформация объема витреума. Стекловидное тело, отошедшее от поверхности сетчатки, иногда было представлено слабо гипоэхогенной объемной структурой неправильной формы, имеющей в центре пространственную зону, подтянутую к внутреннему краю задней капсулы хрусталика, а также неправильные радиальные концентрические складки по периферии.

Эпивитреальное расслоение проявляется на УЗ-срезе изображением выраженной деструкции заднего отдела гиалоидной мембраны. На акустическом срезе эта картина отображалась в виде рисунка, имеющего чуть сглаженный зубчатый край и небольшие вертикальные или косые гипоэхогенные пересекающие друг друга линии — складки (94 глаза). На пространственном изображении область проекции задней гиалоидной мембраны при движении глаза представляется как неровная лоскутная поверхность с несвязанными между собой отдельными неровными выступами. В ряде случаев объемное изображение измененного стекловидного тела по форме напоминало контуры профиля медузы. В большинстве исследованных случаев эпивитреального расслоения стекловидное тело сохраняло относительную акустическую прозрачность и объем в области, прилежащей к задней поверхности хрусталика. В той своей части, которая была ориентирована центральнее и в сторону диска зрительного нерва, отмечались выраженные признаки пространственной дезорганизации, которые проявлялись в виде гипоэхогенных неровных на протяжении смещающихся структур.

Результаты исследования глаз с изменением гиалоидной мембраны в результате тупой контузионной травмы

С помощью пространственного УЗИ были оценены сочетанные изменения целостности гиалоидной мембраны и структуры базиса стекловидного тела, возникшие на фоне контузии глазного яблока. Они характеризовались наличием обширных, неправильной формы, сквозных дефектов ее поверхности. Во всех 11 случаях на стороне поражения, кроме обширных изменений задней гиалоидной мембраны, также отмечался выраженный коллапс базиса стекловидного тела. В 8 случаях сокращение объема стекловидного тела достигало одной трети всего объема пространства, находящегося за хрусталиком. Во всех случаях задняя гиалоидная мембрана была хорошо различима на протяжении в трехмерном режиме. На пространственном УЗ-изображении края сквозных дефектов проявлялись четко. Мембрана имела акустические признаки уплотнения и деформации. Изображение ее акустического среза представляло собой извитой гиперэхогенный контур с участками четких разрывов.

Результаты исследования глаз с дислокацией хрусталика и изменением гиалоидной мембраны

По результатам пространственного УЗИ у лиц с дислокацией хрусталика были оценены сочетанные изменения структуры базиса стекловидного тела и различных отделов гиалоидной мембраны.

В эту группу входило 37 больных (38 глаз), у которых на стороне поражения, кроме изменения задней гиалоидной мембраны, также имелся обширный дефект передней гиалоидной пластины. У 36 пациентов дислокация отмечалась с одной стороны, у одного обследуемого смещение хрусталика было двусторонним. У 26 больных (27 глаз) смещение хрусталика было полным. В 11 случаях (11 глаз) нарушение фиксации хрусталика было частичным, односторонним. В этих глазах смещенные хрусталики оставались как бы «подвешенными» в передних слоях стекловидного тела. Дефект передней гиалоидной мембраны в этих случаях имел неправильную, вытянутую форму и сопровождался периферической отслойкой гиалоидной мембраны.

В подгруппе пациентов, у которых отмечалось полное смещение, в 7 случаях дислоцированный хрусталик был фиксирован внутри стекловидного тела. При движении они несколько «раскачивались» и смещались вместе со всем объемом стекловидного тела, не опускаясь на глазное дно. Измененные хрусталики не имели признаков нарушения капсулы. Внутри почти акустически прозрачного стекловидного тела они находились «как в мешке» (рис. 9).

У остальных пациентов этой подгруппы хрусталик находился в ретровитреальном пространстве, вне стекловидного тела. При проведении динамической пробы он свободно перемещался по внутренней поверхности глаза. В положении пациента сидя хрусталики находились в нижнем отделе глазного дна. При положении пациента лежа на спине они находились в проекции области диска зрительного нерва или рядом, под задним отделом отслоенного стекловидного тела. Состояние гиалоидной мембраны стекловидного тела в этих случаях оценивалось как форма эпивитреального расслоения. У некоторых пациентов во время первичного исследования (7 глаз) нарушение передней гиалоидной мембраны представлялось в виде округлого, чуть вытянутого отверстия с четко определяемыми краями. У остальных пациентов (20 глаз) нарушение целостности передней гиалоидной мембраны проявлялось в виде не полностью спавшегося внутреннего, неправильной формы, «рваного», неровного дефекта. В толще измененного стекловидного тела прослеживался изогнутый узкий «туннель», проходящий сквозь всю его толщу, который заканчивался в конце дефектом задней гиалоидной мембраны.

А.И. Горбань и соавт. [4] отмечали, что нарушения гиалоидной мембраны, возникающие в результате отслойки, выражаются в виде неравномерности морфологического расщепления витреоретинальных связей. Эта неравномерность клинически проявляется различными по форме, виду и протяженности изменениями структуры пограничной пластины. Наши исследования показывают, что подобные проявления могут быть определены с помощью цифрового акустического анализа. Отслоенная отграничивающая пластина стекловидного тела хорошо воспроизводится на протяжении в виде пространственного изображения и может быть осмотрена в реальном времени как в плоскостной проекции, так и в объемном изображении.

В двух первых подгруппах стекловидное тело в основном сохраняло целостность поверхности своей пограничной мембраны. Дефект, как правило, не был полным и обширным и определялся лишь в ее центральной части. В плоскостном и объемном изображении заднего отдела гиалоидной мембраны в области ее отрыва от диска зрительного нерва воспроизводились места дефектов поверхности в виде округлых, неправильной формы, уплотненных гиалоидных контуров. Другим показателем изменения состояния стекловидного тела у пациентов 2-й группы была деформация объема, клинически проявлявшаяся его структурным коллапсом. Этот процесс, предположительно, протекал на фоне потери жидкой составляющей стекловидного тела. По данным клинического исследования и акустического анализа, он выражался в неравномерном уменьшении объема стекловидного тела и появлении в его структуре видимых извитых вертикальных гипоэхогенных «нитей», а также в формировании во внутреннем пространстве глаза значительной области, свободной от витреума. Интрофибриллярная форма расслоения заднего пограничного слоя стекловидного тела отмечалась в большинстве случаев (глаз). Она была наиболее часто встречаемой при так называемых неосложненных формах регматогенной отслойки задней гиалоидной мембраны. Изображение акустического среза гиалоидной мембраны воспроизводилось в виде не совсем однородного, извитого контура. Меньше всего наблюдалось случаев так называемого преретинального расслоения.

Результаты исследования указывают на реальность определения состояния гиалоидной мембраны стекловидного тела с помощью цифрового акустического исследования. Таким же образом можно оценить и некоторые ее дефекты и изменения структуры базиса стекловидного тела.

По результатам цифрового акустического сканирования было изучено статическое и динамическое состояние стекловидного тела. Построена объемная акустическая виртуальная модель стекловидного тела. Осуществлен пространственный анализ структуры стекловидного тела и определены характеристики трехмерного акустического изображения его тела в группе так называемых здоровых лиц.

Рассмотрены варианты пространственного изображения различных форм нарушения структуры стекловидного тела, не связанных с неоваскулярной витреоретинальной патологией. Данные проявления могут быть сопоставлены с ранее охарактеризованными морфологическими изменениями отслоенной гиалоидной мембраны. Оценена деформация структуры стекловидного тела, возникающая в результате протяженного разрыва задней гиалоидной мембраны после тупой травмы глаза, а также при частичной или полной дислокации хрусталика.

Таким образом, на основе результатов цифрового УЗИ предложена новая форма диагностического изображения изменений стекловидного тела.