Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) — системное заболевание соединительной ткани, генетически гетерогенное и клинически полиморфное патологическое состояние, обусловленное нарушением развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах. Характеризуется дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, приводящими к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфофункциональных нарушений висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением [15].

ДСТ в детской популяции составляет 35,2%, из них 97,4% представляют недифференцированные формы [26, 31]. К проявлениям ДСТ относятся как специфический внешний вид больного и косметические дефекты (фенотип), так и разной степени тяжести патологические изменения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата [20]. У детей одним из наиболее частых проявлений недифференцированной ДСТ (НДСТ) со стороны органа зрения является близорукость [8], рост которой сопровождается различными морфологическими и патофизиологическими изменениями в структурах глаза, в частности отклонениями в нормальной работе аккомодации, что приводит к возникновению миопического дефокуса.

Наиболее частой, а в последнее время и активно обсуждаемой проблемой является оценка состояния аккомодации [13, 16, 18, 24, 25, 27]. Оценка состояния аккомодации субъективными методами, наиболее распространенными в России, является неточной [1, 3, 29, 30].

В последние годы все большее распространение и признание получают методы объективного исследования аккомодации [17, 28]. Это обстоятельство способствовало созданию в 2009 г. независимой общественной организации — экспертного совета по аккомодации и рефракции. Однако в большинстве своем сведения о состоянии аккомодации не касаются близорукости на фоне НДСТ.

Цель работы — изучить особенности аккомодационного ответа у детей с близорукостью на фоне НДСТ по данным компьютерной аккомодографии.

В клиническое исследование были включены 69 детей (138 глаз), находившихся на диспансерном учете у офтальмолога, с диагнозом близорукость приобретенная, прогрессирующая.

У части пациентов близорукость сочеталась с НДСТ. Наличие системной мезенхимальной дисфункции у детей определялось по внешним и внутренним фенотипическим признакам ДСТ, выявленных при оценке клинического состояния ребенка и осмотре с помощью комплекса специальных методов исследования [8, 33].

Все дети были разделены на две группы. Основная группа состояла из 42 детей (84 глаза), близорукость низкой степени была у 15 детей (30 глаз), средней — у 27 детей (54 глаза). 27 детей (54 глаза) контрольной группы были идентичны пациентам из основной группы по возрасту, по заключению специалистов признаков ДСТ при всестороннем обследовании ребенка обнаружено не было.

Офтальмологические исследования выполнены с использованием современной диагностической аппаратуры с помощью принятых в офтальмологии методик; проводили визометрию, офтальмоскопию, биомикроскопию, авторефрактометрию, эхобиометрию.

Дополнительно у всех пациентов регистрировали аккомодационный ответ с помощью автоматического аккомодографа Speedy-KverMF-1 (Япония) (рис. 1).

Исследование проводилось монокулярно. Пациенту предъявлялся зрительный стимул на различном расстоянии до глаза — из бесконечности до 20 см, проводилось определение рефракции, предъявлялся стимул с данной рефракцией (создавались условия для эмметропии) и затем ступенчато увеличивалась рефракция стимула на 0,5 дптр: от –0,5 до –5,0 дптр. Во время исследования рефрактометр многократно измерял рефракцию глаза на фоне предъявляемой нагрузки, затем данные поступали на компьютер, где обрабатывались и отражались в виде диаграмм на экране монитора. Для количественной характеристики и сравнительной оценки динамики аккомодограммы оценивались показатели (коэффициенты), характеризующие работу ресничной мышцы. Коэффициенты вычислялись автоматически с помощью разработанной специальной компьютерной программы. Коэффициент аккомодационного ответа (КАО) показывает степень напряжения ресничной мышцы, зависит от соотношения аккомодационного ответа и аккомодационного стимула в каждой конкретной «ступени» исследования. Для оценки роста (убывания) аккомодограммы использовался коэффициент роста (КР) аккомодограммы. Коэффициент микрофлюктуационный (КМФ) отражает изменения высокочастотных микрофлюктуаций ресничной мышцы [12].

Статистическая обработка данных клинических исследований выполнялась по статистическим алгоритмам с применением лицензионных программных средств Microsoft, входящих в состав пакета программ Office 2003, и программы статистической обработки Stastica 6.0.

Анализ данных, полученных с помощью автоматического аккомодографа Speedy-KverMF-1, показал, что состояние аккомодационного ответа по результатам проведенного исследования не зависело от степени близорукости.

Установлено, что у детей при близорукости на фоне НДСТ и при отсутствии признаков дисплазии встречается три типа состояния аккомодационного аппарата глаза: слабость аккомодации, нормальный аккомодационный ответ, привычно-избыточное напряжение ресничной мышцы (рис. 2—4).

Работами многих авторов установлена важная роль аккомодации в развитии близорукости [1, 2, 4]. В литературе имеется ряд работ, в которых в качестве одного из основных механизмов, приводящих к ослаблению аккомодации, рассматривается недостаточное кровоснабжение [11, 35]. Ранее проведенными нами исследованиями также подтвержден дефицит кровенаполнения в системе задних длинных цилиарных артерий, питающих ресничное тело [22]. Однако при этом надо признать, что проблема объяснения как нормального аккомодационного ответа, так и привычно-избыточного напряжения ресничной мышцы у детей с близорукостью слабой и даже средней степени остается не до конца решенной. Этот вопрос имеет большое клиническое значение.

По данным литературы известно, что соединительнотканная дисплазия предполагает вовлеченность в патологический процесс вегетативной нервной системы как отражение генетической несостоятельности коллагена в плане осуществления трофической функции нервной системы. С увеличением выраженности висцеральных проявлений ДСТ нарастают клинические проявления синдрома вегетососудистой дистонии (ВСД), который обнаруживается уже в препубертатном возрасте у значительного числа пациентов с ДСТ и рассматривается как обязательный ее компонент [7, 9, 14, 19, 21, 23, 32]. Высокая частота выявления синдрома ВСД, возможно, обусловлена наследуемыми особенностями структуры и функции лимбико-ретикулярного комплекса, что предопределяет аномальный характер нейровегетативных реакций [6, 14]. Понимание конституциональных психовегетативных особенностей у больных с ДСТ определяет адаптационный резерв организма, который, как полагают [5], является одним из генетически детерминированных элементов фенотипа, во многом определяющего течение различных заболеваний, в том числе близорукости. Поэтому одним из возможных объяснений как нормального аккомодационного ответа, так и гиперфункции мышечных волокон могут быть колебания баланса вегетативной нервной системы, приводящие к дезадаптации в работе аккомодационного аппарата глаза. Так, по данным исследований Е.И. Губарева [10], запасы относительной аккомодации коррелируют с биоэлектрическими потенциалами на электроэнцефалограмме при нарушениях в вегетативной нервной системе.

Полагаем, что в результате дисбаланса иннервации ресничной мышцы и сосудов, питающих ее, возникает относительная гиперфункция мышечных волокон, что приводит к нарушению работы аккомодационного аппарата и, как следствие, к появлению миопического дефокуса на сетчатке. Вероятно, подобный вегетативный дисбаланс носит транзиторный характер. Однако, на наш взгляд, даже краткосрочного дисбаланса иннервации ресничной мышцы и сосудов, питающих ее, достаточно для запуска каскада реакций приводящих к растяжению склеры.

Таким образом, проведенные исследования показали, что у детей с близорукостью на фоне НДСТ отмечается разнообразие вариантов аккомодационного ответа, что отражает большие функциональные возможности ресничной мышцы.

На наш взгляд, перспектива лечения прогрессирующей близорукости как проявления ДСТ — совершенствование нехирургических технологий, в том числе использование современных коллагенстимулирующих методик и методик, устраняющих вегетативный дисбаланс. В этом наша позиция совпадает с мнением ряда зарубежных авторов [34].