Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) — высокоинформативный неинвазивный метод, который широко используется для исследования гемодинамики глаза в диагностике офтальмопатологии. Несомненный интерес представляет изучение особенностей регионарного кровотока в тканях глазного яблока при регматогенной отслойке сетчатки (РОС) [9, 10, 18, 20, 21, 24, 25]. Данная патология остается в настоящее время значимой медико-социальной проблемой в связи с трудностями лечения и реабилитации больных, преобладанием среди пациентов людей трудоспособного возраста и вероятностью рецидива заболевания.

Одной из основных причин неудач хирургического лечения РОС является прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) в послеоперационном периоде. По данным различных авторов, прогрессирование ПВР после операции отмечается в 10—77% случаев [2, 4, 8, 11—13]. При этом частота рецидивов отслойки сетчатки вследствие прогрессирования ПВР составляет от 3 до 30,4%, причем бóльшая часть рецидивов развивается в первые 3 мес после операции [1, 8, 14]. Кроме того, нередки локальные патологические пролиферативные процессы с формированием изолированных звездчатых рубцов, фиксированных складок сетчатки и эпимакулярной мембраны, значительно ухудшающих функциональный результат операции [3, 5, 15—17].

Имеющиеся как в российской, так и в зарубежной литературе данные о состоянии кровотока в сосудах глаза при отслойке сетчатки, полученные с помощью ультразвукового допплеровского картирования, противоречивы [6, 7, 19, 22, 23, 26, 27]. Использование ЦДК позволит получить дополнительные сведения о причинах прогрессирования пролиферативного процесса в глазу и, возможно, прогнозировать развитие данного тяжелого осложнения.

Цель исследования — изучить особенности кровотока в сосудах глаза и орбиты у больных с первичной РОС в зависимости от характера течения послеоперационного периода.

Под наблюдением находились 40 пациентов (40 глаз) в возрасте от 25 до 73 лет (средний возраст — 47 лет) с клинической рефракцией от +1,5 до –10,0 дптр (средний показатель рефракции –4,5 дптр), прооперированных по поводу первичной РОС. Всем больным проводились однотипные операции — эписклеральное круговое и/или локальное пломбирование силиконовой губкой с выпусканием субретинальной жидкости. В исследование были включены пациенты с односторонней отслойкой сетчатки, у которых в результате хирургического вмешательства удалось добиться полного прилегания сетчатки. Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения отсутствовали.

Всем пациентам проводили традиционные офтальмологические исследования, включающие визометрию, тонометрию, статическую периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, а также оптическую когерентную томографию (ОКТ) сетчатки.

Для оценки состояния кровотока в сосудах глазного яблока и ретробульбарного пространства проводили ЦДК с помощью многофункционального ультразвукового диагностического прибора VOLUSON 730 Pro «Kretz», используя линейный датчик с частотой 10—16 МГц. Кровоток исследовали в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), медиальных и латеральных задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА). Регистрировали спектр допплеровского сдвига частот и определяли количественные показатели кровотока: максимальную систолическую скорость (V_syst), конечную диастолическую скорость (V_diast), среднюю скорость кровотока (V_mean), индекс резистентности или периферического сопротивления (RI) и пульсационный индекс (PI).

Все исследования проводились до хирургического лечения и в динамике послеоперационного периода (через 7 дней, 1, 3, 6 и 9 мес после операции). Контролем служили 20 здоровых лиц в возрасте от 26 до 65 лет с клинической рефракцией от +2,0 до –6,0 дптр.

В зависимости от особенностей течения послеоперационного периода пациенты были разделены на три группы. В 1-ю группу были включены 23 пациента (23 глаза) с благоприятным течением послеоперационного периода. У этих пациентов после хирургического лечения по данным клинической картины и ОКТ не было выявлено значимых изменений состояния стекловидного тела, витреоретинального интерфейса, толщины нейросенсорной сетчатки. 2-ю группу составили 10 пациентов (10 глаз) с локальной ПВР, которой соответствовало развитие эпимакулярной мембраны, вызывающей отек, тракционную деформацию или локальную отслойку сетчатки в макулярной области при сохранении общего прилегания сетчатки. Диагностику и мониторинг эпимакулярной мембраны проводили с помощью ОКТ. В 3-ю группу вошли 7 пациентов (7 глаз) с прогрессированием диффузной ПВР. Данный патологический процесс клинически выявлялся, как правило, на сроке свыше 1 мес после операции и характеризовался формированием плавающих и фиксированных витреальных помутнений, распространенной тракционной деформацией сетчатки и в 2 (30%) случаях развитием рецидива отслойки сетчатки.

Анализ результатов ЦДК показал, что до операции у всех пациентов с отслойкой сетчатки показатели V_syst, V_mean в ЦАС и ЗКЦА были ниже контрольных значений. Все показатели скорости кровотока в ГА, а также V_diast в ЦАС в целом по группам не отличались от нормы. Значения RI и PI в исследуемых группах и в контроле были практически одинаковыми (см. таблицу).

Однако при ретроспективном анализе было обнаружено, что у пациентов с дальнейшим прогрессированием ПВР (2-я и 3-я группы) V_diast в ЗКЦА (4,39±1,25 и 4,53±0,9 см/с соответственно) изначально оказалась ниже аналогичного показателя в 1-й группе (5,23±0,89 см/с) и в контроле (5,22±0,57 см/с), что свидетельствует о более выраженном нарушении кровообращения в системе хориоидальных сосудов. Кроме того, лишь у пациентов с развитием диффузной ПВР выявлены изменения кровотока в ГА — снижение V_syst до 32,28±3,93 см/с.

Анализ данных гемодинамики в послеоперационном периоде выявил, что в группе пациентов с благоприятным течением уже через 7 дней после операции во всех исследуемых артериях отмечалась тенденция к повышению V_syst, V_diast и V_mean. В ГА наблюдалось повышение этих показателей к 3 мес наблюдения с дальнейшей их нормализацией (см. рисунок, а).

В группе пациентов с локальной ПВР в ГА также отмечалось повышение V_syst, V_diast и V_mean через 1 мес после операции с дальнейшей нормализацией данных показателей (см. рисунок, а). Кратковременное повышение V_syst, V_diast и V_mean в ЦАС и ЗКЦА через 7 дней и 1 мес наблюдения сменилось в дальнейшем снижением кровотока в этих артериях по сравнению с контролем (см. рисунок, б, в).

Активное прогрессирование диффузной ПВР в послеоперационном периоде отмечалось у пациентов на фоне выраженного повышения показателей скорости кровотока в ГА и ЦАС через 1 мес с дальнейшим ухудшением кровотока в этих сосудах (см. рисунок, а, б). В ЗКЦА выявлялось резкое снижение скорости кровотока на протяжении всего периода наблюдения (см. рисунок, в). К 9-му месяцу исследования V_syst, V_diast и V_mean в ЦАС были снижены на 29% (p=0,048), 34 и 26% соответственно; в ЗКЦА — на 33% (p=0,05), 44% (p=0,029) и 42% (p=0,009) соответственно по сравнению с нормой. У 2 (30%) из 7 пациентов через 3—6 мес после операции развился рецидив отслойки сетчатки, что, по данным допплерографии, сопровождалось резким снижением скоростей кровотока во всех исследуемых артериях.

Достоверных изменений RI и PI в изучаемых артериях у пациентов с благоприятным течением и с развитием локальной ПВР не выявлялось. Однако при развитии диффузной ПВР в ЗКЦА к 9 мес после операции отмечалось повышение RI до 0,72±0,02 см/с (на 20%) и PI до 1,44±0,03 см/с (на 14%) по сравнению с контролем на фоне стабильных показателей в системе ГА и ЦАС.

Результаты нашего исследования показали, что особенности изменения регионарного глазного кровотока у пациентов с отслойкой сетчатки как до операции, так и в динамике после хирургического лечения оказывают влияние на характер течения послеоперационного периода.

В целом по группам отмечено, что отслойка сетчатки сопровождается ухудшением показателей кровотока, причем наиболее низкий показатель V_diast в ЗКЦА является неблагоприятным прогностическим признаком и риском послеоперационного прогрессирования ПВР. Выявлено, что снижение V_syst в ГА у пациента с РОС — фактор риска развития диффузной ПВР.

При исследовании в динамике после операции также были выявлены некоторые особенности регионарного кровотока при различном характере течения послеоперационного периода.

При благоприятном течении отмечали нормализацию и стабилизацию показателей скорости кровотока в ГА и ЦАС к 6-му месяцу наблюдения на фоне сохраняющихся признаков ухудшения кровообращения в ЗКЦА, что свидетельствует о длительном нарушении хориоидального кровообращения после хирургического лечения отслойки сетчатки, несмотря на отсутствие клинических изменений.

При развитии локальной ПВР улучшение кровотока во всех сосудах отмечалось уже на ранних этапах исследования. Однако в сравнении с предыдущей группой выявлено несколько более выраженное ухудшение показателей V_syst, V_diast и V_mean в ЦАС и ЗКЦА на протяжении всего периода наблюдения на фоне нормализации этих показателей в ГА. Снижение скорости кровотока в ЦАС и ЗКЦА свидетельствует о нарушении кровоснабжения сетчатки за счет декомпенсации артериального кровотока в ретинальных сосудах и в хориокапиллярах, что может не только приводить к ишемии внутренних и наружных слоев сетчатки, но и способствовать развитию глиальной пролиферации на поверхности сетчатки макулярной области.

Прогрессирование диффузной ПВР ассоциировалось с резким кратковременным повышением показателей скорости кровотока в ГА и ЦАС через 1 мес наблюдения с дальнейшим ухудшением гемодинамики в этих сосудах и выраженным снижением хориоидального кровотока. Видимо, дисбаланс показателей в раннем послеоперационном периоде и выраженное ухудшение кровотока на сроках 1—9 мес после операции негативно влияют на клиническое течение послеоперационного периода и способствуют прогрессированию диффузной ПВР, в ряде случаев приводя к рецидиву отслойки сетчатки.

Повышение вазорезистентности в системе ЗКЦА в послеоперационном периоде может свидетельствовать об изменениях сосудистого тонуса хориоидальных сосудов, что, вероятно, является процессом формирования компенсаторной защиты сосудистой оболочки.

Таким образом, ЦДК является информативным методом исследования гемодинамики в сосудах глаза у больных с РОС, позволяющим диагностировать нарушение регионарного глазного кровотока и прогнозировать прогрессирование ПВР и рецидива отслойки сетчатки.