Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - одна из серьезных проблем, стоящих перед современной медициной. Согласно данным крупного российского эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН, 7 из 100 россиян страдают от ХСН I-IV функционального класса (ФК), а это около 10 млн человек [1]. При этом нельзя сказать, что мы безоружны против своего врага. За последние годы медицинская наука сделала большой скачок и если в рекомендациях от 2000 г. кроме диуретиков указывались лишь 2 группы препаратов, рекомендованных для лечения ХСН, - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и дигоксин, а эффективность таких незаменимых сейчас препаратов, как β-адреноблокаторы, спиронолактон и антагонисты рецепторов ангиотензина II еще только предстояло доказать [2], то в 2012 г. мы имеем как минимум 7 групп рекомендованных препаратов [3]. И все равно до полной победы над ХСН еще очень далеко. Причин для этого много и одной из важнейших является сложность патогенеза ХСН, заставляющая врача осуществлять подбор комплексной многокомпонентной терапии. Это ведет к полипрагмазии, что, с одной стороны, делает оптимизацию лечения сложной для врача, а с другой, приводит к снижению «приверженности» пациента к лечению.

Именно приверженность к лечению является тем фактором, арсенал механизмов влияния на который крайне ограничен. При этом такое тяжелое хроническое заболевания, как ХСН, оказывает влияние на образ жизни пациента, оставляя перед ним сложную проблему выбора - отказаться от многих привычных радостей и продлить себе жизнь или сохранить прежние привычки, вызвав прогрессирование симптомов ХСН и увеличение риска смерти. К сожалению, пациенты нередко выбирают последнее. В исследовании, проведенном C. Marti и соавт. [4] и включавшем 308 пациентов с ХСН, показано, что степень соблюдения врачебных рекомендаций (включая медикаментозную терапию) у пациентов крайне низкая и избирательная - высокая степень соблюдения рекомендаций по сумме всех исследуемых показателей наблюдалась только у 35,7% больных, и лишь у 9,1% больных выявлена высокая степень соблюдения рекомендаций по каждому из показателей [4]. При этом низкая степень соблюдения схемы назначенной терапии зачастую является независимым фактором, ухудшающим прогноз у пациентов с ХСН и повышающим риск повторных госпитализаций. Как показало крупное ретроспективное исследование, из 437 случаев нежелательных реакций на лекарственные препараты, приведших к повторной госпитализации, 67% ассоциировались с неадекватным контролем терапии пациентом, 51% - с неадекватным режимом дозирования лекарственных средств и 33% - с несоблюдением пациентом рекомендаций врача [5]. По данным J. Ghali и соавт. [6], низкая степень соблюдения схемы назначенной терапии служила в 64% случаев причиной повторной госпитализации по причине декомпенсации ХСН. Сходные данные приводят Т. Ohsaka и соавт. [7], указывающие, что низкая степень соблюдения схемы назначенной терапии у больных с ХСН ассоциируется с достоверно (p=0,0036) худшим прогнозом. В исследовании MAHLER (Medical Management of Chronic Heart Failure in Europe and Its Related Costs) продемонстрирована прямая зависимость между приверженностью к лечению лекарственными средствами основных групп и частотой госпитализаций пациентов с ХСН [8].

Пути коррекции низкой приверженности и, тем самым, увеличения эффективности лечения могут быть разными. С одной стороны, как показано в метаанализе K. Schroeder и соавт. [9], уменьшение кратности ежедневных приемов лекарственных средств является эффективным способом оптимизации лекарственной терапии и ассоциируется с большей приверженностью пациентов лечению. На этом же принципе основаны широко идущие в настоящее время на западе исследования лекарственных форм, включающих до 4 разных лекарственных препаратов. Подобные лекарства могли бы серьезно облегчить жизнь пациентам, которым вместо нескольких отдельных таблеток нужно было бы принимать всего лишь одну. Однако, несмотря на обнадеживающие результаты, это дело будущего (пусть и недалекого), тогда как вопрос повышения приверженности пациентов к лечению стоит перед врачами довольно давно и имеет ряд других сторон, воздействие на которые доступно уже сейчас.

Большую роль в налаживании контакта между врачом и пациентом, а также в точности соблюдения пациентом назначенных рекомендаций играет осведомленность пациента о его болезни, ее течении, возможных осложнениях и том эффекте, который оказывают прописанные ему препараты. Так, в исследовании C. Hope и соавт. [10] больший объем медицинских знаний и навыков у пациентов с ХСН ассоциировался с достоверно более низкой частотой вызовов ими бригады скорой медицинской помощи. В работе S. Christensen и соавт. [11] доказано, что пациенты с более высоким уровнем образования имели достоверно более низкий, чем пациенты с более низким уровнем образования, риск развития и прогрессирования ХСН.

К сожалению, уровень осведомленности пациентов с ХСН не всегда достаточен. Такого мнения придерживается A. Stormberg [12], которая считает, что большинство пациентов, страдающих ХСН, обладают слишком малыми знаниями о своем заболевании и их обучение может сыграть значительную роль в повышении эффективности лечения, особенно в группе пожилых больных. Таким образом, повышение информированности пациентов о своем заболевании, понимание необходимости соблюдения диеты и режима физических нагрузок, а также выработка в них необходимых навыков самоконтроля является на настоящий момент основной задачей немедикаментозной терапии ХСН, которая может заключаться как в терапевтическом обучении, так и в активном амбулаторном ведении выписанных пациентов, осуществляемых врачами или специально обученными медицинскими сестрами.

Терапевтическое обучение предполагает участие пациентов в специально разработанных обучающих программах, проводимых врачами или медицинскими сестрами и ставящих своей целью повышение информированности пациентов о заболевании. Данный подход хорошо зарекомендовал себя при таких тяжелых хронических заболеваниях, как сахарный диабет и бронхиальная астма, и сейчас широко исследуется при ХСН. Исследования по оценке эффективности терапевтического обучения у больных с сердечной недостаточностью (СН) проводятся как в нашей стране, так и за рубежом. При этом до сих пор нет стандартизованного подхода к данному вопросу, что затрудняет сравнение эффективности различных методик, которые могут значительно различаться по длительности и задействовать как врачебный, так и сестринский персонал (табл. 1).

Один из вариантов программы терапевтического обучения предложили H. Krumholz и соавт. [13]. Обучение состояло из одного занятия, проводимого в 2-недельный срок после выписки специально обученной медицинской сестрой. Обучение включало следующие аспекты: умение распознать основные симптомы ХСН, основные навыки самоконтроля при ХСН, необходимость коррекции образа жизни и повышение информированности и приверженности пациентов к лекарственной терапии. В функции медицинской сестры не входила коррекция рекомендаций, полученных пациентом при выписке из стационара. В исследовании принимали участие 88 пациентов, из которых 44 составили группу исследования и 44 - группу контроля. В результате годичного наблюдения показано, что в группе исследования риск повторной госпитализации был достоверно ниже, чем в группе контроля.

T. Koelling и соавт. [14] также изучали эффективность терапевтического обучения пациентов с ХСН. В данном исследовании выбрана схожая обучающая программа, включавшая часовое индивидуальное занятие, проводимое специально обученной медицинской сестрой, однако в отличие от предыдущего исследования занятие проводилось непосредственно перед выпиской из стационара. Само занятие затрагивало аналогичные аспекты: информация об основных симптомах ХСН, базовые принципы самоконтроля и необходимость лекарственной терапии. В исследовании принимали участие 223 человека, из которых в группу исследования включены 107. В результате наблюдения, длившегося 180 дней, пациенты в группе исследования показали лучшие навыки самоконтроля, более высокие показатели качества жизни (КЖ) и имели достоверно более низкий риск повторной госпитализации, чем пациенты из группы контроля.

Основываясь на результатах этого исследования, сходный подход предлагают специалисты Американской ассоциацией кардиологов (AHA), создавшие ресурс Target: Heart Failure [15]. На данном ресурсе изложены следующие принципы терапевтического обучения пациентов с ХСН: обучение должно проводиться в течение минимум 60 мин; специально обученной медицинской сестрой, которая при необходимости может прибегать к помощи врача общей практики, а также клинического фармаколога, диетолога и других специалистов; в рамках одного занятия или быть разделено на несколько занятий с общей продолжительностью не менее 60 мин; обучение должно включать информацию о симптомах ХСН, рекомендации по оптимизации физической активности, специфической диете, исключению факторов риска, а также обучение необходимым навыкам самоконтроля.

Попытка стандартизировать подход к обучению пациентов с ХСН предпринята также французскими врачами. Существующая во Франции программа I-CARE [16] объединяет усилия терапевтов, кардиологов, диетологов и медицинских сестер и предлагает обучение, затрагивающее 5 основных тем: понимание диагноза, общие знания о болезни, диета при ХСН, нормы физической активности, необходимость медикаментозного лечения. Сопровождаемое наглядными пособиями, подобное обучение, по мнению французских специалистов, должно повысить информированность пациентов о своем заболевании и повысить эффективность лечения ХСН.

Несколько другую программу предложили тайваньские исследователи Heng-Hsin Tung и соавт. [17]. В проведенном ими исследовании участвовали 82 амбулаторных пациента с ХСН, 40 из которых составили группу исследования. С этими пациентами проводились занятия, цель которых - улучшение навыков самоконтроля и повышение информированности о заболевании. Обучение также проводилось сертифицированной медицинской сестрой и затрагивало такие аспекты, как распознание симптомов ХСН, совершенствование навыков самоконтроля и повышение информированности и приверженности пациентов к лекарственной терапии. В то же время сама программа была более длительной, состояла из 4-часовых занятий в течение 2 нед (по 2 в неделю) и была рассчитана не на стационарных, а на амбулаторных пациентов. В результате 2-месячного наблюдения отмечено, что пациенты из группы исследования отличаются лучшими навыками самоконтроля и более высоким КЖ, чем пациенты, составлявшие группу контроля.

Этим же путем пошли H. Otsu и M. Moriyama [18]. В их исследовании принимали участие 102 пациента с ХСН, выписанных из стационара и рандомизированные в группу исследования (n=50) и контрольную группу (n=52). Пациентам обеих групп назначена стандартная терапия ХСН, но с пациентами из группы исследования помимо этого специально обученными медицинскими сестрами проводилось 6 занятий 1 раз в месяц на протяжении 6 мес. Цель занятий состояла в повышении осведомленности пациентов о своем заболевании и улучшение их навыков самоконтроля. Как показало наблюдение, в группе пациентов, участвовавших в обучающей программе, наблюдалось не только значимое улучшение навыков самоконтроля, но и достоверно более низкая частота как основных, так и дополнительных изучаемых исходов.

В исследовании D. Del Sindaco и соавт. [19] принимали участие 173 пациента, распределенные в группу обучения и интенсивного наблюдения (n=86) и группу стандартной терапии (n=87). Обучение проводилось на базе двух специализирующихся на лечении ХСН клиник и осуществлялось совместно кардиологами и специально обученными медицинскими сестрами. Кроме того, после выписки пациенты из группы исследования активно наблюдались с помощью телефонных звонков медицинских сестер и визитов врача общей практики. В результате двухлетнего наблюдения в группе исследования по сравнению с группой контроля отмечалось снижение на 36% смертности и частоты повторных госпитализаций по любым причинам.

Исследования по оценке эффективности терапевтического обучения осуществлялось и в нашей стране. Так, С.Р. Гиляревский, В.А. Орлов и Л.К. Хамаганова [20] в работе, включавшей 73 пациента с ХСН III-IV ФК (36 в группе исследования, 37 в контрольной группе) изучали эффективность терапевтического обучения и амбулаторного ведения в комплексной терапии ХСН. В данной работе обучение пациентов осуществлялось врачом и состояло из 4 занятий по 45 мин по следующим темам: общая информация о ХСН, медикаментозная терапия ХСН, диета при ХСН и симптомы ХСН. В результате доказано, что в группе больных, проходивших курс обучения, по сравнению с контрольной группой оказались более низкая смертность, частота госпитализаций, достоверно более высокая толерантность к физической нагрузке по данным теста с 6-минутной ходьбой и достоверно более высокое КЖ по данным опросника MLHFQ.

В работу А.П. Реброва и Н.А. Кошелевой [21] включены 211 пациентов, разделенных на группу активного амбулаторного ведения (n=106) и группу стандартного амбулаторного ведения (n=105). Предложенная исследователями программа обучения состояла из одного группового занятия в школе больных ХСН и 2 проводившихся врачом индивидуальных занятий по 30 мин. Различие между группами состояло в том, что группа активного амбулаторного ведения впоследствии активно наблюдалась после выписки посредством телефонных контактов. В результате трехлетнего наблюдения в группе активного амбулаторного ведения по сравнению с группой стандартного ведения наблюдалось достоверное снижение систолического и диастолического давления, частоты сердечных сокращений, а также риска декомпенсации ХСН, риска смерти и сердечно-сосудистых осложнений. В то же время структура данного исследования не позволяет оценить эффективность предложенной исследователями программы терапевтического обучения.

Имеет смысл отдельно рассматривать исследование ШАНС (школа и амбулаторное наблюдение больных с сердечной недостаточностью), которое проведено под эгидой Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) с участием ведущих кардиологов нашей страны Ф.Т. Агеева, В.Ю. Мареева, Ю.Н. Беленкова и др. Это исследование [22] является наиболее крупным и авторитетным из посвященных данной проблеме исследований в нашей стране и одним из самых крупных в мире.

В программу включены 739 пациентов с СН III и IV ФК, которые рандомизированы в 2 группы: группу вмешательства и группу контроля. С пациентами группы вмешательства во время пребывания в стационаре проводились структурированные врачебные занятия по следующим темам: общая информация о ХСН, симптомы ХСН и принципы самоконтроля, диета при ХСН, медикаментозная терапия ХСН, физические нагрузки при ХСН. Кроме того, пациенты получали обучающие материалы по самоконтролю (брошюра «Жизнь с сердечной недостаточностью», «Дневник самоконтроля пациента с сердечной недостаточностью»). В результате 12-месячного наблюдения в группе вмешательства наблюдались достоверно большее увеличение расстояния, пройденного в тесте с 6-минутной ходьбой, достоверно меньшая необходимость усиления лекарственной терапии (у 63,1% пациентов в группе вмешательства, против 68,6% в группе контроля), более высокое КЖ по опросникам MLHFQ и KCCQ и достоверно более выраженная положительная динамика ФК.

В то же время существуют иные методики коррекции низкой приверженности к терапии. Так, S. Nundy и соавт. [23] и R. Pekmezaris и соавт. [24] в своих исследованиях изучали возможности применения телемедицинских методик для повышения степени самоконтроля среди пациентов с СН. В первом случае пациентам, госпитализированным в стационар в связи с острой декомпенсацией СН, после выписки регулярно рассылались короткие текстовые сообщения (SMS) с напоминаниями о необходимости самоконтроля, регулярного приема лекарственных препаратов и ограничении употребления поваренной соли. Через 4 нед у всех пациентов, принимавших участие в исследовании, отмечалось улучшение навыков самоконтроля, уменьшение частоты пропусков приема лекарственных препаратов и более точное соблюдение диетологических рекомендаций. Во втором исследовании наблюдение и обучение ряда пациентов после выписки из стационара осуществлялось медицинскими сестрами посредством видеосвязи, в то время как к остальным медицинские сестры приходили на дом. В результате исследования частота госпитализаций, время до первой госпитализации и ее длительность в обеих группах не различались, в то время как стоимость лечения оказалась ниже в группе видеосвязи. Это позволяет рассматривать телемедицину не только в качестве полезного дополнения к стандартной клинической практике, но и как реальный способ уменьшить стоимость лечения, не снижая его эффективности. D. Veroff и L. Sullivan [25] предложили альтернативный способ повышения осведомленности пациентов о своем состоянии - применение обучающих печатных и видеоматериалов.

В данной работе группа исследования при выписке из стационара получала печатный буклет, посвященный жизни с СН, и DVD с обучающим фильмом, тогда как группа контроля - только буклет. В результате через 4 нед в группе исследования по сравнению с группой контроля отмечалось значительное увеличение осведомленности пациентов о заболевании, выражавшееся в более регулярном контроле массе тела, более точному соблюдению диетологических рекомендаций. Таким образом, большинство из этих программ, так или иначе включавших обучение пациентов и контроль пациентами симптомов заболевания, показали положительное влияние на осведомленность пациентов о их состоянии, а в ряде случаев и на исходы заболевания. К сходному выводу пришли авторы крупного метаанализа, объединившего 35 исследований по оценке эффективности различных программ ведения пациентов с ХСН, выписанных из стационара [26].

К сожалению, имеющийся объем доказательной базы не позволяет дать точный и однозначный ответ на главный вопрос - какой объем вмешательства является эффективным и достаточным для повышения информированности пациентов о своем заболевании и увеличения эффективности терапии. Существует несколько подходов к обучению и активному ведению больного, требующих разных затрат и, вероятно, различающихся по оказываемому эффекту (табл. 2): использование коротких сообщений для связи с пациентами и применение достижений телемедицины, структурированное обучение в школах для больных ХСН, выдача больным печатных и видеоматериалов, посвященных заболеванию, или комбинированный подход.