Выживаемость и качество жизни (КЖ) больных являются в настоящее время стандартными критериями эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий [1-3]. Внедрение новых, более совершенных технологий заместительной почечной терапии (ЗПТ), и методов медикаментозной коррекции осложнений, связанных с длительным диализным лечением, привело к значительному увеличению продолжительности жизни больных с терминальной стадией почечной недостаточности. Иногда общая продолжительность различных видов ЗПТ (трансплантация - диализ - трансплантация) достигает 35-40 лет [4]. Относительно КЖ, под которым подразумевается степень удовлетворенности больного своим физическим, психическим состоянием и социальным функционированием, успехи, достигнутые в этой области, пока не столь существенны; по крайней мере в отношении лечения гемодиализом (ГД). Так, известно, что у больных, находящихся на лечении ГД, показатели КЖ ниже, чем у здоровых лиц, главным образом за счет параметров физического здоровья [5, 6]. Известно также, что у больных, получающих лечение ГД, значительно чаще, чем в общей популяции, наблюдаются когнитивные нарушения, как правило, умеренной степени выраженности [7-11]. В их основе нередко лежит поражение головного мозга вследствие гипоксии [12-14].

В неврологии к числу перспективных путей улучшения энергетического обмена нейронов и клеток глии в условиях гипоксии относят стимуляцию метаболической цепи цикла трикарбоновых кислот - ЦТК (цикл Кребса). Одним из способов достижения такого эффекта является использование содержащих сукцинат препаратов. Препараты янтарной кислоты (ЯК) оказывают ноотропное, антидепрессивное и анксиолитическое действие, улучшают когнитивные функции и КЖ больных с хронической ишемией головного мозга [15-19]. Применение препаратов ЯК оказалось эффективным у больных с ишемическим инсультом мозга, с синдромом полиорганной недостаточности, развившимся на фоне критических состояний, связанных с гипоксическими факторами (клиническая смерть, осложнения наркоза, циркуляторные гиповолемические расстройства с вторичной гипоксией) [16, 17, 20, 21]. Имеются данные о положительном воздействии препаратов ЯК на когнитивные функции и КЖ у больных сахарным диабетом, бронхиальной астмой, сердечно-сосудистыми заболеваниями, остеохондрозом, нейроциркуляторной дистонией и др. [22-29]. Данных о влиянии содержащих ЯК препаратов на показатели КЖ и когнитивных функций больных, находящихся на хроническом ГД, в доступной нам литературе обнаружить не удалось.

С 2009 г. в России начато использование сукцинатсодержащего диализирующего раствора (ССДР) ацидосукцината [30]. Опыт его применения у больных, получающих лечение хроническим ГД, показал, что данный раствор дает целый ряд положительных эффектов (противоишемический, антиаритмический, анаболический, гипофосфатемический) [31, 32]. Мы предположили, что использование ССДР может способствовать улучшению параметров КЖ и когнитивных функций пациентов, получающих лечение ГД. Поэтому проведено исследование по оценке динамики этих показателей в процессе лечения ГД с применением ССДР.

Работа выполнена на базе отделений гемодиализа Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И.П. Павлова и городской больницы №26 Санкт-Петербурга. В проспективное исследование включили 67 больных старше 18 лет, находившихся на лечении ГД не менее 6 мес (табл. 1).

Сеансы ГД проводились 3 раза в неделю с использованием капиллярных диализаторов с мембранами площадью поверхности от 1,2 до 2 м². Продолжительность одной процедуры ГД составляла 4-5 ч. Скорость объемного кровотока через диализатор была в среднем 250-300 мл/мин, поток диализирующего раствора - 500 мл/мин. Использовали диализирующий раствор фабричного производства, получивший необходимое регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, содержащий 0,44 ммоль/л сукцината в готовом растворе, со сниженным за счет этого до 2,12 ммоль/л содержанием ацетат-иона (табл. 2).

КЖ оценивали при помощи опросника Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF, версия 1.3), предназначенного для всестороннего анализа КЖ больных, которые получают диализную терапию [33, 34]. Применяли российскую версию опросника, адаптация и валидизация которой проведены в Научно-исследовательском институте нефрологии Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И.П. Павлова [35]. KDQOL-SF, версия 1.3, включает 36 вопросов из общего опросника SF-36, применяющегося для оценки КЖ пациентов с различными заболеваниями и здоровых лиц, а также 43 вопроса, отражающих специфику диализного лечения. На основании ответов на вопросы рассчитывали оценки в баллах по нескольким шкалам. Разброс оценок по каждой шкале - от 0 до 100 баллов. Чем выше балл, тем лучше КЖ. Шкалы общего опросника SF-36 оценивают физическое функционирование, способность справляться с физическими нагрузками, выраженность ограничений в повседневной деятельности из-за физического и эмоционального состояния, интенсивность боли, социальное функционирование, психическое здоровье, энергичность, общее состояние здоровья. Второй блок шкал предназначен специально для диализных пациентов. Шкала «симптомы/проблемы» позволяет оценить жалобы больного, связанные с заболеванием почек и лечением диализом, включая мышечные боли, боли в грудной клетке, спине, суставах, судороги во время диализа, головные боли, кожный зуд, одышку, тошноту, отсутствие аппетита, жажду, онемение кистей или стоп, проблемы с сосудистым доступом. Оцениваются наличие или отсутствие жалоб и степень выраженности каждого из перечисленных субъективных симптомов. Шкала «влияние заболевания почек на повседневную деятельность» дает возможность проанализировать, насколько беспокоят больного ограничения в потреблении жидкости, необходимость соблюдать диету, влияние болезни на внешность, зависимость от медперсонала, ограничение возможности путешествовать и др. Шкала «бремя заболевания почек» позволяет оценить «психологическое бремя болезни». Она характеризует степень, в которой заболевание почек мешает жить полноценной жизнью и уровень стресса, причиняемого заболеванием и лечением. При оценке трудового статуса учитывается, работал ли пациент в течение последних 4 нед, и позволяет ли, с точки зрения больного, состояние его здоровья работать. Шкала «качество социального взаимодействия» отражает направленность на общение, успешность социальных контактов. Оцениваются также выраженность нарушений когнитивных функций (внимания, скорости реакции, сообразительности), удовлетворенность качеством и продолжительностью сна, наличие раннего пробуждения, дневной сонливости.

Применяли тест зрительной ретенции Бентона, предназначенный для оценки восприятия и зрительной кратковременной памяти [36, 37]. Тест используется при обследовании больных с диффузными поражениями головного мозга сосудистой и органической природы, пациентов с локально-органическими поражениями мозга. Оценки по этой методике коррелируют с показателями общего интеллекта по тестам Векслера и Стенфорда-Бинэ [36].

У 46 пациентов из обследуемой группы (17 женщин и 29 мужчин) выполнен тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ) по стандартной методике, принятой в кардиологии [38-40]. В качестве показателя физической работоспособности оценивали расстояние в метрах, пройденное испытуемым за 6 мин в приемлемо быстром для него темпе. ТШХ проводили в междиализный день, плановая медикаментозная терапия не изменялась.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Для сравнения зависимых выборок использовали критерий t Стьюдента для парных сравнений и критерий Вилкоксона в зависимости от характера распределения признака. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы об отсутствии значимых различий и влияний принимали равным 0,05.

Данные, полученные при помощи опросника KDQOL-SF, представлены на рис. 1, 2.

Результаты ТШХ подтвердили увеличение толерантности к физической нагрузке: до начала исследования расстояние, пройденное больными, составляло в среднем 288±24 м, после его завершения - 330±19 м (р<0,001).

Получены данные об уменьшении количества ошибок по тесту Бентона в результате применения ССДР (до лечения 2,1±0,2, после лечения 1,7±0,2; p=0,04). Качественный анализ характера ошибок, допущенных при воспроизведении карточек с геометрическими фигурами, показал, что снизилось число ошибок, симптоматичных для поражения головного мозга сосудистой и органической природы. К ним относятся деформация фигур, их поворот, пропуск фигуры, повторение фигуры с предыдущей картинки, ошибки локализации. При этом, однако, общее число правильно воспроизведенных карточек не претерпело существенной динамики (до лечения 7,1±0,2, после лечения 7,3±0,2; pgt;0,05).

В ходе исследования получены данные, указывающие на положительные изменения КЖ больных в результате их лечения ГД с использованием ССДР. Пациенты стали лучше справляться с физическими нагрузками, снизилось их беспокойство по поводу различных ограничений, связанных с болезнью и лечением ГД, уменьшились боль в грудной клетке, суставах, головные боли, кожный зуд, судороги, улучшился сон. Все эти факты позволяют констатировать, что жизнь пациентов, получающих лечение ГД, стала более полноценной.

Данные об улучшении качества сна согласуются с имеющимися в литературе сведениями относительно пациентов других нозологических групп. Так, отмечена нормализация сна у наркозависимых больных с тяжелыми формами вирусного гепатита при применении реамберина в составе интенсивной терапии [29]. Применение мексидола сопровождалось нормализацией сна у больных сахарным диабетом [25]. У женщин с выраженными проявлениями климактерического синдрома после 3-недельного курса лечения препаратом, содержавшим соли ЯК, наблюдалось снижение утомляемости и сонливости [22].

По результатам психодиагностического тестирования с применением теста Бентона, направленного на оценку нарушений восприятия и зрительной кратковременной памяти, выявлено уменьшение общего числа ошибок, допущенных при воспроизведении карточек с геометрическим фигурами в ходе применения ССДР. Сократилось также количество ошибок, характерных для когнитивных нарушений сосудистой и органической природы.

Оценки по тесту Бентона принято сопоставлять с показателями общего интеллекта. Количество правильно воспроизведенных карточек на уровне 7,1-7,3 (см. раздел «Результаты») находится между средним интеллектом и нижней границей нормы. По показателю когнитивных функций методики KDQOL-SF выраженного снижения по сравнению со здоровыми лицами также не наблюдается, что, вероятно, свидетельствует об адекватной коррекции психоорганического синдрома при помощи ГД [41, 42]. Отмечалось некоторое улучшение этого показателя в ходе лечения с применением ССДР, которое, однако, не достигло статистической значимости (см. рис. 2).

ЯК участвует в обеспечении целого ряда энергозависимых процессов в нервной ткани: проведение нервных импульсов, поддержание пространственной ориентации и конформации структур единиц нейрона, образование синаптических структур и функционирование синапсов, нейрологическая память, трансмембранный перенос субстратов и нейромедиаторов [15, 21, 43]. Однако основной причиной обнаруженных нами эффектов является, по-видимому, антигипоксическое действие ЯК и, соответственно, уменьшение проявлений гипоксической энцефалопатии. ЯК является антиоксидантом направленного митохондриального действия [44-46]. В условиях гипоксии, когда развивается дефицит зависимых от НАД-зависимых субстратов, что приводит к нарушению функционирования 1-го комплекса дыхательной цепи, ЯК поставляет электроны непосредственно на 2-й комплекс, обеспечивая тем самым бесперебойную работу дыхательной цепи и адекватность энергетического обмена в целом [47]. Однако роль ЯК в организме не ограничивается непосредственным участием в ЦТК и процессе окислительного фосфорилирования. При исследовании метаболических эффектов сукцината необходимо учитывать сигнальную и регуляторную функции молекулы ЯК. Сукцинат является мощным эндокринным стимулом. Во многих органах и тканях, в том числе в центральной нервной системе (нейроны и астроциты), экспрессированы специфические сукцинатные мембранные рецепторы, GPR91, или SUCNR1, относящиеся к семейству G-протеиновых рецепторов [48]. Физиологическая функция GPR91 заключается в реагировании и преодолении последствий нарушения энергетического баланса, связанного в первую очередь с гипоксией [49]. Повышение как внутриклеточной, так и внеклеточной концентрации сукцината приводит к стимуляции GPR91 и последующему повышению продукции и высвобождения фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) [50]. Зависимая от сукцината экспрессия VEGF опосредована высвобождением внутри клеток арахидоновой кислоты, что под влиянием циклооксигеназы-2 приводит к продукции и высвобождению простагландина Е2 с последующей активацией ЕР4-рецепторов простагландина [51]. Реваскуляризация головного мозга позволяет уменьшить последствия как острой, так и хронической ишемии.

В данном исследовании динамический контроль толерантности к физической нагрузке осуществлялся с помощью ТШХ. Это исследование в отличие от тредмил-теста и велоэргометрии предпочтительнее у больных со значительными функциональными ограничениями и ослабленных больных. Информативность ТШХ во многом не уступает более трудным и дорогостоящим методикам [52]. Пациенты после полугодичной терапии ССДР продемонстрировали достоверное увеличение расстояния, пройденного за указанный промежуток времени. На рост показателей физической работоспособности, несомненно, влияло кардиопротективное действие ССДР, отмеченное в наших предыдущих работах [31, 32]. Необходимо также отметить, что в ходе лечения с использованием ССДР выявлено повышение уровня альбумина и общего белка в крови [31, 32]. Уровень альбумина в сыворотке крови - один из основных модифицируемых факторов, влияющих на физическое состояние и КЖ больных, находящихся на ГД [6]. Белково-энергетическая недостаточность различной степени тяжести, обусловленная в значительной мере гиперкатаболизмом, имеется у 20-60% пациентов, находящихся на ГД, и ее наличие существенно влияет на состояние больных и прогноз [53, 54]. Сукцинат, включенный в состав диализирующего раствора, снижает степень угнетения окислительных процессов в ЦТК и увеличивает внутриклеточное накопление макроэргических соединений. Увеличение продукции АТФ повышает энергообеспечение клеток, увеличивает потребление кислорода тканями и в конечном итоге приводит к нормализации и улучшению процессов биосинтеза в клетках, т.е. к сдвигу равновесия анаболизм/катаболизм в сторону анаболизма. Уменьшение проявлений белково-энергетической недостаточности приводит к улучшению самочувствия больных, увеличению их физической активности и аппетита, что стимулирует анаболические процессы в организме.

Таким образом, лечение ГД с использованием ССДР положительно сказывается на ряде показателей КЖ и когнитивных функций больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.