Известно, что рецидив язвенной болезни (ЯБ) и ее осложнения, в частности кровотечения и перфорация язвы, связаны с нарушениями гемостаза, системной и регионарной микроциркуляции (МЦ) [1-3]. При этом установлено, что желудочно-кишечные кровотечения обусловлены не только аррозией сосуда, но и эритродиапедезом. Имеются также убедительные данные, что гастродуоденальные язвы при рецидиве ЯБ формируются не с поверхности слизистой оболочки (СО) под действием кислотно-пептического фактора, а изнутри на месте очаговых изменений МЦ в виде тромбогеморрагических или тромбоишемических расстройств, укладывающихся в проявления тромбогеморрагического синдрома [4, 5]. Однако механизмы формирования нарушений МЦ и гемостаза при данной патологии остаются не выясненными. Это прежде всего касается состояния и значения кальцийрегулирующей системы (КРС) и кальциево-фосфорного баланса. Между тем хорошо известно, что кальций и фосфор являются одним из важных звеньев в регуляции МЦ и гемостаза. Они принимают участие в процессах тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза [6-9], проницаемости клеточных мембран, образования и активации ферментов, регулирующих число функционирующих капилляров, влияют на агрегацию в них форменных элементов крови [10-14].

В связи с изложенным цель работы состояла в оценке состояния КРС, метаболизма кальция и фосфора у больных в период рецидива ЯБ, определении влияния выявленных сдвигов на активность ульцерозного процесса, изменения МЦ и гемостаза, а также возможных путей их патогенетической коррекции.

Обследовали 60 больных ЯБ (41 мужчина и 19 женщин, средний возраст 29,5±9,67 года). У 34 (57%) пациентов язва располагалась в двенадцатиперстной кишке, у 19 (32%) - в желудке, а у 7 (11%) обнаружены сочетанные гастродуоденальные язвы. Контролем служили 30 здоровых добровольцев в среднем возрасте 30,8±6,5 года.

Всех больных обследовали во время лечения по поводу рецидива заболевания. Помимо общеклинического, эндоскопического исследований у них в динамике проводили оценку уровней в крови паратирина и кальцитонина (с помощью стандартных наборов реактивов Ria-mat PTH фирмы Byk-Mallinckrodt), кальция (метод Л.А. Контарович и Л.Д. Белинской в модификации Л.И. Стрельникова) и фосфора (метод А. Боданского), мочевую экскрецию электролитов (методы О.В. Травкина и Erler). При изучении гемостаза использовали ряд методик, позволяющих оценить все его звенья. Коагуляционный потенциал крови изучали с использованием аутокоагуляционного теста (метод В. Berkarda и соавт. с оценкой активности свертывания крови на 2-й минуте и максимальной активности ее свертывания), определения фибринстабилизирующего фактора (метод В.П. Балуде, Н.А. Жукова, Ж.Н. Руказенкова), протромбинового индекса (метод А. Qulck). Антикоагулянтную функцию крови оценивали по индексу инактивации тромбопластина-тромбина (метод В. Berkarda и соавт.), фибринолитическую - по естественному лизису фибринового сгустка (метод М.А. Котовщикова, Б.И. Кузник), ферментативной и неферментативной фибринолитической активности крови (метод Б.А. Кудряшова, Л.А. Лапиной), эуглобулиновому методу (по Н. Kowarzik, L. Buluck). Наличие признаков внутрисосудистого свертывания крови определяли путем постановки этанолового (метод Н. Godal и соавт. в модификации В.Г. Лычева) и протаминсульфатного тестов (метод В. Lipinski и соавт.).

О состоянии ульцерозного процесса, регионарной МЦ в желудке и двенадцатиперстной кишке судили по данным фиброгастродуоденоскопии и результатам гистологического исследования биоптатов СО из области ее поражения. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином с постановкой ШИК-реакции. Гистологические микропрепараты изучали с помощью световой микроскопии.

Установлено, что рецидив ЯБ протекает на фоне дисфункции КРС. В острую фазу рецидива заболевания (рис. 1) выявлялось значительное повышение в крови уровня паратирина и некоторое - кальцитонина.

Изучение метаболизма кальция показало (табл. 1), что в острую фазу рецидива ЯБ, когда у больных имелись выраженный болевой синдром, диспепсические явления, а при эндоскопическом обследовании выявлялась язва с периульцерозным воспалением, уровень кальция в крови был достоверно выше (р<0,05), чем в норме.

Мочевая экскреция кальция в острую фазу рецидива ЯБ была несколько больше, чем в норме. В фазу рубцевания и эпителизации ее показатели были практически идентичны таковым у здоровых лиц.

При исследовании метаболизма фосфора установлено, что в острую фазу рецидива ЯБ уровень фосфора в крови был достоверно (р<0,05) ниже, чем у здоровых лиц. В фазу рубцевания и эпителизации в отсутствии клинических и эндоскопических проявлений рецидива заболевания уровень фосфора в крови повышался до такового у здоровых лиц.

Анализ экскреции фосфора с мочой установил, что в острую фазу рецидива заболевания фосфатурия несколько увеличивалась, а в фазу рубцевания и эпителизации была такой же, как у здоровых лиц.

Сопоставляя дисбаланс КРС в период рецидива ЯБ с показателями гемостаза и регионарной МЦ, мы выявили их отчетливую взаимосвязь. Так, в острую фазу рецидива при достоверном повышении уровня паратирина и кальция, некотором увеличении уровня кальцитонина и значительном снижении фосфора в крови в системном кровотоке определялись существенные нарушения гемостаза (табл. 2).

Функциональным сдвигам в КРС и гемостазе в острую фазу рецидива заболевания сопутствовали значительные нарушения в регионарном кровотоке СО гастродуоденальной зоны (ГДЗ), особенно в области язвенного дефекта. Они проявлялись расширением и полнокровием подэпителиальных венул и капилляров. Артериолы в более глубоких слоях СО часто были извиты, а просветы сужены. В периульцерозной зоне в собственной пластинке и прилегающей СО определялись выраженное полнокровие микрососудов, стазы, агрегация форменных элементов крови, периваскулярный отек и геморрагии, на фоне которых отмечались дистрофические и некротические изменения тканей и воспалительно-клеточная инфильтрация (рис. 2).

В фазу рубцевания и эпителизации при нормализации показателей КРС наблюдалось улучшение состояния гемостаза в виде повышения коагуляционного потенциала, нормализации антикоагулянтной и фибринолитической функций крови, сокращения числа больных с наличием признаков патологического внутрисосудистого свертывания крови, а также устранение острофазовых МЦ расстройств в СО ГДЗ.

Полученные данные свидетельствуют, что рецидив ЯБ сопровождается дисфункцией КРС, проявляющейся в острую фазу рецидива заболевания существенным повышением в крови уровня паратирина, некоторым увеличением кальцитонина, изменением кальциево-фосфорного баланса. Этому сопутствуют нарушения гемостаза и регионарной МЦ в СО ГДЗ. В фазу рубцевания и эпителизации при нормализации продукции паратирина, повышении кальцитонина, отчетливой ликвидации сдвигов в кальциево-фосфорном балансе отмечается улучшение в показателях гемостаза и регионарной МЦ в ГДЗ.

Выявленная связь между функциональным состоянием паращитовидных желез и С-клеток щитовидной железы, метаболизмом кальция и фосфора, нарушениями в гемостазе и регионарной МЦ может свидетельствовать о значении обнаруженных сдвигов в возникновении рецидива ЯБ и уточняет роль КРС в ульцерогенезе (рис. 3).

Полученные данные свидетельствуют о рациональности включения в комплекс терапии рецидива ЯБ средств, направленных на ликвидацию или устранение патологического действия нарушений различных звеньев КРС (включая блокаторы медленных кальциевых каналов и дисфосфонаты), устраняющих нарушения кальциево-фосфорного обмена.