Наиболее сложной задачей при определении правовой ответственности медицинского персонала вследствие профессиональных правонарушений является установление причинно-следственной связи (ПСС) между ненадлежащими профессиональными действиями и/или бездействиями врачей и наступившими неблагоприятными последствиями [1, 2]. Как отмечает в своей работе Е.П. Шевчук [3], «Сложность в установлении ПСС между противоправными действиями медицинского работника и наступлением вреда здоровью обусловлена тем, что лечебно-диагностический процесс состоит из нескольких звеньев, в котором принимают участие несколько врачей и даже несколько лечебно-профилактических учреждений».

Одна из основных целей судебно-медицинского анализа состоит в том, чтобы оценить ПСС между конкретным действием/бездействием медицинского работника и неблагоприятным исходом (возникшим летальным исходом или причиненным вредом здоровью пациента). Судебно-медицинский причинно-следственный анализ (ПСА), по сути, — это процесс определения характера и вероятности связи между дефектами оказания медицинской помощи (МП) и подтвержденными последствиями [4, 5].

К сожалению, вопросы выявления ПСС между профессиональными нарушениями медицинских работников и наступившими вслед за этим вредом здоровью пациента или же летальным исходом достаточно сложны, мало изучены, недостаточно отражены в отечественных научно-медицинских публикациях [6—8], в связи с чем, безусловно, требуют продолжения ранее начатых в Национальном бюро экспертиз Республики Армения (НБЭ РА) исследований по различным направлениям обозначенной ранее проблемы с целью снижения числа врачебных ошибок и дефектов при оказании МП [9—14].

В связи с вышеизложенным в НБЭ РА были выполнены ПСА по 215 заключениям комиссионных судебно-медицинских экспертиз (КСМЭ), в которых по «врачебным делам» проходили врачи хирургических специальностей. При этом по итогам ПСА были вынесены заключения по следующим градациям: а) ПСС присутствует; б) ПСС отсутствует; в) ПСС невозможно определить.

В ходе исследований представляли определенный интерес выявление дефектов МП и оценка ПСС, поскольку эти действия проводятся судебно-медицинской экспертной комиссией и, соответственно, могут иметь так же субъективный характер, в то время как летальный или благоприятный исходы представляют собой реальные факты и носят, таким образом, объективный характер. Анализ был выполнен при помощи многопольной (произвольной) таблицы сопряженности с использованием критерия χ² Пирсона (табл.1).

Таблица 1. Таблица сопряженности между частотой дефектов оказания медицинской помощи и причинно-следственной связью

Кроме того, оценивали значимость ПСС в зависимости от наличия дефектов оказания МП (табл. 2).

Таблица 2. Оценка значимости причинно-следственной связи в зависимости от наличия дефектов оказания медицинской помощи

Как видно из табл. 2, критерий χ² Пирсона составляет 50,385 (p=0,0001), что превышает критическое значение (5,992; α=0,05 при одной степени свободы). Значение отношения правдоподобия равно 67,040 (p=0,0001), что также больше критического значения. Все это свидетельствует о наличии статистически значимой связи между частотой дефектов оказания МП и данными ПСС.

Определенный интерес представлял вопрос о том, какие из видов дефектов оказания МП (дефекты диагностики, дефекты лечения, дефекты организации МП, дефекты ведения медицинской документации (МД)) в большей мере влияли на вероятность выявления ПСС. В табл. 3 приведены результаты анализа зависимости сопряженности между частотой дефектов диагностики и данными ПСС.

Таблица 3. Таблица сопряженности между частотой дефектов диагностики и причинно-следственной связью

В свою очередь, была выполнена оценка значимости ПСС в зависимости от наличия дефектов диагностики (табл. 4).

Таблица 4. Оценка значимости причинно-следственной связи в зависимости от наличия дефектов диагностики

Как видно из табл. 4, критерий χ² Пирсона составляет 37,656 (p=0,0001), что превышает критическое значение (5,992; α=0,05 при одной степени свободы). Значение отношения правдоподобия равно 40,396 (p=0,0001), что также больше критического значения. Все это свидетельствует о наличии статистически значимой связи между частотой дефектов диагностики и данными ПСС.

Далее в исследовании была проанализирована связь между частотой дефектов лечения и данными ПСС (табл. 5).

Таблица 5. Таблица сопряженности между частотой дефектов лечения и причинно-следственной связью

И проведена оценка значимости ПСС в зависимости от наличия дефектов лечения (табл. 6).

Таблица 6. Оценка значимости причинно-следственной связи в зависимости от наличия дефектов лечения

Как видно из табл. 6, критерий χ² Пирсона составил 84,118 (p=0,0001). Полученное значение больше критического (5,992; α=0,05 при одной степени свободы). Значение отношения правдоподобия оказалось равным 98,889 (p=0,0001), что также больше критического значения. Результаты оценки свидетельствуют о наличии статистически значимой связи между частотой дефектов лечения и данными ПСС.

Аналогичному анализу была подвергнута связь между частотой дефектов организации МП и данными ПСС (табл. 7).

Таблица 7. Таблица сопряженности между частотой дефектов организации медицинской помощи и причинно-следственной связью

Впоследствии были выполнены расчеты по оценке значимости ПСС в зависимости от наличия дефектов организации МП (табл. 8).

Таблица 8. Оценка значимости причинно-следственной связи в зависимости от наличия дефектов организации медицинской помощи

Как видно из табл. 8, критерий χ² Пирсона составляет 20,518 (p=0,0001). Это значение показателя больше критического (5,992; α=0,05 при одной степени свободы). Значение отношения правдоподобия равно 19,614 (p=0,0001), что также больше критического значения. Все это свидетельствует о наличии статистически значимой связи между частотой дефектов организации МП и данными ПСС.

И, наконец, несомненный интерес представляло выявление связи между частотой дефектов ведения МД и данными ПСС (табл. 9).

Таблица 9. Таблица сопряженности между частотой дефектов ведения медицинской документации и причинно-следственной связью

После чего для установленной ПСС была произведена оценка значимости в зависимости от наличия дефектов ведения МД (табл. 10).

Таблица 10. Оценка значимости причинно-следственной связи в зависимости от наличия дефектов ведения медицинской документации

Как видно из табл. 10, критерий χ² Пирсона составляет 18,545 (p=0,0001). Это значение критерия χ² больше критического (5,992; α=0,05 при одной степени свободы). Значение отношения правдоподобия равно 18,285 (p=0,0001), что также больше критического значения. Все это свидетельствует о наличии статистически значимой связи между частотой дефектов ведения МД и данными ПСС.

На следующем этапе выполненного анализа была выявлена взаимосвязь между заключениями ПСА и летальным исходом. Учитывая, что рассчитать относительный риск (ОР) на основе произвольной таблицы сопряженности невозможно, была произведена процедура перекодировки порядковых данных ПСС в дихотомические — заключения КСМЭ, в которых присутствовала категория «ПСС невозможно определить», исключив последнее из анализа. Таким образом, для анализа остались только заключения КСМЭ, в которых имелись категории: а) ПСС присутствует; б) ПСС отсутствует (табл. 11).

Таблица 11. Относительный риск вероятности летального исхода в зависимости от наличия причинно-следственной связи

Как видно из приведенной табл. 11, ОР составляет 1,050 при 95% доверительном интервале от 0,920 до 1,198, что свидетельствует о практически равном риске наступления летального исхода при наличии таковых данных ПСС. Полученные результаты вполне объяснимы, так как было отмечено выше, мнение судебно-медицинского эксперта при определении ПСА может иметь некоторый субъективизм, в то время как показатели летального исхода объективны.

Таким образом, проведенный анализ показал, что между дефектами оказания МП в целом и дефектами диагностики, лечения, организации МП и ведения МД в частности и данными ПСС имеется высокая статистически значимая связь (χ²=50,385, p=0,0001; χ²=37,656, p=0,0001; χ²=84,118, p=0,0001; χ²=20,518, p=0,0001; χ²=18,545, p=0,0001 соответственно). Это означает, что, несмотря на возможный субъективизм, ПСС подтверждается фактическими данными о выявленных дефектах МП. Относительный риск вероятности наступления летального исхода (1,050; 95% доверительный интервал 0,920—1,198) свидетельствует о практически равном риске вероятности наступления летального исхода при наличии данных ПСС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.