Монография посвящена изучению возможностей современных методов лучевой диагностики: компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), ангиографии, биопсии и др. — применительно к решению экспертных вопросов при исследовании трупов людей в зависимости от причин и сроков наступления смерти, условий и обстоятельств происшествия^​1​᠎. Это итог многолетней совместной работы авторов с большим коллективом сотрудников из Бернского университета (Швейцария), а также многочисленных помощников из различных экспертных, научных и учебных учреждений США, Германии, Швеции, Австрии и Австралии.

Генеральная линия монографии — идея «доказательства» необходимости и, возможно, целесообразности отказа от традиционного секционного исследования трупа за счет возрастающих возможностей лучевых методов диагностики. На разнообразных примерах из экспертной практики и многочисленных экспериментальных исследованиях авторы раскрывают ряд методических подходов, связанных с проведением посмертных КТ и МРТ и успешным решением отдельных экспертных задач^​2​᠎. Авторы сами честно признаются в недостаточной разрешающей способности используемой техники, а также скромных возможностях программного обеспечения, не позволяющих убедительно доказать и обосновать все экспертные выводы без выполнения традиционного вскрытия.

Монография состоит из 4 частей (А—D), включающих 23 главы (А1—А5; В1—В5; С1—С5; D1—D8), каждая из которых заканчивается отдельным списком литературы.

В главах А1 и А2 авторы раскрывают исторические аспекты и значение рентгенологии в решении различных экспертных задач, начиная с первого использования посмертной рентгенографии в 1898 г. Они обращают внимание на важность и значение морфологических исследований (на примере препарирования) с указанием на возможные ограничения данного базового метода вскрытия, связанные как с субъективными причинами (умение, знания, целеустремленность и кропотливость исследователя), так и с объективными причинами (поздние трупные изменения, анатомическая недоступность объекта исследования, недостаточный опыт). Акцентируется внимание на тщательности и важности документирования (описания) всех морфологических данных, в том числе с использованием формализованного описания признаков. Авторы указывают, что соответствующие ограничения во многом обусловлены навыками эксперта, его индивидуальной зрительной памятью, загруженностью работой (дефицит времени), посмертными изменениями трупа, а также существующими религиозными и правовыми запретами. Они подчеркивают, что еще в 1938 г. A. Werkgartner высказал идею о возможности фотографического документирования признаков и важности дополнения словесного описания повреждений графическими изображениями (рисунки) и схемами.

Отдельная часть главы А1 посвящена истории создания термина «virtopsy» (виртопсия), филологическим нюансам образования данного термина [(virtuel (фр.)/virtualis (лат.) — лучше; opsomei — увижу)^​3​᠎. В данном случае авторы считают и схематично иллюстрируют «усовершенствованный» вариант традиционной процедуры документирования признаков путем замены обычного скальпеля и ножниц на поверхностное сканирование (компьютеризированная процедура фотограмметрии) совместно с КТ- и МРТ-исследованием и документированием данных на полученных изображениях. В дальнейшем сохраненные снимки (фотографии) и последовательные серии КТ- и МРТ- томограмм могут быть исследованы одним экспертом либо группой из нескольких экспертов или специалистов, а также с помощью специальных программных средств объединены в трехмерные (3D) изображения, существенно улучшающие качество общего восприятия выявленной травмы или патологии. Разработкой и отладкой технологических решений (стандартов) применительно к экспертным задачам в проекте Virtopsy (далее Проект) занималась отдельная рабочая группа, которая в 2003 г. переросла в «техническую рабочую группу методов судебно-медицинской визуализации» (Technical Working Group Forensic Imaging Methods, TWGFIM). Главными целями группы являются валидация существующих и разработка новых диагностических методов в рамках Проекта, регулирование соответствующих инструкций, протоколов, стандартов и международное содействие распространению Проекта во всем мире.

Недостатки Проекта изложены авторами в главе А3. По их мнению, объективная критика сводится к существующим ошибочным диагнозам как в клинической радиологии, так и в посмертных исследованиях, артефактам изображений, недостаточной разрешающей способности методов и техническим ограничениям цветного изображения используемой аппаратуры. Указанные трудности признаны как научно обоснованные проблемы временного характера, которые уже частично решаются (микро-КТ, микро-МРТ, диффузно-тензорная томография) или будут решены в отдаленном будущем.

Кроме того, важным сдерживающим фактором, по мнению авторов Проекта, еще остается высокая стоимость оборудования, его техническое переоснащение, включающее специальное программное обеспечение и вопросы обучения персонала. Частично данные проблемы уже нашли свое решение в соответствующих протоколах и разнообразных программах на этапе формирования Проекта^​4​᠎ и получили юридическую поддержку в созданном одноименном Фонде.

К преимуществам альтернативы «золотому стандарту» диагностики^​5​᠎ авторы посмертной томографии в главе А3 относят неразрушающее или малоинвазивное (биопсия, ангиография) воздействие, отсутствие дыхательных артефактов, возможность формирования трехмерных (3D) изображений и анимации, отсутствие лимита на длительность исследования (облучения), натуральные размеры объектов исследования, точность измерительных (в том числе геометрических) действий, доступность любых участков и трудных зон человеческого тела, обеспечение психологической терпимости (толерантности) и религиозного уважения к умершему и членам его семьи, обеспечение надежной защиты медицинского персонала от инфекционных, токсических или радиационных воздействий «зараженного» объекта, возможность архивирования полученных данных и изучение их различными специалистами, непосредственно не присутствующими «на вскрытии», предоставление более доступной (визуально понятной) информации в суде, а также различных «наглядных пособий» в учебном процессе медицинских и юридических вузов.

Специальное и весьма значительное место в главах А4 и А5 авторами отведено раскрытию существующих проблем законодательства (стандарты доказывания), общественного, социального и этического регулирования всех и отдельных этапов исследования, включая вопросы согласия умершего и его родственников на вскрытие, а также соответствие идей и воплощение первых результатов Проекта постулатам некоторых мировых религий (ислам, иудаизм, буддизм). Авторы отмечают тенденцию общего снижения количества вскрытий во всем мире: «It is also known worldwide that in general the autopsy rates are declining in pathology».

В главах второй части монографии (В1—В5) авторы раскрывают главным образом технические основы используемых методов визуализации, применяемых для регистрации (документирования) наружных и внутренних повреждений (изменений). С исторических позиций в главе В1 рассматриваются вопросы использования фотографии в судебной медицине. Дальнейшее развитие регистрации фотографических данных в трехмерном пространстве происходило в цифровом изображении с использованием специального оборудования. С 1998 г. в Институте судебной медицины Бернского университета для сканирования поверхностей объектов исследования используется система оцифровки изображений на планшетном сканере GOM ATOS XL^​6​᠎ с последующей компьютерной обработкой данных в программе TRITOP ^​7​᠎. Точное документирование наружных повреждений и внешних данных осуществляется с использованием эталонных мишеней (маркеров), располагающихся на поверхности объекта (тела). Последние позволяют сопоставлять и координировать в дальнейшем процедуру слияния (объединения) наружных данных с результатами КТ- и МРТ-исследований (срезов). Оцифрованные изображения генерируются в 3D-изображения в автоматическом режиме, позволяя создавать объемные модели объектов в любом масштабе.

Значительное место в монографии (вся глава В2) отведено изложению физических основ, преимуществам и недостаткам обычной рентгенографии, УЗИ, КТ- и МРТ-исследований, микроКТ и МР-спектроскопии. В этой же главе детально обсуждаются различные режимы сканирования, проблемы пространственного разрешения, шумов (артефактов) на изображениях и дозы облучения от различных сканеров, их параметры и производительность, а также сравнение предлагаемых моделей (Aloka, Toshiba, Япония; DRGEM, Корея; GammaMedica, General Electric/EVS, Rapiscan, Siemens/ImTek, США; Phoenix, Stratec, VAMP, Германия; Scanco Medical AG, Швейцария; SkyScan, Бельгия) на международном рынке компьютерной техники и оборудования. Поразительные результаты представлены авторами в отношении современных возможностей МРТ мягких тканей на примере исследования электрометки на коже с иллюстрацией томографической картины выявленных изменений на уровне микроанатомии, что сравнимо с микроскопическим исследованием в классической гистологии.

Достаточно подробно в главе В3 изложены физические основы визуализации радиологических данных, методы реконструкции и формирования объемных изображений, технические способы выявления отдельных деталей в объектах и точность их отображения. Помимо перспективных возможностей компьютерных технологий в будущем, авторы рассматривают и проблемные стороны современной техники, определяя цели и направления совершенствования томографического оборудования как для клинического использования, так и в рамках развития Проекта.

Вопросы получения и сравнения радиологических и аутопсийных результатов, хранения (архивирования) и передачи полученных документов (посредством коммуникационных сетей и Интернета) в единые базы данных подробно изложены в главах В4 и В5. На фоне ярко описываемых инновационных разработок в монографии заметно выделяется рекламная форма изложения материала, направленная на привлечение внимания читателя, его заинтересованности в результатах исследований и, таким образом, значительного расширения круга участников Проекта.

Применение поверхностного (оптического) сканирования объектов и томографических методов исследования в судебно-медицинской практике излагается авторами в заключительных частях (С и D) монографии. В главе С1 анализируются преимущества и недостатки посмертной томографии по сравнению с аналогичными исследованиями клинических случаев^​8​᠎. К преимуществам посмертной визуализации авторы относят лучшее качество изображения на томограммах вследствие отсутствия артефактов движения (кровообращение и дыхание), побочных эффектов при воздействии ионизирующего излучения (возможность использования более высоких доз облучения) с допустимостью увеличения времени на КТ-исследования, ограничений по токсичности и неблагоприятным реакциям на вводимые контрастные вещества (при посмертной ангиографии^​9​᠎). Одновременно с этим в данной главе справедливо отмечено, что недостатки посмертных изображений в большинстве случаев бывают обусловлены непредвиденной задержкой между моментом смерти и проведением томографии (выраженность посмертных изменений). Авторы считают, что посмертные изображения не обязательно будут отражать патологию в момент смерти, а могут воспроизводить обыкновенные патоморфологические изменения, обусловленные течением посмертного периода (седиментация крови, деградация тканей, газообразование, аутоинфицирование и др.).

Особенности осуществления фотограмметрического анализа повреждений и внешних особенностей исследуемых объектов подробно представлены в главе С3 («Документация наружного исследования тела»). В ней авторы излагают процесс создания 3D-моделей «как результат поверхностного сканирования измеряемых объектов в виде создания изображений из нескольких миллионов точек с трехмерными координатами (на один объект)», позволяющих в дальнейшем проводить соответствующее программное редактирование таких моделей (выравнивание, юстировка), измерение и обработку (сглаживание и истончение, изменение цвета и др.)^​10​᠎.

Глава С4 («Документация внутреннего исследования тела») представлена ссылками на опубликованную ранее литературу, освещающую в основном возможности традиционной рентгенологии в решении юридических и судебно-медицинских вопросов (B. Brogdon «Forensic Radiology», 1998); рентгенологический атлас (B. Brogdon, H. Vogel, J. McDowell «A radiological atlas of abuse, torture, terrorism, and inflicted trauma», 2003) и учебник (P. Kleinmann «Diagnostic imaging of child abuse», 1998), посвященный вопросам лучевой диагностики повреждений при жестоком обращении с детьми. Подробный обзор отдельных возможностей посмертных КТ и МРТ, включая биопсию и ангиографию, представлен авторами в последующих главах заключительного (D) раздела.

В главе С5 приведены особенности цифрового документирования (фотограмметрия) «экстракорпоральных» (внетелесных) объектов: разнообразные травмирующие предметы и орудия (транспорт, пистолеты, ножи, обувь, зубы); условия фиксации изображений с мест происшествия (квартира, дорога, дом) с использованием наземного лазерного сканирования, глобальной системы позиционирования (GPS), дальнометрии или тахеометрии, совмещенной с трехмерной системой автоматизированного проектирования и черчения (в программе 3D CAD^​11​᠎).

Судебно-медицинская тематика заключительного раздела монографии начинается с главы D1, в которой авторы освещают отдельные проблемы, связанные с идентификацией личности с помощью мощных современных средств лучевой диагностики^​12​᠎. По мнению авторов, в судебно-медицинском сообществе только три методики идентификации могут считаться достоверными и «безопасными от разумного сомнения»: подтверждение составленного ДНК-профиля (1); результаты совпадения индивидуальных отпечатков пальцев (2) и стоматологических данных (3). Стоит согласиться с замечанием авторов о том, что наличие других отдельных признаков, включающих татуировки, пирсинг или рубцы, выявленные на телах погибших, а также «признание» личных вещей являются менее защищенными (надежными) данными, поскольку сопряжены с возникновением экспертных ошибок. На различных примерах, в том числе связанных с массовой гибелью людей (авиакатастрофа в аэропорту Милана 8 октября 2001 г.; цунами в Таиланде 26 декабря 2004 г.), авторы рассматривают широкие потенциальные возможности лучевых методов диагностики в идентификации жертв подобных чрезвычайных происшествий и катастроф. По мнению авторов, прижизненные краниальные томограммы, дентальные периапикальные рентгенограммы, панорамные томограммы и снимки прикуса играют важную роль в идентификации погибших. Авторы обращают внимание, что мультиспиральная КТ (МСКТ) может служить в качестве оперативного инструмента получения большого количества посмертных томограмм, так как одно сканирование зубного ряда может быть выполнено всего за 1—2 мин. С учетом того, что современные КТ-сканеры доступны к установлению в грузовых фургонах и трейлерах, транспортировка, установление и наладка необходимого оборудования могут потребовать незначительных логистических усилий и времени.

Убедительными примерами в данной главе проиллюстрированы технические возможности новейшего томографического оборудования и программных настроек, направленных на расширение границ рентгеновской плотности^​13​᠎, по цветовому кодированию различных пломбировочных материалов (амальгамы, различные металлы и композитные материалы и др.), позволяющих успешно решать сложные идентификационные задачи и избегать экспертных ошибок. Помимо стоматологической идентификации, в главе представлены яркие примеры установления личности на основании выявления имплантированных инородных материалов (результаты эндопротезирования, металлоостеосинтеза и др.). Интересные данные, связанные с локализацией ожогов различной степени (в том числе и различной плотности тканей) у жертв пожаров и катастроф, по мнению авторов, позволяют достоверно определить интенсивность и направление воздействия пламени у обгоревших трупов, что может иметь важное значение для установления всех обстоятельств инцидента (происшествия).

В заключительной части данной главы авторы уделили большое внимание регистрации признаков и сведений о неопознанных трупах в соответствии с международным стандартом о процедуре посмертной документации жертв массовых бедствий и катастроф (Interpol’s pink postmortem (PM) form)^​14​᠎. Более половины информации, необходимой для заполнения соответствующего D раздела РМ форм, может быть оперативно получено и внесено подготовленными специалистами в необходимые базы данных с помощью МСКТ, обладающей широкими возможностями^​15​᠎. Полученные непосредственно с места катастрофы томографические данные погибших в электронном виде через Интернет (по защищенным каналам связи, вариант телемедицины или teleforensics) могут быть адресованы судебным патологам и радиологам, географически удаленным от места катастрофы. Авторы отмечают, что таким образом количество участвующих специалистов в идентификационных исследованиях может быть увеличено в несколько раз без утраты качества исследований, но с заметным снижением общих логистических усилий.

В главе D2 освещены результаты КТ-, МРТ-исследований и данные МР-спектроскопии в решении классических проблем танатологии, связанных с установлением давности наступления смерти или длительности посмертного периода (postmortem interval —PMI). На многочисленных иллюстративных примерах авторы демонстрируют различные случаи исследования поздних трупных изменений (главным образом гниение). Достаточно убедительно на фотографиях и томограммах показано появление гнилостных газов в мягких тканях и органах (головной мозг, сердце, крупные сосуды, печень, кишечник, почки) с развитием гнилостной эмфиземы и постепенным разрушением трупа. Примечательно, что во всех продемонстрированных случаях посмертный период исчислялся днями или неделями (только в одном случае он составил 3 года).

Стоит согласиться с авторами^​16​᠎, что объективное и точное установление времени наступления смерти (посмертный интервал) в позднем периоде пока невозможно, несмотря на неослабевающий интерес к этой проблеме со стороны экспертного сообщества, включая использование современных аппаратно-технических средств и новейших достижений компьютерных технологий. Значительная часть данной главы отведена теоретическому обоснованию и научным (экспериментальным) исследованиям по установлению посмертного интервала с помощью результатов МР-спектроскопии (на примере динамики изменения концентраций 25 метаболитов в головном мозге овцы). Авторы пришли к выводу, что только ацетат, бутират, изобутират и пропионат (acetate, butyrate, ibutyrate, propionate) могут быть использованы для оценки давности наступления смерти на протяжении 400 ч посмертного периода. В этой главе авторами в табличной (таблица D2.2.1) и графической (рисунок D2.2.9) формах изложены параметризованные модели функций (линейная, квадратичная, экспоненциальная) по определению данного периода по 10 метаболитам. В заключении данного раздела главы D2 указано, что применение данных методик к головному мозгу человека требует продолжения исследования на большем числе случаев^​17​᠎, при этом за рубежом данная методика также пока не интегрирована в повседневную экспертную практику, несмотря на относительную простоту получения МР-спектров в клинической практике^​18​᠎.

Глава D2 заканчивается относительно краткими сведениями о выявлении томографическими методами признаков, доказывающих прижизненность причинения травмы пострадавшему (жертве) в момент происшествия (инцидента). К первой группе указанных признаков авторы относят данные, указывающие на присутствие у жертвы в момент травмы сознания. Они включают доказательство вертикального положения тела пешехода при ДТП (по характеру переломов костей нижних конечностей, расположению ссадин и кровоизлияний на ногах), расположение у жертвы на руках (кисть, предплечье) множественных колото-резаных ран (реакция самообороны)^​19​᠎, наличие у погибшего в огне пожара вокруг глаз свободных от копоти морщин (признак «вороньей лапки», т. е. реакции зажмуривания). Ко второй группе признаков относится реакция тканей на травму (кровотечение, отек, воспаление, репарация). Они представлены в данной главе посмертными МРТ, демонстрирующими прижизненные кровоизлияния в мягкие ткани, а также их отек. Признаки кровообращения (циркуляция крови в сосудах) составили третью группу прижизненных реакций (на МРТ отчетливо визуализируются признаки газовой эмболии в сосудах сердца, головного мозга, тканевой эмболии, а также массивные кровоизлияния в ткани). В четвертую группу включены признаки вдыхания и/или заглатывания, которые представлены доказательствами аспирации крови, желудочного содержимого, заглатывания инородных предметов (земля, песок) в виде участков повышенной плотности на МСКТ и МРТ.

Основная часть монографии, занимающая бóльшую половину ее объема, представлена в заключительных главах D3—D8. В этих главах авторы на многочисленных и ключевых примерах (огнестрельная травма, дорожно-транспортные происшествия, скоропостижная смерть, травмирующие воздействия тупыми и острыми предметами, термические поражения, механическая асфиксия, черепно-мозговая травма и др.) демонстрируют возможности посмертной лучевой диагностики в установлении объема травмы (патология), условий (механизм и причина) ее образования, а также экспертной оценки^​20​᠎. Интересно и иллюстративно авторами монографии изложен уникальный по своему содержанию материал по неинвазивному исследованию древних захоронений — египетских и южноамериканских человеческих мумий и животных (подглава D8.1 «Лучевая палеонтология»). Яркие примеры судебно-медицинского анализа обстоятельств причинения травм и причин смерти животных представлены в материалах подглавы D8.2 «Судебно-ветеринарная радиология».

Подробные результаты проведенных авторами интересных и единственных в своем роде исследований с применением современных методов лучевой диагностики [посмертные КТ, МСКТ, МРТ, биопсия (глава D5) и ангиографии трупа (глава D6)] будут представлены читателям в следующем сообщении.

Д.м.н. В.А. Фетисов (Москва)