Анализ работы государственных судебно-экспертных учреждений (ГСЭУ) РФ свидетельствует о том, что в последние годы отмечается увеличение количества комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам дел, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи населению. Актуальность изучения данной проблемы подтверждается экспертной практикой, которая нуждается в разработке Методических указаний по проведению комиссионных судебно-медицинских экспертиз в связи с профессиональными правонарушениями медицинских работников [1, 2]. Проблема расследования таких преступлений представляет собой одну из самых сложных задач, которые стоят перед следователями и судебной медициной экспертиз [1, 3, 4].

Согласно ст. 2 Федерального закона №73-ФЗ от 31.05.01 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (ред. от 25.11.13), задачей государственной судебно-экспертной деятельности является оказание содействия судам, судьям, органам дознания, лицам, производящим дознание, следователям в установлении обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, посредством разрешения вопросов, требующих специальных знаний в области науки, техники, искусства или ремесла. Решение вопросов при проведении судебно-медицинской экспертизы должно способствовать установлению конкретных обстоятельств, подлежащих доказыванию по делу.

В соответствии со ст. 8 УК РФ единственным основанием уголовной ответственности является совершение деяния, содержащего все признаки состава преступления, предусмотренного УК РФ. Один из признаков состава преступления, который можно установить при проведении судебно-медицинской экспертизы, - это объект преступления, определяемый как общественные отношения, охраняемые уголовным законом от преступных посягательств. Основным непосредственным объектом для всех рассматриваемых профессиональных преступлений медицинских работников являются общественные отношения, направленные на охрану здоровья и жизни больного. В данной категории правонарушений выделяют также дополнительный непосредственный объект - регламентированный порядок оказания медицинской помощи больному, установленные правила оказания медицинской помощи.

Для выявления признаков посягательства на установленные правила оказания медицинской помощи как на дополнительный объект состава преступления правоохранительные органы формулируют перед судебно-медицинскими экспертами вопросы, касающиеся установления конкретных нарушений действующих ведомственных и локальных правовых норм (статьи и пункты приказов, порядок оказания медицинской помощи, инструкции, медицинские стандарты и др.), либо несоблюдение положений общепризнанных и регламентированных (или нерегламентированных) в медицине правил оказания медицинской помощи, диагностики и лечения определенных нозологических форм, клинических состояний, синдромов, симптомов.

Анализ материалов дел, в том числе повторных комиссионных судебно-медицинских экспертиз, проведенных за последние 5 лет (2009-2013 гг.) в ФГБУ РЦСМЭ Минздрава России по «врачебным делам» в акушерской и гинекологической практике, показал, что формулировки экспертных выводов и решение так называемых нормативно-правовых вопросов членами различных экспертных комиссий как в региональных, так и в центральных ГСЭУ имеют отличающийся и в ряде случаев прямо противоположный характер.

Традиционно и незыблемо в отечественной судебно-медицинской экспертизе действует правило о том, что оценка нормативных правовых актов не относится к вопросам, требующим специальных познаний в судебно-медицинской экспертизе и клинических дисциплинах, а входит в компетенцию правоохранительных органов. Такой подход судебных медиков в недавнем прошлом мог быть связан в большинстве случаев с недоступностью основной базы нормативных правовых актов, включая приказы Минздрава России, регламентирующих порядок оказания медицинской помощи в той или иной акушерско-гинекологической ситуации. В настоящее время основным нормативным правовым документом, регламентирующим порядок оказания медицинской помощи в акушерстве и гинекологии, является приказ МЗ РФ №572н от 01.11.12 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», вступивший в силу с 05.05.13.

Изучение формулировок и структуры вопросов, изложенных в постановлениях судебно-следственных органов о назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз (в случаях ненадлежащего оказания акушерской и/или гинекологической помощи), показало, что для специалистов с базовым юридическим образованием данная задача представляет собой значительные трудности. Более того, среди впервые назначенных (первичных) комиссионных экспертиз (в рамках расследования уголовных дел и в материалах проверок) по таким «врачебным делам» вопросы, направленные на выявление нарушений действующих ведомственных нормативных правовых документов, не были изложены в 48,1% постановлений (см. таблицу).

Исследование проблемы о допущенных нарушениях ведомственных нормативных правовых документов, регламентирующих оказание акушерской и гинекологической помощи в медицинских учреждениях различного уровня, выявил разнообразные формы построения перед экспертами вопросов. Это, например, неопределенные вопросы: «Какие приказы, инструкции о лечении были нарушены?» или конкретные и предметные задачи: «Имело ли место в случае обследования гражданки А. в ... (ЛПУ) нарушение приложений №1, №2 «Инструкции по организации проведения пренатального обследования беременных женщин с целью выявления наследственной и врожденной патологии у плода», утвержденной приказом Минздрава России №457 от 28.12.2000 г.?».

Необходимо отметить, что экспертное решение подобных задач и вопросов при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз (исследований) предполагает для исполнителей как минимум следующее:

- поиск документов, находящихся в научных библиотеках и в электронных справочных базах данных («Консультант-Плюс»; «Гарант» и др.), далеко не всегда представленных следствием в материалах дела (проверки);

- подборку и сортировку документов по времени их действия и содержанию;

- качественный анализ и сопоставление имевшейся в ведомственных и локальных документах информации для решения поставленных вопросов.

К существенным трудностям такой работы относится также в отдельных случаях необходимость проведения ретроспективного анализа ведомственных нормативных правовых документов, утративших свою силу, но действовавших в период совершенных событий расследуемого медицинского действия (бездействия). Смысловое содержание конкретных статей либо положений в некоторых таких документах (приказы, инструкции, стандарты и др.) в ряде случаев может существенно различаться между собой, что ведет к значительному усложнению расследования таких дел (материалов проверок) и соответственно к удлинению сроков их проведения.

Анализ выполненных комиссионных судебно-медицинских экспертиз в региональных ГСЭУ за исследуемый период показал, что в 85-97% «формальных ответов» на вопросы о выявленных нарушениях ведомственных документов имевшееся в них «обоснование» невозможностью ответов «на содержащиеся в них правовые вопросы» или по причине «выхода за пределы компетенции (специальных познаний)» не устраивало судебно-следственные органы и требовало их уточнения и конкретизации в дополнительно проводимых допросах медицинских работников различного уровня на первичном этапе расследования либо назначения дополнительных (88,5%) и/или повторных (32,3%) судебно-медицинских экспертиз, в том числе на этапе судебного разбирательства.

Исследование проблемы границ компетенции во «врачебных делах» показало, что смысловое содержание ряда положений нормативных правовых актов, необходимое для решения таких сложных вопросов, закономерно вызывает определенные затруднения не только у юристов, но даже у специалистов в области акушерства и гинекологии [5-7]. Понятно, что формулировки ведомственных нормативных правовых документов, содержащих, например, такие специфические медицинские термины и понятия, как «трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование», «толщина воротникового пространства плода … для выявления пороков развития и эхографических маркеров хромосомных болезней, уровней не менее двух сывороточных маркеров: альфа-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина человеческого (чХГ)^[1]», не может соответствовать юридической компетенции и специальным познаниям в области правоведения и требует детальной «расшифровки» и разъяснения специалистами конкретных «узких» клинических специальностей. В связи с этим формальные выводы экспертных комиссий «о нарушениях ведомственных документов» недопустимы, так как необходимы развернутые ответы именно медицинских работников, компетентных в данной области медицинской деятельности.

Рассматривая в комиссионном решении ведомственных нормативных вопросов вполне очевидную и неодинаковую роль каждого из членов экспертных комиссий, необходимо остановиться на участии именно судебно-медицинских экспертов, выступающих чаще всего экспертами-организаторами производства комиссионных экспертиз по «врачебным делам». Судебные медики, имея преимущество в решении вопросов процессуального характера, вследствие специфики своей работы не могут быть такими же компетентными в вопросах, регламентирующих лечебно-диагностическую деятельность специализированных медицинских учреждений, их отделений и штатных сотрудников [6]. Судебно-медицинские эксперты как организаторы производства экспертиз должны решать следующие задачи:

- на этапе получения и ознакомления с материалами «врачебного дела» (материалы проверок) добиваться уточнения формулировок и четкой конкретизации вопросов, в том числе имеющих нормативно-правовое решение;

- исключить случаи формальных ответов на нормативно-правовые вопросы как не входящие в компетенцию членов экспертной комиссии.

Анализ оснований и поводов к назначению повторных комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам», поступившим в ФГБУ РЦСМЭ Минздрава России, свидетельствует о том, что правильно организованная работа экспертной комиссии позволяет существенно сократить сроки проведения комиссионных экспертиз, исключить экспертные ошибки и поводы для проведения формальных допросов медицинских работников, в том числе по вопросам ведомственного или локального нормативно-правового характера.

В целом следует признать, что экспертизы такого вида с процессуальной точки зрения правильно было бы считать комплексными судебно-медицинскими, а судебно-следственным органам следует выносить постановление о назначении комплексной медицинской судебной экспертизы в соответствии с требованиями, регламентированными ст. 23 «Комиссия экспертов разных специальностей» федерального закона №73-ФЗ от 31.05.01 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (ред. от 25.11.13).