Удовлетворенность пациента эстетическими и функциональными результатами протезирования на дентальных имплантатах напрямую зависит от многих факторов, в том числе минимальной инвазии, безболезненности вмешательства, получения ожидаемого результата. Последний должен учитывать восстановление как твердых, так и мягких тканей, окружающих имплантат, для его долгосрочного прогнозируемого функционирования [1]. B. Rosenquist (1996) [цит. по 2—4] выделил четыре основных фактора, влияющих на функциональное и эстетическое состояние мягких тканей: 1) ширина и положение прикрепленной кератинизированной десны (ПКД); 2) вестибулярный объем и контур альвеолярного гребня; 3) высота и расположение десневого края; 4) размер и вид десневых сосочков. Важными аспектами, позволяющими получить удовлетворительную «розовую эстетику», являются применение имплантатов с переключением платформ, вид хирургического протокола, биосовместимость материала ортопедической конструкции [5—7]. В настоящее время наиболее совместимым считается полированный диоксид циркония благодаря своей гладкой поверхности до 48 мкм и гораздо меньшей адгезии микроорганизмов [8].

Однако актуальной проблемой остается недостаточная ширина ПКД с вестибулярной стороны в области установленных или уже остеоинтегрированных имплантатов [9]. Это связано с естественной убылью прикрепленного эпителия в процессе жизнедеятельности, что, несомненно, представляет проблему для стабильного состояния мягких тканей и подлежащей кости [10].

В литературе продолжается дискуссия по поводу минимально допустимой ширины зоны ПКД. В области имплантации, где объем ПКД является недостаточным, т.е. его толщина и ширина составляют менее 1 мм, должны быть рассмотрены методы компенсации и восстановления параметров мягких тканей [11, 12]. По данным литературы и нашим клиническим наблюдениям, если зона ПКД вокруг имплантатов составляет 2,5—3 мм и более, то в долгосрочной перспективе это обеспечивает хороший прогноз имплантации [8]. T. Linkevičius и соавт. (2019) [13] установлено, что при толщине мягких тканей вокруг имплантата менее 2 мм потеря костной ткани составила 1,45 мм в течение 3 лет, а при толщине мягких тканей вокруг имплантата 2,5 мм и более — 0,26 мм. Кроме того, известно, что после удаления зуба в дистальных отделах челюстей часто происходит атрофия кости с вестибулярной стороны, соответственно и дефект зоны ПКД с вестибулярной стороны становится значительным.

Существует большое количество методик мукопластики периимплантатной зоны, включающих апикальное или ротационное смещение десневых лоскутов, пересадку свободных десневых или соединительнотканных трансплантатов, различные комбинации методов [14—16]. Наиболее изученной и эффективной техникой увеличения ПКД считается пересадка аутогенного свободного десневого трансплантата (СДТ) с неба [17]. Ее используют для восстановления объема мягких тканей в области зубов при рецессиях, а также в зоне имплантатов [8]. Для получения необходимой высоты десны рекомендуют концепцию тонкого абатмента доктора Инияки Гамборены [18].

Однако в дентальной имплантологии остаются нерешенные вопросы, связанные с взаимоотношением имплантата с десной, что обусловливает актуальность оптимизации подходов к иссечению и формированию десны в пришеечной области имплантата с целью приближения к естественным механизмам образования структуры маргинального пародонта.

Цель исследования — совершенствование методов достижения эстетического контура мягких тканей вокруг имплантатов.

Материал и методы

Представлен клинический случай лечения пациента в возрасте 41 года, которому были установлены имплантаты системы Blue SKY «Bredent medical» в премолярно-молярном челюстном сегменте. На всех этапах лечения оценивали гигиеническое состояние рта и состояние околоимплантатных мягких тканей (цвет, структуру). Уровень и объем ПКД исследовали с помощью пародонтологического зонда.

По результатам клинико-инструментальной диагностики основными показаниями к увеличению объема мягких тканей методом медальонов по Данилову послужили недостаточная ширина ПКД (0—1 мм) вокруг имплантатов и необходимость ее увеличения до 3—4 мм, необходимость формирования ПКД при полном ее отсутствии, углубление преддверия рта. Медальоны СДТ использовали только при толстом фенотипе слизистой оболочки в реципиентной зоне и в отсутствие необходимости увеличения высоты мягких тканей.

Предложена округлая форма свободных десневых трансплантатов в виде медальонов, которая, по нашему мнению, является предпочтительней прямоугольных, квадратных, трапециевидных или иных форм, у которых имеется хотя бы один прямой угол. Это объясняется тем, что при трансплантации заметна разница в текстуре, цвете и гармонии пересаженных СДТ с окружающими тканями, а для некоторых пациентов в эстетическом плане это неприемлемо. Стоит отметить, что прямоугольные СДТ по размеру дефекта прикрепленной кератинизированной десны также высоко функциональны. Однако при заживлении создается «эффект заплатки». Различие медальонов СДТ и окружающих местных тканей после заживления раны становилась малозаметной спустя 30 дней после выполнения операции, а через 6 мес после ортопедической нагрузки не определялась. Медальон СДТ с неба характеризуется быстрой васкуляризацией после пересадки вследствие достаточно большого содержания кровеносных сосудов.

Для удовлетворительного результата операции получаемые медальоны должны отвечать следующим требованиям:

— отсутствие небных складок на стороне эпителия (для получения гомогенного рисунка пересаживаемых СДТ и местных тканей);

— равномерная толщина трансплантата от 1,5—2 мм;

— отсутствие железистой и жировой ткани на внутренней поверхности.

Оперативное вмешательство по методу «медальоны по Данилову» предусматривало подготовку донорской зоны с забором трансплантата, а также подготовку реципиентной зоны и фиксацию свободного десневого трансплантата.

Подготовка донорской зоны. После измерения пародонтальным зондом зоны нехватки прикрепленной кератинизированной десны под инфильтрационной анестезией Ubisthesin forte 1:100 000 с адреналином с твердого неба верхней челюсти посредством мукотома забирали СДТ толщиной 1,5—2 мм диаметром 5—6 мм. Осуществляли забор от 1 до 6 медальонов с каждой стороны неба при погружении мукотома на 1,5—2,0 мм, оставляя между ними эпителиальные мостики шириной 2 мм для быстрой регенерации, с учетом зоны безопасности. Эти участки очень удобны для взятия трансплантатов и риск развития послеоперационных осложнений в этих участках минимален.

Для соблюдения безопасных зон учитывали средние расстояния от цементо-эмалевой границы (ЦЭГ) до сосудисто-нервного пучка в зависимости от анатомии неба: а) высокое (17 мм); б) среднее (12 мм); в) мелкое (7 мм). Забор СДТ выполняли в границах от клыка по второй моляр, отступив от ЦЭГ 3 мм. Ориентиром безопасности по ширине и глубине может служить также мукотом, диаметр которого составляет 6 мм (рис. 1, а).

Рис. 1. Зона безопасности взятия СДТ.

а — вид в сагиттальной плоскости; б — вид в аксиальной плоскости.

При выборе донорских участков для трансплантации мягких тканей мы также использовали данные исследования I. Gamborena (2008) [цит. по 19, 20]: толщина мягких тканей у клыка 3,46 мм, у первого моляра — 3,66 мм, наиболее толстый слой в проекции второго премоляра — 3,8 мм. У первого моляра мягкие ткани тоньше (3,13 мм) из-за выступающего небного корня. Далее ко второму моляру толщина тканей постепенно увеличивается до 3,39 мм (рис. 1, б).

Хирургическим скальпелем (лезвие 12 или 15 C), поддерживая за край трансплантата титановым атравматичным пинцетом, отсепаровывали необходимое число медальонов СДТ толщиной 1,5—2 мм. Полученные медальоны СДТ укладывали на стерильную салфетку, смоченную с избытком изотоническим раствором хлорида натрия. При необходимости в донорской зоне можно стабилизировать гемостатическую губку или мембрану PRF перекрестными компрессионными швами либо выполнить точечную диатермокоагуляцию. При необходимости медальоны СДТ равномерно истончали и очищали от участков жировой и железистой ткани.

Подготовка реципиентной зоны. Под инфильтрационной анестезией Ubisthesin forte 1:100 000 с адреналином первым этапом проводили углубление преддверия рта в зависимости от дефекта ПКД и клинической ситуации. Выполняли горизонтальный разрез по границе ПКД и альвеолярной слизистой оболочки, а также мезиальный вертикальный разрез. Полученный лоскут отслаивали в апикальном направлении для создания принимающего ложа. Ложе расширяли на 1—2 мм больше, чем размеры медальона СДТ, за исключением анатомических ограничений (например, область ментального отверстия и выхода подбородочного нерва) (рис. 2). Затем накладывали стабилизирующие узловые швы резорбируемой мононитью 5,0—6,0, фиксирующие лоскут в апикальном положении к надкостнице (рис. 3). Укладывали и адаптировали медальоны СДТ диаметром 6 мм в принимающее ложе, плотно сопоставляли края трансплантатов друг к другу и к краям раны (рис. 4). Фиксировали медальоны СДТ в принимающее ложе 4—5 простыми узловыми швами нерезорбируемой синтетической мононитью 5,0—6,0 по периметру круга во избежание смещения трансплантатов (рис. 5, а). Это самый важный этап, так как он обеспечивает жизнеспособность и приживаемость трансплантатов. Такое расположение нескольких медальонов толщиной 1,5—2 мм позволяет добиться относительно равномерного слоя по толщине, текстуре и цвету периимплантатных мягких тканей без «эффекта заплатки» как при использовании одного большого трансплантата.

Рис. 2. Подготовка принимающего ложа с одномоментным локальным углублением преддверия рта.

Рис. 3. Фиксация преддверия узловыми швами к надкостнице.

Рис. 4. Расположение СДТ-медальонов.

Рис. 5. Фиксация СДТ-медальонов.

а — узловыми швами по окружности; б — компрессионным швом.

При необходимости или при обширных дефектах прибегали к дополнительной фиксации медальонов горизонтальными и крестообразными компрессионными швами (рис. 5, б). На данном этапе следует убедиться, что медальоны СДТ прочно пришиты к принимающему ложу и не смещаются.

В послеоперационном периоде руководствовались стандартными рекомендациями и назначениями. Проводили антибактериальную и противовоспалительную терапию по следующей схеме:

— амоксициллин 2,0 г — за 1 ч до операции пересадки медальонов СДТ, 1,0 г спустя 6 ч после операции, в дальнейшем — по 1,0 г каждые 12 ч в течение 5 дней;

— ибупрофен 600 мг за 30 мин до операции, 600 мг спустя 6 ч после операции, 600 мг каждые 12 ч в течение 5 дней;

Полоскание 0,12% раствором хлоргексидина биглюконата рекомендовали в течение 14 дней по 1 мин 3 раза в день, совмещая с очень бережной чисткой зубов, мягкой зубной щеткой в течение 3—4 нед. Некоторые авторы рекомендуют вовсе воздержаться от механической чистки в области вмешательства в течение 14 дней [21].

Важно не допускать травмирующих факторов в области операции, отказаться от физических нагрузок и занятий спортом в течение 14 дней. Пища должна быть мягкой и жидкой в течение 14 дней. Швы снимали на 7-е сутки.

Заживление реципиентной и донорской зон отмечали на 14-е сутки.

Представленный ниже клинический случай служит примером успешного восстановления ширины зоны ПКД перимплантатных тканей по методике «медальоны по Данилову».

Клинический случай. Пациент К., 41 год, по прошествии 4 мес после операции имплантации зубов 45, 46 обратился для дальнейшего протезирования. При клинико-инструментальном осмотре выявлена недостаточная ширина прикрепленной кератинизированной десны с вестибулярной стороны в области имплантатов 4.5, 4.6. Выполнена операция по предложенной методике (рис. 6—17).

Рис. 6. Исходная клиническая ситуация.

Рис. 7. Донорская зона. Этапы заживления.

а — в момент забора СДТ-медальонов; б — через 10 минут; в — через 14 дней.

Рис. 8. СДТ-медальоны на стерильной марлевой салфетке, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия.

Рис. 9. Подготовка принимающего ложа с одномоментным локальным углублением преддверия рта.

Рис. 10. Стабилизирующие простые узловые швы, фиксирующие лоскут в апикальном направлении.

Рис. 11. Размещение СДТ-медальонов в принимающем ложе.

Рис. 12. Фиксирование к подлежащим тканям простыми узловыми швами, по периметру круга 4—5 узлов.

Рис. 13. Горизонтальный компрессионный шов, дополнительно стабилизирующий СДТ-медальоны.

Рис. 14. Вид раны.

а — на 7-е сутки (снятие швов); б — на 14-е сутки.

Рис. 15. Вид на 21-е сутки увеличенной ширины зоны ПКД с помощью методики «медальоны по Данилову»: диоксидциркониевые эстетические коронки созданы с помощью интраорального сканера, вклеены на стандартные абатменты.

Рис. 16. Состояние тканей спустя 3 года после оперативного вмешательства.

Рис. 17. Состояние тканей спустя 5 лет после оперативного вмешательства.

Результаты и обсуждение

При клинико-инструментальном осмотре на 30-е сутки констатированы расширение ПКД до 3—4 мм, равномерность слоя новой ПКД, стирание границ как между медальонами СДТ, так и местными тканями, однородность цвета и текстуры поверхности, почти полностью сливающейся с принимающими тканями. Через 3 и 5 лет наблюдения отмечали отличие в текстуре и цвете СДТ от окружающих тканей, однако объем тканей после первичной усадки трансплантата не уменьшился.

Оценка качества протезирования, проводимого после имплантации, осуществляется исходя из двух эстетических параметров: так называемой «белой эстетикой», имеющей отношение к цвету, форме и размерам искусственных зубов, и «розовой эстетикой», которая относится к состоянию десневого края в зоне протезирования [22, 23]. Состояние околоимплантатных мягких тканей — важный компонент имплантологической реабилитации, так как в том числе качественные мягкие ткани обеспечивают комфорт пациента и благоприятный прогноз лечения как в функциональном, так и эстетическом плане [24—26]. К сожалению, в большинстве случаев пациенты нуждаются в дополнительных оперативных вмешательствах на мягких тканях. В современной имплантологии операции мукопластики имеют важнейшее значение, особенно в эстетически значимой зоне, а вопросы совершенствования их методик по-прежнему сохраняют актуальность.

Предложенная модифицированная методика расширения зоны ПКД медальонами СТД обладает рядом неоспоримых преимуществ:

— требует минимальных практических и технических навыков у оперирующего стоматолога;

— меньшая травма донорской зоны;

— меньший уровень боли и дискомфорта в постоперационном периоде;

— отсутствие риска повреждения небной артерии и снижение риска повреждения других сосудов в реципиентной зоне;

— отсутствие некроза тканей в области забора трансплантатов из-за их малой толщины (1,5—2 мм);

— быстрое восстановление мягких тканей ввиду сохранения мягкотканых мостиков толщиной 2 мм в донорской зоне по сравнению с традиционными методами забора СДТ;

— отсутствие швов в области забора трансплантатов;

— минимальный риск рубцовых изменений в донорской области за счет хорошей регенерации и минимальной глубины инвазии;

— отсутствие неконтролируемого роста десны в области пересаженного СДТ;

— минимальная усадка пересаженных медальонов СДТ в диаметре, до 1 мм, в процессе приживления трансплантатов;

— возможность размещения трансплантатов в реципиентных зонах как на верхней, так и на нижней челюстях;

— возможность применения медальонов СДТ области нескольких имплантатов или даже сегмента челюстей.

Если все же граница между эпителиальной выстилкой пересаженного СДТ и местными тканями визуально заметна, и это не приемлемо с точки зрения пациента, то через 4 нед можно уменьшить эту разницу при минимально инвазивном вмешательстве. Под инфильтрационной анестезией возможно контурирование границы тканей мелким алмазным бором с желтой или красной маркировкой на повышающем наконечнике с обильным водяным охлаждением. Как правило, этой манипуляцией проблему удается решить.

В представленном случае достигнуто увеличение ширины ПКД вокруг имплантатов с 0—1 до 3—4 мм в области 2 имплантатов. В течение пятилетнего периода наблюдений (с 2017 г.) при контрольных осмотрах пациента отмечались сохранение увеличенной ширины ПКД, улучшение эстетического вида десневой манжеты вокруг имплантатов. Ширина и высота кератинизированной десны, контур, текстура, цвет, объем пересаженных медальонов СДТ гармонировали с местными мягкими тканями.

Исходя из изложенного, мы дали оценку эффективности модифицированной техники СДТ «медальоны по Данилову», которая обладает рядом преимуществ (табл. 1, 2).

Таблица 1. Сравнительная оценка эффективности техники «медальоны по Данилову» и стандартного СДТ

Таблица 2. Оценка техники «медальоны по Данилову»

Заключение

Разработанная методика расширения зоны прикрепленной кератинизированной десны медальонами свободного десневого трансплантата показала высокую эффективность и преимущества в виде предсказуемого результата, относительной простоты манипуляций и возможности проведения процедуры в области нескольких зубов или имплантатов, а также хорошее удержание трансплантатов и четкое сопоставление краев раны.

Полученная методом медальонов по Данилову более широкая зона ПКД (3—4мм) защищает подлежащую кость вокруг имплантатов в процессе их функции. В повседневной пародонтологической и имплантологической практике методика медальонов по Данилову оказалась безопасной, быстрой, простой в техническом исполнении хирурга-стоматолога, безболезненной в послеоперационном периоде, предсказуемой.

Данная методика может быть хорошим дополнением в многочисленном арсенале подходов к увеличению объема мягких тканей и показана на обеих челюстях при условии сохранения или минимальной потери альвеолярной кости вокруг имплантатов. Метод показан при высоких эстетических требованиях, особенно у пациентов молодого возраста. Однако для более глубокого обоснования и подтверждения эффективности методики «медальоны свободного десневого трансплантата по Данилову» требуются дополнительные клинические исследования как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе.

Кроме того, отмечаются простота забора медальонов, скорость забора, удобство фиксации свободного десневого трансплантата, отсутствие кровотечения, скорость заживления донорской зоны, при усадке в первые 6 мес в среднем на 30% и сохранении стабильных результатов в течение 5 лет. Методика «медальоны по Данилову» позволяет восстановить малый объем и ширину зоны прикрепленной кератинизированной десны 2—3 мм, особенно в случаях, когда требуется одновременное углубление преддверия рта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.