Хронический генерализованный пародонтит (ХГП) — широко распространенное стоматологическое заболевание, инициируемое микроорганизмами биопленки в условиях нарушения системы локального иммунитета [4]. Протекция в области зубодесневого соединения поддерживается механизмами врожденного иммунитета. Первой клеточной линией, препятствующей проникновению пародонтопатогенов, является пласт эпителиоцитов десны. Эти клетки на своей мембранной поверхности экспрессируют Toll-like рецепторы — молекулы, ответственные за распознавание антигенов микроорганизмов [5, 10]. Активация этих рецепторов сопровождается индукцией синтеза провоспалительных цитокинов, которые стимулируют эндотелий микроциркуляторного русла к экспрессии адгезивных молекул [6, 8].

Высокая функциональная активность эндотелия способствует трансэндотелиальной миграции моноцитов и лимфоцитов, которые и составляют основу продуктивного воспалительного инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки (СО) десны. Такая воспалительная инфильтрация отражает реакцию системы приобретенного иммунитета, необходимую для элиминации пародонтопатогенов. Одной из целей базового лечения больных пародонтитом является устранение ретенционных пунктов для фиксации зубной бляшки (кариозные полости, некачественные реставрации и ортопедические конструкции), достижение оптимального уровня гигиены, что способствует снижению бактериальной нагрузки в полости рта. В связи с этим представляет интерес исследование маркеров врожденного и приобретенного иммунитета СО десны на разных этапах лечения.

Цель исследования — оценить изменения экспрессии TLR-2, TLR-4, СD4, CD8 и CD20 в СО десны, происходящие на фоне базового лечения больных пародонтитом.

В исследование были включены 57 больных ХГП с признаками обострения болезни. Клиническое обследование включало в себя оценку состояния тканей пародонта (индекс гигиены — Green-Vermilion, 1964; пародонтальный индекс Рассела — Russel, 1956; индекс ПМА — PMA в модификации Parma, 1964; индекс кровоточивости — ИК — Saxer-Muhlemann, 1971; определение глубины пародонтальных карманов по А.И. Лампусовой, 1980; оценку опорных твердых тканей челюстей).

Структурные изменения тканей пародонта определяли до лечения и через 1 мес после его начала. Морфологические методы исследования: на этапах лечения у всех больных брали биоптат — фрагмент СО десны. Биоптаты десны фиксировали в 10% растворе формалина, приготовленном на фосфатном буфере (pH 7,2—7,4). Проводку материала осуществляли по общепринятой методике. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином для оценки степени выраженности воспалительных изменений. С использованием 100-точечной сетки вычисляли объемную плотность эпителиальных тяжей. При иммуногистохимических исследованиях использовали следующую панель антител: CD4 (клон 1F6, Diagnostic BioSystem); СD8 (клон 144B, Diagnostic BioSystem); СD20 (клон L26, DakoCytomation); TLR-2; TLR-4. При иммуногистохимическом исследовании экспрессии TLR-рецепторов подсчитывали число позитивных клеток на 1000 эпителиоцитов. При этом клетка оценивалась как позитивная только в случае мембранного окрашивания всех сторон эпителиоцита. Количество CD-позитивных клеток подсчитывали в 10 полях зрения при увеличении в 400 раз, пересчитывая результаты из расчета на 1 мм² среза.

Статистический анализ данных проводился с использованием пакета программ Statistica 6.0 и MedCalc Version 11.6.1.0. Для представления данных использовали медиану (Me) — мера положения — и интерквартильный размах (QL—QH) — мера рассеяния. Нулевая гипотеза отвергалась при p<0,05 Достоверность различий оценивали с критерием Краскела—Уоллиса [1].

До лечения (1-я исследовательская точка) пациенты предъявляли жалобы, характерные для обострения ХГП. При анализе местных факторов полости рта часто выявлялись первичные и вторичные деформации прикуса, аномалии прикрепления уздечек верхней и нижней губы, щечных тяжей, мелкое преддверие полости рта, наличие зубов, пораженных кариесом, его осложнениями, некачественные реставрации, ортопедические конструкции. Всем больным было показано и проводилось базовое лечение пародонтита [2].

При гистологическом исследовании биоптаты СО десны характеризовались расширением эпителиального компартмента с гиперплазией клеток шиповатого слоя и формированием выраженного акантоза. Плотный клеточный инфильтрат состоял из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток с большим количеством нейтрофильных лейкоцитов, располагавшихся интраэпителиально. Иммуногистохимическими методами выявлена экспрессия рецепторов TLR-2 и TLR-4 исключительно на поверхности клеток эпителия десны; отмечалось интенсивное окрашивание цитоплазматической мембраны эпителиоцитов. CD4-позитивные Т-клетки локализовались преимущественно в очагах скопления лимфоцитов, чаще — на границе эпителия и собственной пластинки СО десны. CD8-лимфоциты встречались как в собственной пластинке СО, так и интраэпителиально, в участках деструкции эпителиального пласта. CD20-лимфоциты воспалительного инфильтрата имели преимущественно диффузное распределение, в некоторых биоптатах на фоне диффузного распределения образовывали очаговые скопления по типу фолликулов.

Через 1 мес от начала базовой терапии (2-я исследовательская точка) у больных наблюдалось значительное улучшение клинических показателей состояния пародонта (табл. 1).

При оценке структурных изменений в СО десны, произошедших под влиянием лечения, отмечали снижение плотности воспалительного клеточного инфильтрата в собственной пластинке СО, значительное уменьшение инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами. Определялся умеренный, реже — слабовыраженный акантоз эпителия. Количество TLR-2- и TLR-4-позитивных эпителиоцитов в биоптатах десны, как и количество CD4- и CD8-лимфоцитов, значимо снижалось под влиянием терапии (табл. 2).

Некоторое снижение количества CD20-позитивных лимфоцитов оказалось статистически незначимым.

Воспалительный процесс в СО десны у больных ХГП инициируется бактериями биопленки. Считается, что взаимодействие пародонтопатогенов с эпителиоцитами десны реализуется через взаимодействие с TLR на поверхности клеток. В результате происходит активация системы генов провоспалительных цитокинов. Анализу экспрессии TLR в тканях десны у больных ХГП посвящено немало работ. S. Sarah и соавт. [9] показали, что у больных ХГП по сравнению со здоровыми лицами экспрессия TLR-2 в десне достоверно выше, в то время как экспрессия TLR-4 подавлена. По данным A. Promsudthi и соавт. [7], при иммуногистохимическом исследовании СО десны больных пародонтитом, сочетающимся с сахарным диабетом, количество TLR-2-позитивных эпителиоцитов было достоверно больше, чем у лиц без эндокринопатии. Этим фактом авторы объясняют тяжелое течение ХГП у некоторых лиц, страдающих сахарным диабетом.

В то же время отсутствуют работы, посвященные проспективному анализу изменений количества TLR в тканях десны на фоне лечения. Нами обнаружено, что базовая терапия приводит к снижению интенсивности воспалительного процесса в десне и сопровождается достоверным уменьшением количества TLR2- и TLR4-позитивных эпителиоцитов. На фоне терапии изменения в системе врожденного иммунитета больных сопровождаются снижением восприимчивости к пародонтопатогенам. Вероятно, абсолютное уменьшение количества TLR2- и TLR4-клеток обусловлено абсолютным снижением количества эпителиоцитов десны. Действительно, на фоне терапии отмечена редукция эпителиального компартмента; снижалась степень выраженности акантоза в биоптатах десны, что следует расценивать как благоприятный эффект терапии, уменьшивший восприимчивость эпителия десны к пародонтопатогенам.

Известно, что ряд пародонтопатогенов способны проникать в собственную пластинку СО и формировать устойчивые межклеточные взаимодействия с определенными субпопуляциями лимфоцитов. Показано, что P. gingivalis локализуется в местах наибольшего скопления CD4- и CD20-лимфоцитов [3]. Вероятно, подавление системы врожденного иммунитета — снижение количества TLR в эпителии — компенсируется активацией специфических механизмов приобретенного иммунитета.

В нашем исследовании субпопуляции Т-лимфоцитов продемонстрировали неоднозначную динамику на фоне базовой терапии. Статистически значимо снижалось только количество CD4- и CD8-позитивных лимфоцитов, а CD20-лимфоциты продолжали инфильтрировать собственную пластинку СО десны. Снижение интенсивности воспалительной инфильтрации под влиянием терапии, вероятно, обусловлено преимущественно подавлением системы клеточного звена иммунитета в сочетании с абсолютным уменьшением хелперной популяции. Гуморальное звено иммунитета в меньшей степени подвергалось депрессии, о чем свидетельствует сохранение в составе воспалительной инфильтрации популяции CD20-лимфоцитов — предшественников плазмоцитов. Вполне возможно, что именно антительные механизмы протекции являются оптимальными для элиминации пародонтопатогенов. В связи с этим иммунная система организма разрабатывает стратегию стойкого приобретенного иммунитета в виде создания длительно персистирующей популяции В-лимфоцитов.

Таким образом, терапия, направленная на снижение бактериальной нагрузки в полости рта, демонстрирует хороший клинический эффект, что подтверждается индексной оценкой состояния пародонта больных. Под влиянием базовой терапии в СО десны у больных пародонтитом снижается восприимчивость к пародонтопатогенам за счет снижения количества TLR-2- и TLR-4-позитивных клеток. Абсолютное уменьшение субпопуляций CD4- и CD8-позитивных лимфоцитов в СО десны у больных пародонтитом (подавление клеточного звена иммунитета под влиянием терапии) компенсируется гуморальными механизмами, реализующимися персистирующей популяцией CD20-лимфоцитов.