Введение

На сегодняшний день приоритетной задачей государства является совершенствование системы здравоохранения, поддержка развития медицинской науки и внедрение ее результатов в практическое здравоохранение [1, 2]. По данным исследований, число пациентов с диагнозом «полное отсутствие зубов» среди пожилых людей колеблется в пределах от 50 до 75% [2]. При этом нуждаемость в протезировании в возрастной группе от 61 до 70 лет на одной челюсти достигает до 11,5%, а на обеих челюстях — 9,4%, а у лиц старше 70 лет соответственно 22,2 и 24,4% [3]. В настоящее время нуждаемость в изготовлении полных съемных протезов составляет в возрастной группе 65—74 года 37,36% на верхней челюсти, а на нижней челюсти — 17,66%. Тем временем в возрастной группе 75 лет и старше данные показатели составляют 68,64 и 42,54% соответственно [4].

Необходимо отметить, что у лиц пожилого и старческого возраста с полным отсутствием зубов отмечается высокий уровень потребности в стоматологической реабилитации дефектов зубных рядов верхней и нижней челюстей. При этом уровень неудовлетворенности изготовленными протезами составляет 31,03% по эстетическим показателям; 20,69% пациентов отмечают неудобное положение для языка; 24,14% —прикусывание щек и губ; с проблемами с фонетикой столкнулись 10,34%; очень высокие показатели — 44,83% — у неудовлетворительной фиксации, а 20,63% использовали дополнительные средства по улучшению ретенции («Корега», «Протефикс», «Президент», «Пектафикс» и т.д.); 41,38% пациентов отмечают плохое пережевывание пищи. В среднем 17,24% предъявляют жалобы на нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава [5]. При этом частота переделки ранее изготовленных неполноценных полных съемных зубных протезов по медицинским, функциональным или эстетическим показаниям и по истечению срока эксплуатации достигает уровня цифровых значений от 44,89 до 70,59% [6]. В связи с этим исследования, направленные на решение вышеуказанных проблем лечения полного отсутствия зубов, являются актуальными, имеют важное научное и практическое значение.

Цель исследования — повышение эффективности фиксации полных съемных пластиночных конструкций при протезировании полного отсутствия зубов на верхней и нижней челюстях за счет изменения поверхности, обращенной к протезному ложу ортопедической конструкции, с учетом индивидуальных анатомо-топографических особенностей.

Материал и методы

Проводилось комплексное клинико-рентгенологическое исследование пациентов, обратившихся в стоматологическую поликлинику «Клиника Мединститута ФГАОУ ВО "Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова"», ГАУ РС(Я) «Якутский специализированный стоматологический центр», а также в стоматологическую клинику ООО «Гармония» (Якутск). Всего было обследовано 102 пациента в возрасте от 55 до 89 лет, из них лиц мужского пола 23,53±0,27% (24), женского пола — 76,47±0,15% (78). В ходе проведения исследования был разработан и внедрен способ определения индивидуальных компрессионных клапанных утолщений базиса полных съемных протезов на верхней и нижней челюстях с учетом анатомо-топографической вариабельности мягких тканей (патент №2782639 от 31.10.22).

Исследование проводилось при помощи конусно-лучевой компьютерной томографии челюстно-лицевой области с контрастным веществом на основе бария сульфата — порошок «Бар-ВИПС» для приготовления суспензии для приема внутрь (ООО «Фирма «Випс-Мед»»). Перед проведением компьютерной томографии готовили суспензию путем постепенного разведения 240 г порошка в 60 мл кипяченой воды при непрерывном помешивании в течение 3 мин, где объем получаемой суспензии равняется 120 мл. Далее у обследуемого заполняли полость рта суспензией, которую он, не проглатывая, держит во рту (рис. 1), и в таком состоянии проводили исследование с помощью компьютерной томографии, где цифровые модели в формате Dicom обрабатывались в графическом редакторе и переводились из формата Dicom в формат Stl. Затем результаты компьютерной томограммы в формате Stl загружались в приложение на основе пакета программ Blender для создания 3D-компьютерной графики с открытым исходным кодом, поддерживающее весь конвейер 3D-моделирования, монтажа, анимации, симуляции, рендеринга, композитинга и отслеживания движения, в котором при наложении моделей скелета беззубой верхней, нижней челюстей и модели полости рта, обозначенной препаратом «Бар-ВИПС», находящееся между костной тканью и рентгеноконтрастным веществом пространство обусловливает толщину мягких тканей. При этом анализировались и определялись участки, наиболее подходящие для формирования элементов ретенции полных съемных протезов (зоны компрессии и декомпрессии слизистой оболочки, клапанные зоны, утолщения базиса для прилегания к функционально-подвижным участкам протезного ложа, пустотные карманы для создания зазора в области подлежащих экзостозов, мест выхода сосудисто-нервных пучков), располагающиеся в областях, исключающих травмирование и ишемию мягких тканей протезного ложа, где инструментом из пакета редактора трехмерной графики Blender 2.91 Reference Manual «Эластичная деформация» вдавливается на глубину с шагом 0,1 мм в сторону подлежащей кости с радиусом обвода 2 мм от границ участков с истонченной слизистой и центров больших небных отверстий, после чего модифицированная поверхность, обращенная к протезному ложу, будет служить основой для создания трехмерной цифровой модели индивидуальной ложки для снятия функционального оттиска, чем обеспечивается точное воспроизведение микрорельефа слизистой оболочки протезного ложа с учетом индивидуальной анатомо-топографической вариабельности мягких тканей беззубых челюстей.

Рис. 1. Пациент с контрастным веществом во рту.

а — вид спереди; б — вид сбоку.

Статистическая обработка клинического материала проводилась с использованием стандартных методов вариационной статистики.

Результаты и обсуждение

Технический эффект, получаемый при решении поставленной задачи, выражается в компьютерной обработке объемной цифровой модели челюстей и поверхности слизистой оболочки, обозначенной контрастным веществом с вычитанием областей, наиболее подходящих для формирования утолщений базиса, создающих компрессионное давление, либо пустотных карманов для декомпрессионной разгрузки мягких тканей протезного ложа.

Для совершенствования фиксации полных съемных пластиночных протезов с целью создания дополнительных ретенционных элементов в области протезного ложа применяли конусно-лучевую компьютерную томографию челюстно-лицевой области с контрастным веществом на основе бария сульфата (рис. 2).

Рис. 2. Конусно-лучевая компьютерная томография челюстно-лицевой области с контрастным веществом на основе бария сульфата.

При этом для повышения силы функциональной фиксации полных съемных протезов необходимо определить точную степень податливости слизистой оболочки протезного ложа. Так, данные исследования податливости слизистой оболочки полости рта без нарушения микроциркуляции на верхней и нижней челюстях по В.И. Кулаженко (1967) свидетельствуют о том, что показатели варьируют в широких пределах — от 0,1±0,001 до 0,8±0,003 мм [6]. Кроме того, в практической стоматологии для определения податливости слизистой оболочки верхней челюсти применяется специальный аппарат А.П. Воронова, где наименьшей податливостью обладает слизистая в области небного шва — 0,1 мм и наибольшей — в задней трети неба — до 4 мм [7].

Преимуществами практического применения разработанного нами способа определения оптимальных участков расположения компрессионных клапанных утолщений базиса полных съемных ортопедических конструкций на верхней и нижней челюстях на основе данных конусно-лучевой компьютерной томографии являются точное определение топографии выхода сосудисто-нервных пучков, мест расположения истонченной слизистой оболочки, расположения мест прикрепления жевательной мускулатуры и мышц дна полости рта [8], что сложно выполняется при классическом способе получения функциональных оттисков. Точность, достигаемая новым способом, значительно минимизирует нарушения микроциркуляции мягких тканей протезного ложа и повышает фиксацию полных съемных протезов и их функциональную эффективность. При этом способ является универсальным для получения данных индивидуального рельефа протезного ложа верхней и нижней челюстей с учетом их анатомо-топографических особенностей.

Клинический пример. Пациентка В., 1961 года рождения, обратилась с целью протезирования полной потери зубов верхней челюсти. Пациентке проведено исследование при помощи конусно-лучевого компьютерного томографа с контрастированием полости рта препаратом «Бар-ВИПС», и на основе результатов томографии сформирована цифровая трехмерная компьютерная модель протезного ложа (рис. 3), при совмещении которой с цифровой моделью скелета верхней беззубой челюсти и проведена модификация поверхности протезного ложа с целью создания клапанных зон, обходящих область торуса верхней челюсти с глубиной погружения 0,1 мм в толщу мягких тканей протезного ложа с радиусом обвода зон истонченной слизистой оболочки 2,0 мм и мест выхода сосудисто-нервных пучков, отмеченного на скелете верхней челюсти участка компрессии слизистой оболочки в виде валика высотой 0,5 мм с обводом центра канала по радиусу 2,0 мм, определенных по месту расположения больших небных отверстий. В пакете программного обеспечения была сформирована цифровая модель индивидуальной ложки для снятия функционального оттиска с верхней челюсти. Затем ложка была распечатана на стереолитографическом 3D-принтере Anycubic (рис. 4). При примерке индивидуальной ложки проведение проб Гербста в полости рта показало, что коррекция границ не требуется. Дальнейшее изготовление протеза проведено по стандартной технологии. После сдачи полного съемного пластиночного протеза на верхней челюсти коррекции подвергались лишь окклюзионные поверхности протеза, где отмечались неплотные контакты зубных рядов (рис. 5).

Рис. 3. Примеры расчетов толщины слизистой оболочки верхней и нижней беззубых челюстей в программном обеспечении Blender 2.91 Reference Manual.

а — в сагиттальной плоскости; б — во фронтальной плоскости.

Рис. 4. Распечатанная на 3D-принтере индивидуальная ложка для снятия функционального оттиска с нижней челюсти на основе модифицированной цифровой модели с учетом индивидуальной анатомо-топографической вариабельности толщины мягких тканей.

а — ложка для нижней челюсти; б — ложка для верхней челюсти.

Рис. 5. Полный съемный протез верхней челюсти в полости рта.

Во время динамического наблюдения в течение 3 мес коррекция протезного ложа не требовалась. При этом пациентка отмечает удовлетворительную фиксацию протеза при повседневной эксплуатации с отсутствием дискомфорта в полости рта.

Заключение

Разработанный способ определения наиболее оптимального расположения зон компрессии и декомпрессии протезного ложа с целью создания клапанных зон с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии беззубых челюстей с контрастированием полости рта обеспечивает условия для повышения эффективности ретенции и функциональности полных съемных пластиночных протезов за счет точного определения индивидуальных анатомо-топографических особенностей рельефа компактной пластинки челюстей, толщины слизистой оболочки, расположения функциональных элементов в области протезного ложа. При этом значительно снижается вероятность нарушения микроциркуляции с ишемией и травмирования мягких тканей, к которым прилегает ортопедическая конструкция, тогда как в классических методах получения компрессионных функциональных оттисков эти особенности учитываются эмпирическим путем либо постфактум после появления симптомов ишемии и травмирования мягких тканей. Разработанный способ минимизирует травму сосудисто-нервного пучка в области резцового и большого небного отверстий и повышает качество оказываемой стоматологической помощи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.