Актуальность

В современных условиях трудно представить себе оказание стоматологической помощи без использования методов дентальной имплантации, которые совершенно обоснованно широко вошли в привычную практику врачей-стоматологов всей страны. Однако повсеместное использование метода дентальной имплантации не сделало его более простым или безопасным. Пациенты уже воспринимают дентальную имплантацию как рутинное медицинское вмешательство, но с увеличением объемов операций закономерно растет количество осложнений, непредвиденных реакций и иных негативных последствий. Дентальная имплантация является сложным методом замещения дефектов зубных рядов, требующим от медицинского персонала приобретения специальных профессиональных компетенций, знания смежных специальностей и высокой квалификации.

При проведении хирургических вмешательств и соответствующего анестезиологического пособия всегда в той или иной мере происходит нарушение анатомической целостности тканей пациента, а также изменение физиологических функций различной временной протяженности, что формально может быть квалифицировано юристами как посягательство на жизнь и здоровье человека. Специалисты в области права формулируют это как принцип неизбежности причинения вреда пациенту при оказании медицинской помощи [1].

Признавая право врачей вмешиваться в сферу безопасности здоровья и жизни человека, осознавая невозможность иными способами проводить лечение, юристы продолжают спорить о формулировках правовых оснований правомерности деятельности медицинских работников. В качестве условий правомерности обозначаются: полезность деяния, наличие законодательных нормативных актов, регулирующих данный вид деятельности, соблюдение всех закрепленных в них требований и принятие мер для предотвращения вреда [1, 2]. В юридической литературе множатся классификации ятрогенных осложнений и способы проведения дифференцировки правонарушений в виде неосторожного виновного деяния и невиновного причинения вреда здоровью, с осознанием опасности деяния или невозможностью предвидения опасных последствий [2, 3].

Среди стоматологических специальностей проблемы правомерности медицинского вмешательства, наверное, в наибольшей степени касаются врачей, использующих методы дентальной имплантации [4—6]. При удалении зубов по острой боли возникает меньше подобных вопросов, чем при осуществлении плановых операций по установке инородных элементов (имплантатов) для замещения дефектов зубных рядов.

Изучение неблагоприятных исходов стоматологического лечения, приведших к решению проблемы в судебных инстанциях, позволяет определять основные риски врачей-стоматологов и необходимые организационные мероприятия при планировании стоматологической помощи с учетом профилактики судебных разбирательств [4—6].

Цель исследования — определение основных рисков врачей-стоматологов при оказании медицинской помощи с использованием методов дентальной имплантации и направлений профилактики конфликтных ситуаций с учетом данных системного анализа неблагоприятных исходов лечения.

Материал и методы

Материалом для исследования послужили врачебные заключения судебно-медицинских экспертиз (СМЭ) и опубликованные в официальных источниках определения судов гражданской юрисдикции всех регионов Российской Федерации по делам, связанным с некачественным оказанием стоматологической помощи. Методом сплошной выборки отобрано 2245 дел, связанных с некачественным оказанием стоматологической помощи и компенсацией морального и материального вреда, за 2013—2022 гг. После критериальной выборки в исследование включено 1731 дело по стоматологии. По количественным и качественным характеристикам показателей структуры судебных дел проводился сравнительный анализ показателей за 2013—2017 и 2018—2022 гг. При расчетах экономических показателей учитывались только дела, официально опубликованные, материалы которых содержали соответствующие данные.

Результаты и обсуждение

В ходе исследования выявлена тенденция к увеличению количества неблагоприятных исходов стоматологического лечения с применением дентальных имплантатов. Доля судебных разбирательств, связанных с дентальной имплантацией, в период 2013—2017 гг. составляла 20,47% от всех дел, обусловленных жалобами на качество стоматологической помощи. В 2018—2022 гг. эта доля увеличилась до 22,54%, т.е. на 2% за 5-летний период. Принимая во внимание увеличение общего количества судебных дел, связанных с некачественным оказанием стоматологической помощи, можно говорить о значительном увеличении абсолютного значения количества негативных исходов имплантологического лечения дефектов зубных рядов, рассматриваемых в суде. По мнению авторов, это связано с большим количеством факторов, например с более широким внедрением методов дентальной имплантации в стоматологическую практику, возрастающей юридической грамотностью пациентов, защищающих свои интересы в суде, отставанием системы досудебного урегулирования конфликтных ситуаций, высокой стоимостью лечения и возможностью получения финансовой выгоды в ходе судебного процесса и т.д.

Анализ качественного состава дел показал, что из всех случаев, когда пациенты прибегли к судебному способу решения конфликтной ситуации при оказании хирургической стоматологической помощи в 2013—2017 гг., только в 40,3% случаев лечение проводилось с использованием методов дентальной имплантации, а в 2018—2022 гг. этот процент составлял 74,5. В делах, спровоцированных некачественной (по мнению пациентов) помощью по ортопедической стоматологии, в 2013—2017 гг. доля дел по дентальной имплантации составляла лишь 16,0% от всех дел, связанных с протезированием зубов, в 2018—2022 гг. эта доля выросла до 50,6%. Таким образом, постепенное увеличение объема медицинских услуг с использованием методов дентальной имплантации закономерно привело к росту количества конфликтов, в том числе решаемых в суде (см. рисунок). Наиболее значимо это коснулось вопросов протезирования на имплантатах, где темп роста доли ортопедических конструкций с опорой на имплантаты среди иных зубных протезов, качество которых рассматривалось при проведении СМЭ, составил 316% за 5 лет.

Распределение дел по хирургической и ортопедической стоматологии в 2013—2022 гг. по критерию применения методов дентальной имплантации.

В нашем исследовании все СМЭ по лечению с использованием дентальных имплантатов рассматривались в одной группе в связи с тем, что планирование и подготовка к лечению проводились стоматологами-хирургами и стоматологами-ортопедами совместно.

При определении основных рисков врачей-стоматологов следует отметить, что конфликтные ситуации и судебная практика по дентальной имплантации имеют свои специфические особенности. В судебных процессах, обусловленных претензиями к качеству или результатам стоматологической помощи, традиционно значительно чаще, чем по другим медицинским делам, истцами запрашивается компенсация морального вреда. Данный показатель, определенный нами в ходе исследования, в 2013—2022 гг. составляет 97%. Однако при использовании методов дентальной имплантации компенсация морального вреда запрашивается пациентами в 100% случаев неблагоприятного исхода лечения. При неблагоприятных исходах имплантологического лечения пациенты достаточно часто обвиняют врачей-стоматологов в необоснованном удалении своих зубов. Кроме того, осложнения лечения могут приводить к необходимости восстановления значительных по объему дефектов альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей, что требует и моральных, и материальных затрат.

Особенности судебной практики по дентальной имплантации инспирируются имманентными свойствами данного метода лечения: многоэтапностью, растянутостью во времени, взаимозависимостью результатов ортопедического и хирургического этапов лечения, высокой стоимостью и т.д. Использование методов дентальной имплантации значительно увеличивает общую стоимость стоматологического лечения. Средняя стоимость стоматологического лечения, по данным судебных дел за 2013—2017 гг., составляла 66 тыс. руб., а в 2018—2022 гг. — 159 тыс. руб. Средние значения стоимости лечения при установке дентальных имплантатов в 2013—2017 гг. были равны 163 тыс. руб. (минимальная стоимость — 14 тыс. руб. и максимальная — 2 млн руб.), а в 2018—2022 гг., по данным судебных дел, средняя стоимость лечения возросла до 347 тыс. руб. (минимальная — 24 тыс. руб., максимальная — 5,3 млн руб.). Высокая стоимость лечения обусловливает большие размеры запрашиваемых пациентами компенсаций морального и материального вреда.

Кроме того, при оценке достигнутых результатов лечения с использованием методов дентальной имплантации, как правило, учитывается весь комплекс услуг, т.е. качество установки имплантатов и качество изготовления ортопедических конструкций. Имеются примеры судебных дел, когда результаты этих этапов оценивались раздельно, но чаще всего суды воспринимают оба этапа как единый метод реабилитации пациента с использованием имплантатов, и при выявлении нарушений при оказании стоматологической помощи на любом из этапов вся помощь признается некачественной, что соизмеримо увеличивает размер выплат и компенсаций причиненного медицинскими организациями материального и морального вреда.

В ходе исследования определено, что средние размеры общих выплат, назначаемых медицинским организациям по решению суда, за 10-летний период составили 299 тыс. руб. По делам, связанным с дентальной имплантацией, средние выплаты в 2013—2017 гг. составляли 330 тыс. руб., а в 2018—2022 гг. — 696 тыс. руб., а максимальные выплаты по этим периодам исследования были равны 4,1 и 6,5 млн руб. соответственно. Таким образом, совершенно очевидно: выплаты при использовании имплантатов, как и стоимость лечения, в 2—2,3 раза превышают стоматологическое лечение с использованием традиционных методик. Однако важно понимать, что соотношение выплат и стоимости самого лечения для стоматологической помощи по дентальной имплантации гораздо ниже, чем, например, для хирургической или терапевтической стоматологии, где выплаты по решению суда, по данным наших исследований, в 19 и 92 раза соответственно превышают стоимость оказанной стоматологической помощи. Такое положение дел объясняется тем, что в соответствии со ст. 29 Федерального закона Российской Федерации от 07.02.92 №2300-1 «О защите прав потребителей» (в редакции от 14.04.22) при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги) пациент вправе потребовать возмещения расходов по устранению (своими силами или третьими лицами) этих недостатков. На практике это мотивирует пациентов на выдвижение требований о компенсациях, которые в десятки раз превышают стоимость проведенного лечения. Например, при выявлении нарушений терапевтического лечения одного зуба, приведших к его удалению, пациент начинает требовать возмещения стоимости лечения по устранению дефекта зубного ряда дентальным имплантатом и коронкой.

Формирующаяся под воздействием интернета и социальных сетей ментальность, присущая большей части наших пациентов, обусловливает их веру в широкие возможности дентальной имплантации и ожидание высоких эстетических и функциональных результатов лечения, ради которых они решаются на проведение направленной костной регенерации, изменение параметров кости и т.д. Высокая стоимость лечения провоцирует пациентов на поиск компромиссов и проведение этапов комплексного плана реабилитации в различных медицинских организациях и даже в разных городах. Это является еще одной характерной чертой судебной практики по дентальной имплантации, которая значительно затрудняет проведение экспертных оценок вследствие нарушения преемственности в оказании медицинской помощи. По периодам исследования от 6 до 10% дел по дентальной имплантации рассматривали случаи оказания стоматологической помощи в 2, а иногда и в 3 медицинских организациях по одному законченному случаю лечения. С точки зрения профилактики рисков в таких случаях особо важную роль играют корректное ведение медицинской документации и сохранность данных КТ-исследований, ОПТГ, фотопротоколов и иных доказательств, объективизирующих достигнутые результаты лечения на каждом из его этапов.

При анализе основных причин обращений пациентов за судебной защитой своих прав статистическими методами были обработаны исковые заявления и материалы СМЭ. Если не учитывать значительную по объему долю жалоб на неправильное оформление медицинской помощи в части заполнения медицинских карт стоматологического больного, добровольных информированных согласий, актов выполненных работ и договоров, то распределение основных претензий пациентов именно к качеству лечения можно представить в виде таблицы.

Структура основных претензий пациентов к качеству стоматологического лечения с использованием методов дентальной имплантации

Примечание. н/ч — нижнечелюстной, в/ч — верхнечелюстная.

Существенную долю претензий составляют жалобы на качество планирования операции и качество позиционирования имплантатов (12,73 и 21,05% соответственно). Стандартно большое количество претензий бывает к качеству эстетических и функциональных свойств ортопедических конструкций (10,06 и 13,35% соответственно). Не менее значительный объем имеют жалобы на развитие осложнений воспалительного и неврологического характера (12,12 и 2,46% соответственно).

Анализ главных претензий пациентов к качеству проводимого стоматологического лечения с использованием дентальных имплантатов позволяет утверждать, что основная их часть связана с особенностями планирования лечения — выбором количества, типа и размера имплантатов. При осуществлении в медицинской организации мероприятий по профилактике конфликтных ситуаций и снижению риска неблагоприятного исхода данного вида лечения следует особое внимание уделять фиксации в первичной медицинской документации объективных критериев оценки исходного состояния кости, размеров, данных КТ-исследований и моделирования хирургических шаблонов. Внимательное отношение к определению показаний для выбора того или иного метода дентальной имплантации, подробное разъяснение пациенту и сохранение архива данных являются важнейшими этапами взаимодействия между клиникой и пациентом.

Заключение

В ходе исследования определены основные риски при оказании стоматологической помощи с использованием дентальных имплантатов и претензии пациентов, которые обусловливают их обращение в судебные инстанции. Основная доля обращений пациентов в суд связана с нарушением клинических рекомендаций в части выбора размеров имплантатов и правильности их установки по отношению к анатомически значимым структурам челюстно-лицевой области.

Выявлена тенденция к увеличению доли судебных дел стоматологической направленности, связанных с применением дентальных имплантатов, с 40,3 до 74,5% для хирургической стоматологии и с 16,0 до 50,6% для ортопедической.

Важнейшим направлением в профилактике конфликтных ситуаций и совершенствовании организации стоматологической помощи с использованием дентальных имплантатов является обеспечение доказательной базы на основе объективных, воспроизводимых критериев оценки; обоснование плана и выбора метода лечения, формирование шаблонов электронных карт в соответствии с клиническими рекомендациями.

По нашему мнению, дальнейшая разработка и утверждение клинических рекомендаций по наиболее востребованным моделям лечения пациентов с использованием методов дентальной имплантации, учитывающих возможности немедленной и отсроченной имплантации и моделирования несъемных, условно-съемных конструкций, значительно поможет в разработке мероприятий по профилактике конфликтных ситуаций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.