В последние годы выделение пародонтопатогенных анаэробных бактерий из пародонтального кармана сочетается с вирусным герпесассоциированным повреждением пародонта — по некоторым источникам они наблюдаются в 50—60% случаев [1, 2]. Показано, что переход латентной фазы в активную герпесвирусную инфекцию приводит к транзиторной локальной иммуносупрессии и прогрессированию деструктивных процессов в пародонте, что может иметь негативные последствия при проведении внутрикостной дентальной имплантации у данной группы пациентов [1]. Вместе с тем, следует учитывать, что семейство герпесвирусов включает разных по своей природе и вирулентным свойствам представителей — вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типа (ВПГ), вирус Эпштейна—Барр (ЭБВ), цитомегаловирус (ЦМВ) и другие, роль которых при патологии полости рта не доказана. Еще более разнообразным является семейство папилломавирусов (вирусы папилломы человека — ВПЧ), которые насчитывают более 60 основных вариантов (типов), которые, локализуются на коже, слизистой оболочке рта (СОР) и гениталий. Ряд вариантов считается онкогенными, что, в частности, определяет актуальность исследований по выявлению некоторых типов ВПЧ в эпителии цервикального канала как онкогенный фактор рака шейки матки [3—5].

Установлено, что среди здоровых женщин наиболее часто встречается ВПЧ 16, в 1,5—2 раза реже выявляется ВПЧ 18-го типа. Суммарно на долю этих двух типов приходится 45% от общего числа выявляемых типов ВПЧ. Среди других типов ВПЧ в Европе и США отмечают типы 31, 33, 35, в совокупности составляющих около 8% от общей ВПЧ-инфицированности, а также типы 6, 11 — также около 8% [4, 5]. Необходимо отметить, что выявление регионарных особенностей ВПЧ-инфицированности крайне важно для оптимизации мониторинга и профилактики ВПЧ-носительства.

Несмотря на очевидную медико-социальную значимость, системных исследований распространенности папилломавирусной инфекции в Российской Федерации практически не проводилось. В настоящее время выполняются отдельные, некоординированные исследования, согласно которым невозможно достоверно оценить состояние проблемы в целом и осуществить даже приближенное прогнозирование эпидемиологической картины распространения ВПЧ среди населения.

Цель исследования — повышение эффективности этиологической диагностики и тактики лечения пациентов с персистирующей герпес- и папилломавирусной инфекцией, с клиническими проявлениями на слизистой оболочке полости рта (СОР).

Материал и методы. Проведено обследование 89 пациентов, в возрасте от 24 до 56 лет (56 женщин, 33 мужчины). Пациенты распределены на 3 группы: 1-я — хронический пародонтит (ХП) легкой/средней степени тяжести; 2-я — лейкоплакия СОР; 3-я — практически здоровые. Лабораторное исследование включало традиционные методы молекулярного исследования (1,3, 8): определение содержания противовирусных антител против ВПГ 1-го и 2-го типов (ВПГ-1, -2), ЦМВ и ЭБВ: IgG и IgM в сыворотке периферической крови с помощью твердофазного ИФА и генетические маркеры перечисленных вирусов, а также ВПЧ с помощью ПЦР. ПЦР-диагностика включала ряд этапов: взятие материала, пробоподготовку, амплификацию на программируемом термостате Терцик (РФ) и учет результатов с помощью гель-электрофореза. Иммунофенотипирование лимфоцитов проводили моноклональными антителами (СD) с применением проточного цитометра. Результаты исследований обработаны методами вариационной статистики с проведением корреляционного анализа.

Результаты. У 95% обследованных больных, страдающих ХП (1-я группа), выявлены антитела класса IgG к ВПГ-1, или ВПГ-2, причем у 80% обследованных отмечены очень высокие титры АТ к ВПГ (1:1600—1:12800). У 86% пациентов выявлены IgG-АТ к ЦМВ, но только у 5% — IgМ-АТ. У 50% пациентов антитела к ядерному белку EBNA-1 p72 ЭБВ. Наличие IgM-АТ к ЦМВ и Ат к ядерному белку ЭБВ расценивалось как обострение персистирующей цитомегаловирусной и ЭБВ-инфекции, что подтверждалось данными ПЦР-диагностики. Полученные результаты указывает на наличие латентной вирусной полиинфекции или реактивацию вирусных агентов у иммунокомпрометированных пациентов с ХП.

Для подтверждения этого нами была проведена прямая детекция ДНК ВПГ-1, ВПГ-2 и ЦМВ с помощью ПЦР. При этом было показано, что ДНК ВПГ-1 были выявлены у 16%, ВПГ-2 у 4%, ЦМВ — 7%, ЭБВ — 18% пациентов.

Одновременное инфицирование пародонтального кармана вирусами нескольких типов наблюдалось с частотой от 0,8 до 5%. Относительная частота выявления ДНК всех типов вирусов у пациентов с легкой степенью тяжести практически не отличалась от показателей пациентов со средней степенью тяжести ХП.

При обследовании иммунного статуса пациентов с моноклональными антителами к маркерам CD из более 40 изученных нами показателей иммунного статуса 26 (39%) статистически достоверно отличались от нормы, что позволило отнести данных пациентов к группе иммунокомпрометированных.

Для отдельного изучения взаимосвязи пародонтопатогенных бактерий и ГВ в каждой группе пациентов был проведен корреляционный анализ данных, который позволил установить, что между частотой обнаружения P. gingivalis и вирусов HSV1 и HSV2 типа, а также A. actinomycetemcomitans и HSV2 типа в пародонтальных карманах больных ХГП существует статистически значимая корреляционная связь. По данным зарубежной литературы, частота выявления вирусов при ХП варьирует, иногда бывает существенно выше значений, полученных в нашей работе (до 50—60%), однако исследований по корреляционной зависимости персистирующей ГВИ с отторжением имплантатов не проводилось.

В отношении частоты выявления генетических маркеров ВПЧ при лейкоплакии получены следующие данные. Положительные реакции выявлены у 75% пациентов, причем ВПЧ 11 и 44 — наиболее часто — у 25% каждый, ВПЧ 16 — у 16,7%, ВПЧ 33 — у 8,3%. Отрицательные реакции отмечены у 25% пациентов.

В то же время у практически здоровых людей (3-я группа) в области зубодесневой борозды был выявлен генетический материал ВПГ-1 только в 1,4% случаев. ДНК ВПГ-2 — 0,5%, а ЦМВ, ЭБВ и ВПЧ в соскобах СОР не выявлены ни у одного человека.

Результаты проведенных в России исследований показывают вариабельность распространенности ВПЧ в зависимости от характеристик групп участниц исследований, региона и применяемых методов обследования. Так, ВПЧ методом ПЦР выявлен у 29% женщин репродуктивного возраста (15—45 лет) Санкт-Петербурга (n=309) без клинических и морфологических (по данным цитологического исследования эпителия шейки матки) симптомов заболеваний, ассоциированных с ВПЧ; при обследовании 425 сексуально активных девушек-подростков 13—17 лет в Санкт-Петербурге частота генитальной папилломавирусной инфекции (ПВИ) по данным цитологического скрининга (цитологический признак ПВИ — обнаружение в мазках «койлоцитов») составила 30,3% [6]; папилломавирусная инфекция гениталий (клиническая, субклиническая, латентная формы ПВИ, CIN или SIL и рак шейки матки) выявлена у 44,3% небеременных женщин 17—54 лет (n=560), обследованных в НЦАГиП РАМН Москвы, при этом типы ВПЧ высокого онкогенного риска обнаружены у 39,1% женщин [7]; типы ВПЧ 26 высокого онкогенного риска методом ПЦР обнаружены у 43,9% из 2520 обследованных жительниц Челябинска и Челябинской области 16—79 лет, у 13% обследованных женщин 30—65 лет (n=823) в Санкт-Петербурге и у 15,8% обследованных жительниц Ульяновска 16—79 лет (n=7011).

В некоторых исследованиях показана значительно большая распространенность ВПЧ: доля инфицированных типами ВПЧ высокого онкогенного риска обследованных 4478 жительниц Иркутска составила 64,8%, типы ВПЧ высокого и/или низкого онкогенного риска методом ПЦР выявлены у 94,9% женщин с инфекциями, передаваемыми половым путем (хламидиоз, генитальный герпес, трихомониаз, гонорея, сифилис) (n=450), и у 74,6% женщин без ИППП (n=252) в Санкт-Петербурге [8]. При обследовании 4478 жительниц Иркутска, из которых 64,8% были инфицированы одним или несколькими из 12 типов ВПЧ высокого онкогенного риска, частота обнаружения отдельных типов ВПЧ была следующей: 16 — 22,8%, 56 — 11,0%, 31 — 10,0%, 45 — 7,9%, 49 — 7,6%, 33 — 7,6%, 58 — 6,2%, 18 — 6,1%, 39 — 6,0%, 35 — 5,1%, 66 — 4,9%, 59 — 4,8%.

При генотипировании, проведенном 1106 ВПЧ-инфицированным жительницам Челябинска и Челябинской области, доминирующим типом ВПЧ оказался 16-й, который встречался у 27,8% обследованных, 31-й тип ВПЧ выявлен у 11,2%, 51-й тип — у 8,6%, 52-й — у 8,3%, 56-й — у 7,4%, 18-й — у 7,0%, частота инфицирования другими типами ВПЧ высокого онкогенного риска [9] составила от 6,0 до 3,9%.

Таким образом, результаты проведенных в России исследований демонстрируют различия в частоте обнаружения ВПЧ в зависимости от региона и характеристик обследованных групп. 16-й тип ВПЧ является преобладающим во всех регионах России, тогда как структура других типов ВПЧ имеет отличия.

Вывод. Герпесвирусы можно рассматривать в качестве значимого фактора риска развития хронического пародонтита, а ПВЧ — лейкоплакии. Наиболее частыми вирусными агентами, выявленными при использовании ПЦР-диагностики являются ВПГ-1 (были выявлены у 16%) и ЭБВ — (у 18% пациентов с хроническим пародонтитом), а также ВПЧ тип 11 и тип 44 (выявлены у 25% пациентов с лейкоплакией СОР). Между частотой обнаружения пародонтопатогенных видов 1-го порядка — P. gingivalis и вирусов HSV1 и HSV2, а также A. actinomycetemcomitans и HSV2 в пародонтальных карманах больных ХП существует статистически значимая корреляционная связь. Перед хирургическим лечением пародонтита, выполнением дентальной имплантации показано обследование с помощью иммуноферментного и молекулярно-генетического метода (ПЦР-диагностика) для выявления маркеров семейства герпес- и папилломавирусов, как факторов риска развития инфекционно-воспалительных осложнений и периимплантита, а также проведение иммунофенотипирования лимфоцитов с последующим назначением (в случае необходимости) противовирусной и иммуномодулирующей терапии.