Введение
Нарушение обоняния — широко распространенное осложнение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), которое встречается у 35—65% перенесших заболевание [1]. По данным A. Tognetti и соавт. [2], у более 1/3 перенесших COVID-19 (с положительным IgG SARS‐CoV‐2) через 1,5 года наблюдается клинически определяемое снижение обоняния.
Таким образом, в настоящее время имеется потребность в создании комплексной программы реабилитации пациентов с нарушением обоняния после перенесенного COVID-19.
Особенностью нарушений обоняния при COVID-19 является отсутствие выраженного отека слизистой оболочки полости носа, т.е. отмечается сохранение нормальной проходимости носовых ходов.
В качестве причины нарушения обоняния в этих случаях рассматривается поражение преимущественно поддерживающих и базальных клеток обонятельного эпителия полости носа, а изменения центральных обонятельных отделов носят вторичный характер [3].
Основным методом реабилитации пациентов с аносмией являются обонятельные тренинги [4—6].
Результаты исследований T. Hummel и соавт. [7] показали, что «обонятельная тренировка», которая представляет собой постоянное и многократно повторяющееся поочередное воздействие на пациентов с аносмией разных запахов, способствует восстановлению обоняния.
Предпринимались также попытки автоматизировать обонятельные тренинги. Так, существует способ проведения обонятельных тренингов с помощью специальной компьютерной программы, которая определяет концентрацию вдыхаемого аромата, в зависимости от достигнутых результатов лечения [8].
Безусловно, такая тренировка воздействует и на центральные отделы обонятельного тракта, однако для повышения восстановления «обонятельной памяти» необходимо кроме сигнала еще и понимание, осмысление и, самое главное, повторение информации. Память — это форма психического отражения, которая заключается в закреплении, сохранении и последующем воспроизведении прошлого опыта [9].
Подобные методики широко применяются при реабилитации пациентов с когнитивными нарушениями после инсультов. Разработана, в частности, компьютерная программа когнитивного тренинга по восстановлению (улучшению) визуального восприятия и памяти с помощью специальных игровых программ у постинсультных пациентов [10].
Цель исследования — повысить эффективность восстановления обоняния у пациентов после перенесенного COVID-19.
Пациенты и методы
На базе научно-клинической ольфакторной лаборатории Университетской клиники Российского государственного социального университета проведено обследование и лечение 70 пациентов (52 женщины и 18 мужчин) в возрасте от 18 до 80 лет с нарушением обоняния после перенесенной новой коронавирусной инфекции. Большинство (31 пациент; 44,3%) обследуемых переболели COVID-19 в 2021 г., 23 (32,8%) — в 2022 г. и только 16 (22,8%) — в 2020 г.
В качестве подтверждения перенесенной инфекции COVID-19 все пациенты предоставили заключение из медицинских учреждений о факте заболевания и/или положительные результаты экспресс-теста на COVID-19, ПЦР-теста на COVID-19 или на наличие антител класса G (IgG) и M (IgM) к SARS-CoV-2 методом иммуноферментного анализа.
Критериями невключения в исследование являлись: признаки острой респираторной вирусной инфекции; стойкое затруднение носового дыхания; хроническая патология носа и околоносовых пазух; подтвержденные нейродегенеративные заболевания; в анамнезе черепно-мозговые травмы, операции на головном мозге; опухолевые процессы; лабораторно подтвержденные иммунодефицитные состояния; беременность и кормление грудью; длительность нарушения обоняния менее 3 мес после перенесенной новой коронавирусной инфекции.
У всех пациентов инфекция протекала в легкой форме, 51 (72,8%) переболевший лечился амбулаторно на дому, 15 (21,4%) — с посещением поликлиники. У 4 (5,7%) пациентов с COVID-19 была диагностирована пневмония (КТ-1), и они лечились в стационаре. Методы респираторной поддержки пациенты не получали. На момент осмотра у 40 (57,9%) пациентов была зафиксирована аносмия, у 29 (42,1%) — гипосмия.
Всем пациентам перед лечением предлагали оценить влияние нарушения обоняния на их образ жизни с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), которая представляла собой отрезок 10 см, где 0 баллов — отсутствие влияния, а 10 — невыносимое влияние.
Все пациенты случайным образом были разделены на две группы:
— 1-я группа — 36 пациентов с расстройствами обоняния, которым проводили обонятельные тренинги эфирными маслами;
— 2-я группа — 34 пациента с расстройствами обоняния, которым проводили обонятельные тренинги эфирными маслами и психологические методы восстановления обонятельной памяти.
Исследование было одобрено Локальным этическим комитетом РГСУ (протокол №1 от 20.05.22).
Для обонятельных тренингов применяли несколько эфирных масел: мятное, пихтовое, чайное дерево, эвкалиптовое, пачулиевое, лавандовое, анисовое, базиликовое, гвоздичное, кориандровое.
Пациенту предоставляли пробирки с 10 пахучими веществами, которые следовало вдыхать 6 раз в день (10 вдохов с перерывом на 30 с каждого аромата) в течение 14 сут.
Также всем пациентам для выполнения обонятельного тренинга выдавали специальное аромакольцо Ринго (ООО «Ринго Рус», Россия), пропитанное эфирным маслом лаванды, представляющее собой полукольцо, которое необходимо было надевать на перегородку носа на 20 мин перед сном в течение 14 сут. Сами кольца были выполнены из органической гипоаллергенной целлюлозы и не вызывали дискомфорта или аллергии ни у одного пациента.
Психологические тренинги проводили в виде решения психологических задач, связанных с обонянием и памятью, в виде вопроса-ответа (1 раз в 3 дня, в течение 14 сут), по методике, разработанной сотрудниками научно-клинической ольфакторной лаборатории РГСУ на основе тренингов по восстановлению памяти [11].
Методика предусматривала использование следующих тестов:
— Тест №1. Пациенту выдавали 5 разных картинок и 5 пронумерованных эфирных масел (пихтовое, чайное дерево, лавандовое, базиликовое, кориандровое). Задача состояла в том, чтобы определить ароматы, наиболее соответствующие изображениям. Необходимо было запомнить составленные пары ароматов и изображений. Через 10 мин пациенту снова показывали те же изображения и выдавали ароматы, но уже в другой последовательности. Задача заключалась в том, чтобы пациент вспомнил ранее составленные пары изображения и аромата.
— Тест №2. Пациенту выдали чистый лист бумаги и 5 пронумерованных эфирных масел (пихтовое, чайное дерево, лавандовое, базиликовое, кориандровое). Задача заключалась в том, чтобы зарисовать на бумаге вдыхаемый аромат в виде символа. Через 10 мин пациенту снова показывали те же изображения и выдавали ароматы, но уже в другой последовательности. Задача заключалась в том, чтобы пациент вспомнил ранее составленные пары изображения и аромата.
— Тест №3. Пациенту выдавали 5 дощечек с разной наклеенной текстурой (фольга, пупырчатая пленка, наждачная бумага, жесткая губка, мягкая губка) и 5 пронумерованных эфирных масел (пихтовое, чайное дерево, лавандовое, базиликовое, кориандровое). Задача заключалась в том, чтобы пациент сопоставил ароматы, наиболее соответствующие текстуре, и запомнил составленные пары. Через 10 мин пациенту выдавали те же дощечки и ароматы, но уже в другой последовательности. Задача заключалась в том, чтобы вспомнить ранее составленные пары.
Для определения эффективности лечения использовали субъективную оценку обоняния с помощью 10-сантиметровой ВАШ, где 0 — критерий отсутствует, 10 — максимальное значение.
Критериями запаха являлись: сила, разновидность и стойкость аромата. Под «силой» аромата подразумевалась численная и словесная интенсивность запаха, которую оценивали с помощью ВАШ. «Разновидность» — это качественный анализ обонятельных ощущений, который зависел от химического строения и характерных особенностей эфирных масел. Например, некоторые пациенты хорошо ощущали запах лаванды, а запах кориандра был менее ярок. «Стойкость» — это изменение приемлемости запаха при разбавлении воздухом. Иногда этот критерий определяется как коэффициент запахового потенциала или коэффициент порогового разбавления. По существу, это мера способности запаха распространяться в большом объеме разбавленного воздуха, не теряя обнаруживаемой интенсивности [12].
Запах каждого эфирного масла пациенту представляли дважды. Учитывали среднее значение по ВАШ.
Оценку обоняния проводили до лечения и по окончании курса (через 14 сут).
Оценку улучшения обонятельной памяти после психологических тренингов осуществляли путем подсчета ошибок, допущенных пациентом при повторном тестировании.
Для статистической обработки критериев обоняния использовали непараметрический критерий Манна—Уитни, поскольку в каждой из сопоставляемых пар как минимум один признак не подчинялся закону нормального распределения. При анализе результатов психологического тестирования применяли непараметрический критерий Вилкоксона и критерий Стьюдента для парных сравнений.
Результаты
Средняя оценка по ВАШ, отражающая влияние аносмии и гипосмии на качество жизни обследованных, составила 7,0 балла, что свидетельствует о выраженном негативном влиянии.
При изучении силы, разновидности и стойкости обоняния до лечения у обеих групп пациентов были выявлены статистически равные значения, что свидетельствовало о том, что выборки были сопоставимы на начальной стадии исследования. Все показатели у пациентов подтверждали наличие аносмии и гипосмии. Так, средняя оценка критерия «сила аромата» у пациентов 1-я группы составляла 5,7 балла, а 2-й группы — 5,8 балла (табл. 1).
Таблица 1. Оценка критериев обоняния до лечения у пациентов обеих групп (баллы)
| Критерий | Группа | Число пациентов | Среднее значение | Стандартное отклонение | Стандартная ошибка | Коэффициент вариации |
| Сила | 1-я | 36 | 5,722 | 2,009 | 0,335 | 0,351 |
| 2-я | 34 | 5,818 | 2,083 | 0,363 | 0,358 | |
| Разновидность | 1-я | 36 | 5,167 | 2,158 | 0,360 | 0,418 |
| 2-я | 34 | 5,364 | 2,162 | 0,376 | 0,403 | |
| Стойкость | 1-я | 36 | 5,389 | 2,589 | 0,431 | 0,480 |
| 2-я | 34 | 5,606 | 2,850 | 0,496 | 0,508 |
На фоне проведения реабилитации значения всех показателей (сила, разновидность, стойкость) увеличились. Однако оценки во 2-й группе по трем параметрам были статистически выше, чем в 1-й группе. Так, средняя оценка критерия «сила ароматов» у пациентов 2-й группы выросла до 8,1 против 7,2 балла в 1-й группе, а «стойкость аромата» — до 8,0 против 7,1 балла соответственно. Средняя оценка критерия «разновидность ароматов» у пациентов 2-й группы также статистически отличалась от 1-й группы (8,6 против 6,7 балла соответственно). Это объясняется тем, что выполнение психологических тестов совместно с обонятельными тренингами значительно повышает обонятельную память и способствовует лучшей реабилитации обоняния (табл. 2).
Таблица 2. Оценка критериев обоняния после лечения у пациентов обеих групп (баллы)
| Критерий | Группа | Число пациентов | Среднее значение | Стандартное отклонение | Стандартная ошибка | Коэффициент вариации |
| Сила | 1-я | 36 | 7,278 | 1,701 | 0,283 | 0,234 |
| 2-я | 34 | 8,152* | 1,417 | 0,247 | 0,174 | |
| Разновидность | 1-я | 36 | 6,694 | 1,849 | 0,308 | 0,276 |
| 2-я | 34 | 8,485* | 1,642 | 0,286 | 0,193 | |
| Стойкость | 1-я | 36 | 7,139 | 1,900 | 0,317 | 0,266 |
| 2-я | 34 | 8,061* | 1,713 | 0,298 | 0,212 |
Примечание. * — p<0,05.
При проведении психологических тестов основным критерием эффективности реабилитации обоняния являлась частота ошибочных решений при повторном задании каждого теста. Этот критерий до проведения курсов реабилитации был примерно одинаковый и составлял 3,5. Это означало, что больше половины (3 из 5) заданий пациенты выполняли с ошибкой. Таким образом, это подтверждает тот факт, что у большинства пациентов с аносмией и гипосмией после COVID-19 страдает обонятельная память (табл. 3).
Таблица 3. Частота ошибки при психологическом тестировании пациентов 2-й группы до лечения
| Задание | Число пациентов | Частота ошибки | Стандартное отклонение | Стандартная ошибка | Коэффициент вариации |
| № 1 | 34 | 3,455 | 1,252 | 0,218 | 0,362 |
| № 2 | 34 | 3,545 | 1,034 | 0,180 | 0,292 |
| № 3 | 34 | 3,455 | 1,201 | 0,209 | 0,348 |
Проведение психологических тренингов наряду с обонятельными значительно улучшило обонятельную память. Так, частота ошибочных решений при повторном задании значительно снизилась: до 0,9 в первом задании, 1,06 во втором и до 0,3 в третьем задании. Хорошие результаты восстановления обонятельной памяти были связаны, скорее всего, с тем, что в исследовании участвовали в основном пациенты молодого возраста (средний возраст 25,5 года), когда структуры головного мозга достаточно пластичны и эффективно поддаются реабилитации (табл. 4).
Таблица 4. Частота ошибки при психологическом тестировании пациентов 2-й группы после лечения
| Задание | Число пациентов | Частота ошибки | Стандартное отклонение | Стандартная ошибка | Коэффициент вариации |
| № 1 | 34 | 0,970* | 1,015 | 0,177 | 1,047 |
| № 2 | 34 | 1,061* | 1,171 | 0,204 | 1,104 |
| № 3 | 34 | 0,364* | 0,699 | 0,122 | 1,922 |
Примечание. * — p<0,001.
Заключение
Результаты исследования эффективности обонятельных и психологических тренингов у пациентов с нарушением обоняния после перенесенного COVID-19 показали, что нарушение обоняния после этого заболевания сопровождается нарушением обонятельной памяти. Применение обонятельных тренингов способствовало улучшению обоняния в 1,2 раза. Однако проведение комплекса обонятельных и психологических тренингов увеличило восприятие аромата пациентами по всем исследуемым критериям: силу восприятия аромата — на 10,7%, стойкость — на 11,4%, а разновидность — на 21,1%. Число ошибочных решений при повторном задании в тестах на обонятельную память снизилось на фоне лечения в 3,5 раза.
Таким образом, наряду с обонятельными тренингами, важную роль в восстановлении обоняния после COVID-19 играет улучшение обонятельной памяти, которая восстанавливается с помощью специальных психологических тестов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.А. Петрова
Сбор и обработка материала — К.Г. Добрецов, Е.А. Панина, Д.С. Юсков
Написание текста — К.Г. Добрецов
Редактирование — К.Г. Добрецов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.