Введение

Остеогенные опухоли околоносовых пазух являются редкой находкой в педиатрии. Среди этих опухолей наиболее распространенным типом являются остеомы, на долю которых приходится более 66% случаев [1]. Согласно данным литературы, распространенность остеом в общей популяции составляет около 3% [2, 3].

Остеома — доброкачественное новообразование, отличающееся крайне медленным ростом. В синоназальной области остеома чаще всего (от 37 до 80% случаев) встречается в лобных пазухах, затем по частоте поражения следуют решетчатая, верхнечелюстная и клиновидная пазухи [4, 5]. Среди всех околоносовых пазух лобная пазуха занимает особое положение из-за ее тесной анатомической связи с орбитой и передним основанием черепа, что определяет ее роль в возникновении синусогенных осложнений [6].

Гистологически остеомы представляют собой истинные новообразования, состоящие из зрелой, хорошо дифференцированной, гиперпластической костной ткани. Их средняя скорость роста равна примерно 1 мм (от 0 до 6,0 мм) в год [7, 8].

Остеома может иметь эмбриональное, травматическое и инфекционное происхождение, может начать развиваться в раннем детском возрасте и полностью сформироваться к 18—20 годам, однако до настоящего времени этиология остеом окончательно не выяснена.

К наиболее частым причинам появления остеомы относят: нарушение дифференциации костной ткани в период внутриутробного развития под влиянием инфекционных, вирусных и бактериальных агентов; дефицит кальция и недостаточность выработки витамина D; частые простудные заболевания; влияние неблагоприятных факторов экологической обстановки; облучение [9—11].

На начальных стадиях патологический процесс практически незаметен и может обнаруживаться случайно при сопутствующих исследованиях.

Клиническими признакам остеомы являются: головная боль, вторичный синусит, экзофтальм с диплопией, периорбитальный отек, ишемия зрительного нерва, неврологические расстройства. Однако в большинстве случаев неврологическая симптоматика отсутствует [12].

Общепринятым стандартом диагностики остеом является компьютерная томография (КТ), результаты которой учитываются при планировании хирургического вмешательства. Магнитно-резонансная томография (МРТ) полезна для дифференциальной диагностики и в случаях остеом с внутричерепным или внутриорбитальным распространением [13].

Консервативное лечение остеом рекомендуется, когда заболевание протекает бессимптомно, опухоль медленно растет или занимает менее 50% лобной пазухи [14, 15]. Однако, когда более 50% пазухи заполнено быстро растущей остеомой, а также в случае внутричерепного или орбитального осложнения, необходимо хирургическое лечение. Хирургическое удаление производится, если остеомы выходят за границы пазухи, продолжают увеличиваться, локализуются в области, прилегающей к носолобному соустью, или при наличии признаков хронического синусита, независимо от размеров остеом, при симптоматических опухолях [4, 13, 16, 17].

Выбор хирургического подхода зависит от локализации, размера и протяженности остеомы. Хирургические подходы при удалении остеом делятся на наружные, эндоназальные, эндоскопические и комбинированные [4, 5, 12, 16, 18].

Развитие эндоскопической риносинусохирургии и хирургических навигационных систем расширило показания к эндоскопическим эндоназальным методам удаления остеомы. Основными показаниями являются небольшие остеомы задней стенки лобной пазухи [4]. По данным P. Castelnuovo и соавт. [17], эндоскопическая хирургия показана при лобных и фронто-решетчатых остеомах, расположенных медиально, но остающихся вне сагиттальной плоскости, проходящих через медиальную стенку орбиты и не вовлекающих в процесс переднюю и заднюю стенку лобной пазухи, а также при решетчатых остеомах без вовлечения боковой стенки. Основными преимуществами эндоскопических подходов являются щадящий характер вмешательства, лучшие эстетические результаты, меньшая продолжительность госпитализации [18].

Открытые хирургические доступы позволяют лучше и безопаснее экспонировать опухоль [12, 19, 20]. Описаны три типа открытых подходов: 1) подход Линча—Ховарта, 2) корональный подход и 3)латеральная ринотомия. Выбор подхода зависит от размера, локализации и протяженности поражения [4]. Подход Линча—Ховарта предусматривает удаление решетчатых клеток, средней носовой раковины и дна лобной пазухи путем наружного доступа. Обычно показанием к такому вмешательству является небольшая лобная пазуха или небольшая остеома, расположенная на передней стенке лобной пазухи, однако эстетические нарушения, возникающие в результате этого подхода, и высокая частота рецидивов по причине небольшого операционного поля ограничивают его использование [4].

Корональный подход дает более низкую частоту рецидивов и лучшие эстетические результаты. Он показан при больших опухолях, расположенных на передней стенке или латерально и больших лобных пазухах [4, 19].

Латеральная ринотомия является идеальным подходом для удаления большой остеомы решетчатой или лобно-решетчатой локализации [4, 20].

Эндоскопический и открытый доступы могут быть объединены для облегчения радикального удаления опухолей и снижения осложнений [16].

В качестве иллюстрации приводим клинический случай осложненного течения остеомы лобной пазухи, блокирующей лобно-носовое соустье и переходящей на клетки решетчатого лабиринта у пациента 17 лет.

Описание клинического случая

12.02.16 в поликлинический отдел ФГБУ «НМИЦО» ФМБА России обратился пациент 17 лет с жалобами на головную боль в области лба и височной области справа, постоянное затруднение носового дыхания.

Из анамнеза известно, что 2 года назад в поликлинике по месту жительства у пациента при проведении рентгенографии околоносовых пазух была диагностирована остеома лобной пазухи справа (рис. 1). Дополнительно пациенту было выполнено МРТ околоносовых пазух, по результатам которой отмечено наличие остеомы правой лобной пазухи, блокирующей лобно-носовое соустье и переходящей на клетки решетчатого лабиринта. Клинические проявления остеомы отсутствовали, в связи с чем пациенту было рекомендовано наблюдение у ЛОР-врача.

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма околоносовых пазух пациента Н., 17 лет.

За 2 нед до обращения в поликлинический отдел НМИЦО у пациента появились жалобы на головную боль преимущественно в лобной и височной области справа, по поводу которой в поликлинике по месту жительства назначена симптоматическая терапия, однако положительная динамика отсутствовала.

При обследовании отмечалась пальпаторная болезненность передней стенки правой лобной пазухи. При передней риноскопии определялись затруднение носового дыхания, гиперемия, отек слизистой оболочки, отсутствие отделяемого. По данным мультиспиральной КТ околоносовых пазух от 11.02.16 было выявлено образование, заполняющее правую лобную пазуху, клетки решетчатого лабиринта справа, блокирующее лобно-носовое соустье; наблюдались признаки правостороннего фронтоэтмоидита (рис. 2).

Рис. 2. Компьютерная томограмма околоносовых пазух того же пациента. Остеома лобной пазухи справа.

На основании результатов обследования был выставлен диагноз: «остеома правой лобной пазухи и клеток решетчатого лабиринта справа. Хронический правосторонний фронтоэтмоидит, обострение».

12.02.16 пациент был госпитализирован в отдел детской ЛОР-патологии НМИЦО для дальнейшего обследования и хирургического лечения. Составлен план лечения: антибактериальная терапия (цефтриаксон 2 г 1 раз в день внутривенно, линкомицин по 600 мг 2 раза в день внутримышечно; лоратадин 10 мг 1 раз в день внутрь, анемизация слизистой оболочки полости носа; операция запланирована на 15.02.16).

14.02.16 состояние подростка ухудшилось — отмечены подъем температуры до 38 °C, отек, гиперемия верхнего века правого глаза, правый глаз полностью закрылся; наблюдались отек, инфильтрация в области проекции правой лобной пазухи с переходом на переносицу, резкая болезненность при пальпации передней стенки правой лобной пазухи (рис. 3).

Рис. 3. Внешний вид того же пациента. Остеома лобной пазухи, осложненная фронтитом.

При обследовании: состояние пациента тяжелое. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул, диурез не нарушены. Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. После проведения консилиума 14.02.16 с участием окулиста, оториноларинголога, анестезиолога-реаниматолога, педиатра был выставлен диагноз: «остеома правой лобной пазухи и клеток решетчатого лабиринта справа, хронический правосторонний фронтоэтмоидит, обострение, реактивный отек верхнего века правого глаза». Рекомендовано экстренное хирургическое лечение в объеме: удаление остеомы правой лобной пазухи и клеток решетчатого лабиринта справа, фронтоэтмоидотомия справа с использованием видеоэндоскопической техники комбинированным доступом.

14.02.16 под комбинированным эндотрахеальным наркозом пациенту выполнен линейный разрез мягких тканей по надбровной дуге справа до кости. Острым распатором отсепарован мукопериост в проекции лобной пазухи. Режущим бором произведено вскрытие передней стенки лобной пазухи (размер окна 15×10 мм), в которой определено новообразование округлой формы, занимающее всю лобную пазуху, распространяющееся в область лобно-носового соустья, каменной плотности (рис. 4). При вскрытии пазухи получено обильное зловонное гнойное отделяемое. Взят посев экссудата на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Бором частично удалено образование лобной пазухи. Остальная часть мобилизирована и удалена с помощью щипцов. Операционный материал отправлен на гистологическое исследование. Под контролем эндосокопа Karl Storz 0° и 30° произведена ревизия лобной пазухи. Все патологическое содержимое удалено. Лобно-носовой карман открыт. Естественное носолобное соустье оказалось расширено патологическим процессом. Была проведена редрессация правой средней носовой раковины. Вскрыты клетки решетчатого лабиринта справа. Лобная пазуха дренирована с помощью катетера в носовую полость.

Рис. 4. Удаленная остеома лобной пазухи того же пациента. Фотография макропрепарата.

В послеоперационном периоде пациенту было продолжено ранее назначенное лечение. Ежедневно в течение 5 сут проводили промывание лобной пазухи через дренаж. На 5-е сутки после операции дренаж удалили. По данным осмотра окулиста, на 2-е сутки после операции глазная щель правого глаза пациента была открыта полностью, движение глазного яблока — в полном объеме.

На 10-е сутки после операции пациенту были сняты швы, на 12-е он выписан из стационара.

Гистологическое исследование удаленного материала подтвердило диагноз «остеома».

Обсуждение

Особенностью представленного клинического наблюдения является развитие у пациента фронтита и орбитального осложнения, обусловленных остеомой лобной пазухи, блокирующей лобно-носовой канал. В связи с этим выжидательная тактика в таких случаях не оправдана. Удаление остеомы лобных пазух больших размеров не следует откладывать из-за высокой вероятности возникновения тяжелых осложнений.

Участие авторов:

Все авторы в равной степени участвовали в подготовке материалов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.