Резолюция совета экспертов «актуализация клинических рекомендаций по острому риносинуситу и адаптация их к EPOS 2020»
Журнал: Российская ринология. 2020;28(4): 257‑265
Прочитано: 1863 раза
Как цитировать:
Экспертный совет:
А.С. Лопатин, Н.А. Арефьева, Н.В. Бойко, А.В. Гуров, С.А. Карпищенко, Е.П. Карпова, А.Б. Киселев, Р.С. Козлов, В.Э. Кокорина, С.Я. Косяков, А.Б. Малахов, Г.З. Пискунов, Д.П. Поляков, Ф.В. Семенов, В.В. Шиленкова.
Риносинусит (РС) является распространенным заболеванием, бремя которого серьезно сказывается на обществе с точки зрения потери производительности, а также потребления медицинских услуг [1]. Терапия острого риносинусита (ОРС) становится актуальным вопросом в современной повестке возрастающей антибиотикорезистентности, так как на ОРС приходится одно из 5 назначений антибиотиков взрослым, что делает его 5-й по частоте причиной назначения антибиотиков [2, 3]. Встречаемость осложнений РС среди госпитализированных пациентов (взрослых и детей) составляет от 3,7 до 20%, из которых орбитальные составляют 60—75%, внутричерепные — 15—20% [4—7].
Основная цель согласительного документа EPOS 2020 — представление пересмотренных, актуальных и четких, основанных на фактических данных рекомендаций и комплексных методов лечения острого и хронического РС. EPOS 2020 предлагает обновленную информацию на основании опубликованных исследований, проведенных в течение 8 лет с момента публикации предыдущей версии документа (EPOS 2012), и затрагивает в том числе те области, которые не были освещены в предыдущих версиях.
В период с 14 по 27 сентября 2020 г. в России был проведен совет экспертов в онлайн-формате для обсуждения обновленного согласительного документа EPOS 2020 [8] и возможности его адаптации в РФ. Задачи, вынесенные на Экспертный совет:
1. Оценка изменений, касающихся диагностики и лечения ОРС, в EPOS 2020 по сравнению с EPOS 2012. Обсуждение дополнений и изменений, которые нужно внести в существующие клинические рекомендаций (КР) Российского общества ринологов по диагностике и лечению ОРС [9].
2. Определение места и роли системной антибиотикотерапии (АБТ) при различных формах ОРС.
3. Определение места и роли системных и топических фитопрепаратов в схемах лечения ОРС.
4. Обсуждение привычных алгоритмов диагностики и лечения ОРС в РФ. Оценка роли врачей общей практики (ВОП) в лечении ОРС.
5. Обновление алгоритмов лечения ОРС для использования в российской ЛОР-, педиатрической и общетерапевтической практике.
В целом эксперты пришли к выводу, что КР, разработанные Российским обществом ринологов, должны быть приняты как основа, однако в них необходимо внести определенные изменения.
Так как в согласительном документе EPOS 2020 представлено разделение лечения ОРС на этапы (доврачебный, ВОП, оториноларинголог), в КР необходимо внести разделы, определяющие согласование порядка взаимодействия специалистов-оториноларингологов и врачей первичного звена с четким выделением критериев направления к врачу-специалисту.
Отдельным разделом необходимо выделить критерии диагностики различных форм ОРС, а именно: вирусного и бактериального. Критерием различия между вирусным и затянувшимся/поствирусным ОРС было предложено считать сохранение основных симптомов заболевания в течение более 7 дней при прогрессировании симптоматики или отсутствии улучшения клинической картины. ОРС следует считать затянувшимся/поствирусным в случае сохранения типичных симптомов заболевания сроком до 12 нед. Также следует уточнить критерии проведения лабораторной диагностики.
Эксперты обратили внимание на важность внесения в КР особенностей диагностики ОРС у детей, а именно: 1) указать на неоправданно частое выполнение рентгенографии околоносовых пазух (ОНП); 2) подчеркнуть роль гипертрофии и/или воспаления глоточной миндалины в этиологии рецидивирующего ОРС.
Оценка степени тяжести течения ОРС по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в педиатрии затруднительна даже при оценке родителями, в связи с чем было предложено использовать совокупность субъективных и объективных данных, характеризующих качество жизни ребенка.
Кроме того, было предложено добавить новые разделы «ОРС у беременных» и «ОРС у особых групп пациентов», в последнем случае отметить особенности ОРС у гематологических, онкологических, пожилых пациентов, а также больных, получающих химио- и лучевую терапию.
Эксперты отметили необходимость в обновлении раздела, посвященного лечению ОРС, с учетом рекомендаций EPOS 2020 на основе проведенных контролируемых исследований. Большинство экспертов пришли к выводу о необходимости внесения в КР раздела, касающегося критериев назначения системной АБТ. Признано необходимым внести раздел по использованию пункций и дренирования ОНП, а также назального/синус-катетера при ОРС, так как в текущей версии КР показания к ним могут быть по-разному интерпретированы практикующим врачом. Было предложено акцентировать внимание специалистов на предпочтительном использовании парацетамола при выборе нестероидного противовоспалительного препарата, витамина C, подчеркнув отсутствие у него профилактического действия, препаратах цинка, а также обсудить целесообразность применения антигистаминных, гомеопатических препаратов, иммуномодуляторов и бактериофагов.
Дифференцировка между этими формами ОРС вызывает определенные сложности в клинической практике. Однако с позиции клинической микробиологии данная терминология точно отражает специфику (последовательность) изменений, происходящих в слизистой оболочке:
— вирусный — отражение этапов репродукции вируса;
— затянувшийся/поствирусный — цитопатические эффекты, возникающие в структуре слизистой оболочки;
— бактериальный.
Было предложено считать, что вирусный ОРС практически всегда сопутствует другим проявлениям ОРВИ в первые 5—7 дней заболевания.
Вирусный ОРС — воспалительный процесс в ОНП, инициированный одним из респираторных вирусов (риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальные и др.), без характерных изменений в общем анализе крови. Эксперты уточнили, что в большинстве случаев вирусный ОРС протекает в рамках ОРВИ и является одним из его проявлений. Подавляющее число респираторных вирусов проходит полную или частичную репродукцию в клетках слизистой оболочки полости носа и ОНП, однако они поражают также и другие отделы респираторного тракта. В то же время встречаются случаи вирусного ОРС без распространения на других отделы дыхательных путей.
Мнения экспертов относительно возможности выделения вирусного ОРС в педиатрической практике в отдельную нозологическую единицу разделились. Так, было отмечено, что вирусный ОРС у детей в большинстве случаев представляет собой один из компонентов синдромальной модели ОРВИ. В то же время, согласно КР Союза педиатров [10], при подтверждении этиологической роли вирусного агента ОРС можно назвать проявлением ОРВИ. Однако лабораторное подтверждение вирусной природы заболевания получить в реальной практике может быть затруднительно.
Затянувшийся/поствирусный ОРС — это этап формирования вирусно-бактериальных ассоциаций. Затянувшимся/поствирусным ОРС следует считать случаи с более длительным сохранением типичных симптомов заболевания сроком до 12 нед. Эта форма ОРС является одним из вариантов развития ОРВИ, в большинстве случаев для нее характерно спонтанное излечение без назначения антибактериальной терапии.
Бактериальный ОРС характеризуется выделениями из носа, преимущественно с одной стороны, головной или лицевой болью, также чаще с одной стороны, либо первоначально тяжелым течением с фебрильной температурой. Критериями диагностики предположительно бактериального ОРС являются клиническая картина, эндоскопические признаки (наличие гнойного или слизисто-гнойного отделяемого в среднем и/или верхнем носовых ходах), двухволновый характер заболевания (ухудшение после кратковременного улучшения), а также показатели общего анализа крови, повышение показателей СОЭ и C-реактивного белка. Критерии предположительно бактериального ОРС имеют важное значение, так как они в дальнейшем служат основанием к назначению АБТ.
Эксперты обратили особое внимание на частое и необоснованное назначение АБТ при ОРС в России. Согласно данным EPOS 2020, в назначении антибиотиков нуждаются не более 2—5% больных, страдающих ОРС. В связи с этим необходимо существенно сократить назначение системной АБТ, в первую очередь при поствирусном и нетяжелых формах бактериального ОРС [3, 11]. Было предложено обозначить в алгоритмах лечения критерии назначения АБТ для педиатров и ВОП с возможностью коррекции лечебной тактики по согласованию с оториноларингологом.
В качестве основы для этого целесообразно использовать критерии, изложенные в EPOS 2020, в частности:
У взрослых:
— отсутствие положительной динамики в течение 7 дней либо ухудшение (вторая волна заболевания);
— изначально тяжелое течение: температура тела 39 °C и выше, головные и лицевые боли, гнойные выделения из носа, сохраняющиеся в течение 3—4 дней, выраженность симптомов по ВАШ ≥8 баллов;
— осложненное течение, угроза развития орбитальных либо внутричерепных осложнений (нарастающие реактивные явления в мягких тканях орбиты и лица);
— среднетяжелый и тяжелый бактериальный ОРС у лиц старше 60 лет, а также наличие сопутствующих заболеваний, способствующих прогрессированию воспалительных процессов (сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, гематологические, онкологические, аутоиммунные заболевания, иммунодефицитные состояния и др.).
У детей:
— наличие сопутствующей патологии/состояний, повышающих риск неблагоприятного течения заболевания: клинически подтвержденные иммунодефициты, сахарный диабет 1-го типа;
— рецидивирующий бактериальный ОРС в соответствии с критериями EPOS 2020 (3 эпизода в год);
— длительность заболевания более 10 дней без улучшения с постоянными выделениями из носа и кашлем;
— изначально тяжелое начало: температура тела 39 °C и выше и гнойные выделения из носа;
— клинические и/или рентгенологические признаки орбитальных и внутричерепных осложнений (необходима срочная госпитализация), мучительные лицевые боли, не купирующиеся анальгетиками;
— среднетяжелое течение заболевания и/или субфебрильная температура без положительной динамики в течение 72 ч на фоне адекватной противовоспалительной терапии: применение интраназальных глюкокортикостероидов (ИнГКС), фитопрепаратов, топических деконгестантов;
— наличие сопутствующего острого среднего отита.
Кроме того, было предложено рассмотреть возможность использования антибактериальных препаратов посредством доставки их в полость носа и ОНП через небулайзер. Данный способ доставки лекарственного препарата обсуждался в EPOS 2020 применительно к хроническому РС, однако имеются и работы, посвященные ОРС [12].
Эксперты заметили, что данные вопросы следует выделить в отдельный раздел КР. Следует указать, что зачастую симптомы ОРС сочетаются с острым аденоидитом или протекают на фоне хронического аденоидита, а также подчеркнуть необходимость выполнения задней риноскопии или эндоскопического исследования носоглотки у детей по показаниям (рецидивирующее течение ОРС, затянувшийся ОРС и др.). В связи с этим обстоятельством у детей чаще, чем у взрослых, может быть обоснованным назначение антибиотиков, однако в любом случае оно должно соответствовать перечисленным выше критериям.
В детской практике более значима этиологическая роль вирусов. Манифестация ОРС часто проходит в виде тубарной дисфункции с развитием острого среднего отита, что обусловлено гипертрофией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом.
Особенностью клинической картины ОРС в детском возрасте является кашель. Было отмечено, что в амбулаторном звене у пациентов детского возраста для диагностики ОРС неоправданно часто применяется рентгенография ОНП. Необходимо обращать внимание на отягощенный аллергологический анамнез. Кроме того, было предложено исключить самостоятельное назначение препаратов родителями, особенно у детей раннего возраста, у которых осложненные формы ОРС развиваются стремительно.
Таким образом, эксперты пришли к мнению, что при диагностике ОРС у детей необходимо учитывать:
— затруднения в оценке степени влияния симптомов на качество жизни ребенка, большие трудности в использовании ВАШ у детей младше 8—10 лет (проводимой с помощью родителей);
— сложности в использовании эндоскопии у детей младше 5 лет (в частности, для диагностики аденоидита и гиперплазии глоточной миндалины) и у эмоционально лабильных детей более старшего возраста;
— необходимость проведения компьютерной томографии (КТ) в условиях общего обезболивания (при наличии показаний) в дошкольном возрасте;
— необходимость учета влияния сопутствующего аденоидита на сроки сохранения симптомов ОРС (заложенность носа, кашель за счет постназального синдрома) у детей дошкольного и младшего школьного возраста, которым ранее не проводилась аденотомия. Это вызывает вопросы в актуальности диагноза «затянувшийся/поствирусный ОРС» у детей данных возрастных групп и необходимости разработки соответствующих диагностических критериев.
При лечении детей с ОРС необходимо обратить внимание на следующие аспекты:
При антибактериальной терапии:
— необходимость расчета дозы препарата (в мг на 1 кг массы тела) у детей с массой тела менее 40 кг;
— затруднения в использовании сиропа и суспензий для приема внутрь в амбулаторной практике у пациентов дошкольного возраста с пищевой аллергией.
При применении топических препаратов:
— сложности при проведении качественного туалета полости носа у детей дошкольного возраста. Необходимо обучать родителей правильно проводить туалет полости носа своему ребенку;
— отсутствие официальных показаний для назначения ИнГКС (мометазона фуроата) у детей младше 12 лет, не страдающих аллергическим ринитом;
— более высокий риск системных нежелательных явлений при использовании назальных деконгестантов у детей младше 12 лет, а также меньшая эффективность деконгестантов у детей первых 2 лет жизни;
— повышенный риск осложнений (в основном острый средний отит) при промывании полости носа солевыми растворами ребенку дошкольного возраста.
При применении других групп препаратов:
— возрастные ограничения и ограничения по массе тела по применению некоторых НПВС в симптоматическом лечении [13] (например, парацетамол в форме суспензии для детей до 3 мес — 10 мг/кг, ибупрофен в форме суппозиториев — для детей с массой тела от 6 кг, ибупрофен в форме суспензии — для детей от 6 мес с массой тела от 7,7 кг).
При выполнении манипуляций:
— трудности с наложением назального/синус катетера у эмоционально лабильных детей.
В процессе развития воспаления при вирусном и поствирусном ОРС строение слизистой оболочки полости носа и ОНП претерпевает ряд изменений, которые характеризуются динамичным метаморфозом патоморфологической картины, и не во все фазы этих изменений можно увидеть при рентгенографии. Поэтому обзорная рентгенография ОНП нецелесообразна при вирусном/затянувшемся, а также при нетяжелом неосложненном бактериальном ОРС. Рентгенография обладает низкой чувствительностью и специфичностью, а наличие пристеночного снижения пневматизации ОНП и даже уровня жидкости в пазухах не является критерием дифференциальной диагностики между вирусным и бактериальным воспалением и тем более основанием для назначения АБТ. Рентгенография может быть выполнена при тяжелом и осложненном течении болезни, угрозе осложнений, а также при необходимости исключения латентно протекающего одонтогенного синусита, который манифестирует при присоединении риногенных факторов (однако в данной ситуации больше обоснована КТ, чем рентгенография).
Эксперты пришли к мнению, что общий анализ крови необходим пациентам с тяжелым течением процесса и риском развития осложнений. В диагностических целях могут быть использованы такие лабораторные параметры, как лейкоцитоз, СОЭ, уровень C-реактивного белка. В то же время было отмечено, что ОРС может развиваться на фоне других заболеваний, в частности, известны случаи острого лейкоза, который впервые был обнаружен у больного с ОРС с помощью анализа крови.
Было отмечено, что поскольку практически все случаи ОР и ОРВИ сопровождаются воспалительными изменениями в ОНП и могут быть потенциальными факторами, провоцирующими развитие бактериального ОРС, необходимо рекомендовать врачам первичного звена настороженно оценивать все случаи затянувшегося острого насморка. В КР следует четко обозначить критерии направления пациента к врачу-специалисту: более 3 эпизодов ОРС за год, тяжелый, осложненный вариант течения ОРС. В соответствии с положениями EPOS 2020, врач первичного звена должен знать диагностические критерии ОРС, назначить общий анализ крови для диагностики предположительно бактериального ОРС, информировать пациента о схемах самостоятельного лечения ОРС.
При постановке диагноза врачу общей практики и педиатру следует обратить внимание на следующие моменты:
— оценить выраженность основных симптомов, таких как выделения и заложенность носа, а у детей еще и кашель. Наличие лихорадки, сильной головной/лицевой боли, преимущественно односторонней, гнойных выделений из одной половины носа, двухволновое течение болезни должны настораживать в отношении развития бактериального ОРС;
— наличие сопутствующих заболеваний: острый средний отит, бронхит, пневмония;
— наличие симптомов осложненного ОРС: односторонние периорбитальные изменения (гиперемия, отек), менингеальные симптомы, признаки сепсиса, припухлость кожи в проекции лобной пазухи, выраженные некупирующиеся назначением НПВС головные боли, нарушение подвижности и положения глазного яблока. При наличии признаков осложненного ОРС необходимо направить пациента в ЛОР-стационар.
Решение о необходимости назначения системной АБТ по возможности должен принимать врач-оториноларинголог на основании степени тяжести заболевания и угрозы развития осложнений. В педиатрической практике решение о необходимости проведения рентгенографии/КТ ОНП также должен принимать врач-оториноларинголог.
Все эксперты согласились с тем, что ИнГКС играют одну из ключевых ролей в лечении ОРС. Эти препараты уменьшают секрецию желез слизистой оболочки и тканевой отек, улучшают за счет этого носовое дыхание и восстанавливают отток экссудата из ОНП. Целый ряд контролируемых исследований доказал, что ИнГКС могут с успехом применяться как в качестве монотерапии (при легких формах ОРС), так и как адъювантное средство при лечении антибиотиками. Добавление ИнГКС к стандартному курсу системной АБТ облегчает симптомы ОРС и ускоряет выздоровление.
Эксперты заметили, что ирригационная терапия играет одну из ведущих ролей в лечении ОРС. В сочетании с системной или топической фитотерапией она позволяет сократить необходимость в назначении антибактериальных препаратов. Были особо отмечены различия в показаниях для промывания полости носа большим (200—250 мл) объемом изотонического раствора в сравнении с орошением аэрозолем. Первый метод является основным в лечении ОРС у взрослых, второй предпочтителен у новорожденных, детей младшего возраста, при неосложненной ОРВИ, аллергическом рините, а также для профилактики ОРВИ и в рутинной гигиене полости носа [14, 15]. В то же время было замечено, что при промывании полости носа большим объемом солевого раствора у ребенка дошкольного возраста возрастает риск развития острого среднего отита.
Было высказано мнение о том, что использование назального катетера (ранее — синус-катетера) может быть обосновано при затяжном течении экссудативных форм ОРС, но при условии отсутствия обструкции соустий пазух, о котором могут косвенно свидетельствовать наличие выраженного болевого синдрома у пациента с ОРС и отсутствие гнойного секрета в области среднего носового хода. Однако следует учитывать, что отрицательное давление, создаваемое в полости носа во время процедуры, влечет за собой некоторое снижение транспортной и двигательной функции мерцательного эпителия, хотя эти изменения кратковременные и длятся не более 1 ч. В связи с этим целесообразно использовать процедуру не чаще 1 раза в сутки [16, 17]. Принудительное дренирование верхнечелюстной пазухи (ВЧП) путем введения силиконового дренажа не является методом лечения ОРС.
Пункции ВЧП (реже — трепанопункции лобной пазухи) по-прежнему используются в России в лечении ОРС, в том числе и у детей. Экспертами было отмечено, что показания к пункции/трепанопункции при ОРС должны быть крайне ограничены. В некоторых клинических ситуациях пункция ВЧП может быть выполнена при тяжелом течении острого верхнечелюстного синусита, при необходимости подтверждения риногенного характера орбитального и внутричерепного осложнения, выраженном болевом синдроме, связанном с блоком соустья при отсутствии эффекта от других способов дренирования пазухи. Было подчеркнуто, что проведение пункции может быть целесообразным при субтотальном или тотальном снижении пневматизации ВЧП, необходимости дифференциальной диагностики патологического процесса в пазухе, она дает возможность произвести забор материала для бактериологического исследования. Имеются данные о том, что при ОРС (даже бактериальном/гнойном) выполнение пункций ВЧП на фоне адекватного курса АБТ не повышает эффективность лечения [17].
Гистамин, являясь медиатором ранней фазы воспаления, усиливает выраженность симптомов ОРС в первые 1—3 дня заболевания, особенно у сенсибилизированных больных, в связи с чем назначение антигистаминных препаратов в этот период может уменьшать выраженность гистаминергических реакций (чихание, водянистые выделения из носа). В то же время следует иметь в виду, что назначение антигистаминных препаратов в более поздние сроки нецелесообразно.
Использование бактериофагов на фоне растущей резистентности к антибиотикам привлекает все больше внимания как исследователей, так и практических врачей. Эксперты, однако, заметили, что для того, чтобы рекомендовать использование бактериофагов в лечении ОРС, необходимо проведение дальнейших качественных научных исследований.
Эксперты отметили, что понятие «иммуномодулятор» довольно размыто. Многие препараты обладают потенциальными, но часто виртуальными иммуномодулирующими свойствами. Так называемых «иммуномодуляторов» в РФ очень много, их свободно можно приобрести в аптеках. Эксперты высказали мнение, что роль иммуномодуляторов до конца не изучена и их использование может быть небезопасным.
В документе EPOS 2020 было отмечено, что доказательств в пользу бактериального лизата (препарат ОМ-85 BV [18]) на данный момент недостаточно для того, чтобы рекомендовать его назначение при ОРС. Бактериальные лизаты, возможно, могут быть эффективны в профилактике острых респираторных заболеваний, но не в схеме лечения ОРС.
Эксперты отметили отсутствие доказательств высокого качества, подтверждающих эффективность гомеопатических средств в лечении ОРС.
Эксперты подробно обсудили вопросы, посвященные применению фитотерапии в лечении ОРС. В связи с этим было рекомендовано расширить информацию о назначении фитопрепаратов в разделе, посвященном лечению: дать более четкое определение места и роли этих препаратов, в том числе в педиатрической практике.
Было отмечено, что фитопрепараты должны быть включены в алгоритм терапии вирусного, поствирусного и бактериального ОРС как у взрослых, так и у детей. Фитопрепараты в сочетании с ирригационной терапией и коротким курсом лечения топическим деконгестантом без назначения системных и топических антибиотиков должны быть основой и самостоятельного лечения, и на этапе лечения врачом первичного звена.
Эксперты отметили, что в документе EPOS 2020 среди системных фитопрепаратов, эффективность которых подтверждена в контролируемых исследованиях, для лечения вирусного ОРС упоминаются цинеол (эвкалипт), экстракт андрографиса метельчатого SHA-10 и комбинированный растительный экстракт BNO-1016 (корень горечавки, цветки первоцвета и бузины, травы щавеля и вербены), а из фитопрепаратов, показанных для лечения поствирусного ОРС у взрослых, EPOS 2020 рекомендует использовать только комбинированный растительный экстракт BNO-1016, пелларгоний (Pelargonium sidoides) и миртол [8, 19, 20].
В двух исследованиях был продемонстрирован более выраженный эффект цинеола (экстракта эвкалиптового масла) на симптомы вирусного ОРС по сравнению с контрольной группой после 7 дней лечения. В EPOS 2020 также упомянуто рандомизированное контролируемое исследование, которое подтвердило более значимое улучшение к 7-му дню лечения на фоне лечения фитопрепаратом на основе Pelargonium sidoides у пациентов с затянувшимся/поствирусным ОРС по сравнению с плацебо. Кроме того, в двух слепых плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях у пациентов с ОРС доказал свою эффективность в уменьшении симптоматики растительный экстракт BNO-1016 [21].
Единственный топический фитопрепарат, упоминаемый в EPOS 2020, — экстракт клубней цикламена европейского в виде дозированного назального аэрозоля. Он обеспечивает дренаж ОНП, обладает противоотечным действием, способствует опорожнению патологического секрета и эвакуации его в носоглотку, стимулирует мукоцилиарный транспорт, оказывая за счет этого отчетливый клинический эффект [22, 23]. При неосложненном течении заболевания возможно применение препарата в качестве средства монотерапии под наблюдением врача, при бактериальном ОРС его следует назначать в комбинации с антибиотиками.
Данные по экстракту цикламена европейского представлены двумя рандомизированными клиническими исследованиями у пациентов с затянувшимся/поствирусным ОРС: в одном в виде монотерапии в сравнении с плацебо [19], а в другом — в комбинированной терапии с амоксициллином, где в группе сравнения пациенты получали только АБТ [20]. Терапия цикламеном европейским позволила ускорить положительную динамику эндоскопической картины полости носа, а также уменьшить выраженность рентгенологических изменений в ОНП и симптомов заболевания (особенно лицевой боли).
Учитывая опыт клинического применения в России, экстракт цикламена может использоваться и при бактериальном ОРС для обеспечения дренирования ОНП, особенно в тех ситуациях, когда системные антибиотики не показаны или противопоказаны. Совместное назначение фитопрепаратов с антибиотиком в лечении бактериального ОРС может ускорить выздоровление [24].
Назначение фитопрепаратов в педиатрической практике должно быть обоснованным и регламентироваться инструкцией. В зависимости от препарата и его лекарственной формы возраст, с которого можно его применять, может варьировать.
Среди критериев оценки возможности назначения фитопрепаратов в детстве эксперты отметили безопасность и нетяжелое течение ОРС, отсутствие аллергических реакций в анамнезе, возраст ребенка, а также согласие родителей. Было высказано мнение о том, что фитотерапия может начинаться с первого дня ОРВИ после консультации с врачом при условии отсутствия индивидуальной непереносимости препарата. Необходимость в дальнейшем приеме антибактериального препарата не является условием отмены фитотерапии, так как комбинация антибиотик+фитопрепарат может быть более эффективной в сравнении с монотерапией антибиотиком.
Назначение детям экстракта цикламена должно производиться с учетом следующих факторов: подтверждение диагноза бактериального ОРС (соответствующие объективные и субъективные критерии); наличие секрета в носовых ходах (отсутствие блока соустья).
Предварительно врач должен разъяснить родителям особенности применения топических фитопрепаратов и ожидания от лечения ими, предупредив, что возможные побочные явления в виде жжения в полости носа, слюно- и/или слезотечения, покраснения лица являются кратковременными физиологическими реакциями, подтверждающими рефлекторный механизм действия препарата, и не требуют его отмены.
Эксперты в целом отметили, что приведенные в EPOS 2020 алгоритмы следует взять за основу, поскольку они базируются на большом количестве исследований, отвечающих принципам доказательной медицины. Среди прочих используемых в практике схем диагностики и лечения эксперты отметили алгоритмы R. Rosenfeld по ОРС у взрослых [25], E. Wald и соавт. по бактериальному ОРС у детей [26], D. Lal и соавт. по ведению РС у беременных [27], а также Национальной медицинской ассоциации оториноларинголов (НМАО) и Комплекс алгоритмов рациональной антимикробной терапии (КАРАТ).
В алгоритме необходимо привести информацию об уровнях оказания медицинской помощи при ОРС, детализируя роли ВОП, педиатров и ЛОР-врача: лечением вирусного и затянувшегося/поствирусного ОРС занимается ВОП, тогда как лечением бактериального ОРС занимается ЛОР-врач. В алгоритмах должны быть конкретизированы показания назначению антибиотика, пункции и госпитализации.
Алгоритм диагностики и лечения острого риносинусита (по EPOS 2020 с дополнениями)
Схемы лечения ОРС, применяемые врачом первичного звена, должны включать:
— деконгестанты коротким курсом с учетом их ограничений и показаний;
— ирригационную терапию большим (200—250 мл) объемом изотонического раствора 2 раза в день, температура раствора должна быть близка к температуре тела (36—37 °C); необходимо дать пациенту разъяснения относительно положения головы во время процедуры;
— фитопрепараты;
— витамин С, поливитамины, препараты цинка;
— парацетамол или другие НПВС.
Кроме того, прозвучало предложение разработать памятку для пациентов с ОРВИ, организационную схему лечения ОРС с определением полномочий ВОП, терапевтов и педиатров, а также проводить образовательные мероприятия среди ВОП и педиатров по заболеваниям ЛОР-органов.
Базой для этого может стать организация 36-часовых циклов повышения квалификации в рамках непрерывного медицинского образования. Было предложено начать проведение образовательных мероприятий для врачей первичного звена и специалистов по разъяснению положений обновленной версии КР по диагностике и лечению ОРС. Было высказано мнение о том, что подготовку врачей первичного звена по оториноларингологии необходимо начинать со студенческих лет. Для этого необходимо пересмотреть программу обучения по оториноларингологии на кафедрах университетов: количество часов преподавания, освоение практических навыков, вернуть экзамен вместо зачета.
Помощь в организации
Экспертный совет был организован при поддержке компании ООО «ЭГИС-РУС».
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
