Патогенетические механизмы, медикаментозное и хирургическое лечение полипозных риносинуситов остаются в центре внимания исследователей в связи с сохраняющейся тенденцией к рецидивированию полипов. К особой форме полипозного риносинусита относят антрохоанальные полипы. Это доброкачественные образования, исходящие из верхнечелюстных пазух (ВЧП), и чаще растущие по направлению к хоанам. Нередко такие полипы, не детализируя их происхождение, называют хоанальными. Они имеют тонкую длинную ножку, а по размеру могут заполнить почти всю носоглотку, вызывать деформацию наружного носа [1, 2]. Хоанальные полипы чаще всего являются следствием патологии структурного и функционального состояния остиомеатального комплекса, которая приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса и развитию продуктивного полипозно-кистозного процесса в пазухе. Обычно сформировавшееся образование локализуется в ВЧП и по мере роста находит выход через добавочное отверстие (ostium maxillare) и определяется как хоанальный полип [3].

Г. З. Пискунов [4], Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов [5] предпосылкой для образования полипов в носу считают наличие у пациентов нарушения аэродинамики в полости носа и в околоносовых пазухах. По мнению авторов, эти нарушения обусловлены анатомическими изменениями в полости носа в виде искривлений перегородки носа и изменения формы других внутриносовых структур остиомеатального комплекса (крючковидного отростка, решетчатого пузыря, средней носовой раковины).

Изучено образование изолированных хоанальных полипов, в происхождении которых имеет значение наличие добавочного отверстия в задней фонтанелле медиальной стенки ВЧП. В результате этого возникает нарушение мукоцилиарного клиренса и каскад патофизиологических нарушений в ВЧП, ведущих к формированию продуктивного кистозно-полипозного процесса в ней. Образовавшийся кистозный полип находит выход из пазухи через добавочное отверстие в виде антрохоанального полипа [6]. Хирургическое удаление хоанального полипа и эндоскопическая ревизия с восстановлением нормального состояния анатомии в среднем носовом ходе могут быть гарантией успеха. С.З. Пискунов и соавт. [7] сообщают о возможности возникновения ринохоанальных полипов, исходящих из участков слизистой оболочки полости носа. По опыту авторов, эндоскопическое удаление таких полипов обеспечивает излечение.

Современные методы исследования носа и околоносовых пазух, внедренные в практику оториноларингологии за последнее десятилетие, — эндоскопическая визуализация, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) — расширяют возможности изучения данной патологии. Исследованию заболевания на клеточном уровне способствует гистологическое изучение удаленных полипов околоносовых пазух.

Целью данной работы явилось исследование клинических и патоморфологических особенностей антрохоанальных полипов.

Под нашим наблюдением находились 98 больных, госпитализированных в ЛОР-стационар по поводу хронического полипозного риносинусита в 2009—2013 гг. Возраст составил от 18 до 84 лет.

Обследование, помимо общеклинического и стандартного оториноларингологического, включало эндоскопию жестким риноскопом (диаметр 4 мм с углом обзора 0° и 30°). После хирургического лечения удаленные полипы фиксировали в 10% растворе нейтрального забуференного формалина в течение 12 ч. Затем материал проводили по батарее спиртов и через ксилол, ориентировали и заливали в парафин. Проводку осуществляли в автомате для гистологической проводки, что обеспечивало полную повторяемость и воспроизводимость результатов. Полученные срезы толщиной 6—8 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону, кроме того, соединительную ткань выявляли методом окраски по Масону, полисахариды, гликозаминогликаны и гликопротеиды — реакцией Хочкиса—Мак-Мануса.

У всех 98 больных были обнаружены полипы различных размеров, затруднявшие носовое дыхание. Одностороннее нарушение носового дыхания наблюдалось у 32 (32,6%) больных, двустороннее — у 66 (67,4%). У 12 (12,5%) пациентов были обнаружены антрохоанальные полипы в виде образований округлой формы, серого или розового цвета, гладкие, блестящие. У 10 больных полипы, распространяющиеся от передних отделов полости носа до хоан и обтурирующие их, обозначены как гигантские. У 4 пациентов с гигантскими полипами отмечена деформация наружного носа. Дополнительные данные получали при рентгенографии, КТ или МРТ околоносовых пазух.

Всем больным было проведено хирургическое лечение. Пациентам с диагностированными хоанальными полипами проводили эндоскопическое хирургическое вмешательство: первоначально удаляли полипы с использованием хоанального крючка Ланге или щипцов Блексли, а затем — эндоназальную ревизию среднего носового хода, что способствовало радикальному удалению антрохоанального полипа и его части, исходящей из ВЧП. По показаниям осуществляли коррекцию положения средней носовой раковины и перегородки носа во избежание рецидива, поскольку нарушение аэродинамики считается основным фактором, ведущим к формированию хоанальных полипов [8—10].

Размеры полипов, оцененных как гигантские, при макроскопическом исследовании оказались от 5 до 7 см в длину.

Светооптическое исследование удаленных антрохоанальных образований позволило верифицировать их как железисто-кистозные полипы с признаками воспаления, преимущественно пролиферативной фазы. Многорядный респираторный мерцательный эпителий содержал множество бокаловидных клеток. Воспалительные лимфоплазмоцитарные инфильтраты подтверждали наличие воспалительного процесса. Признаки фиброзирования стромы с уменьшением клеточности могли свидетельствовать о значительной длительности заболевания, т. е. III стадии патологического процесса [2, 7], когда полип закрывает хоану, то есть становится истинно антрохоанальным.

При особо крупных размерах полипов — гигантских — может наблюдаться их распространение как по направлению к хоанам, так и кпереди, с полной обтурацией полости носа и выходом за пределы наружного носа. Приводим клиническое наблюдение.

Пациентка А., 64 лет, предъявляла характерные жалобы на отсутствие носового дыхания и обоняния в течение 5—6 лет; у нее наблюдалась деформация и расширение наружного носа. При осмотре было обнаружено округлой формы образование, серо-розового цвета, не спаянное с окружающими тканями, которое выступало из правой половины носа и обтурировало ее. При передней риноскопии определялось смещение перегородки носа влево, задние отделы левой половины полости носа были трудно обозримы, но при эндоскопическом исследовании в носоглотке визуализировалось образование сероватого цвета, округлой формы, прикрывающее левую хоану на 2/3, с полулунным просветом у ее наружного края. При фарингоскопии из-под мягкого неба слегка выступало образование с гладкой поверхностью, серо-розового цвета; при задней риноскопии было уточнено, что оно заполняло практически всю носоглотку, прикрывая правую хоану и почти полностью левую. На рентгенограмме околоносовых пазух правая ВЧП и правая половина полости носа полностью затемнены. При МРТ головного мозга и околоносовых пазух обнаружено объемное образование в носоглотке, исходящее из правой ВЧП. После уточнения диагноза (антрохоанальный полип справа) пациентке было проведено хирургическое лечение с использованием жестких риноскопов и инструментов для эндоскопической хирургии. Удален полип гигантских размеров, достаточно плотной консистенции с элементами дефрагментации, его задний фрагмент извлечен через глотку. Ножка полипа исходила из ВЧП через расширенное естественное отверстие и была удалена. После удаления полипа в полость носа излилось слизисто-гнойное отделяемое. При макроскопии после сопоставления фрагментов удаленное образование представляло собой гигантский полип серо-розового цвета 75×35×27 мм с длинной ножкой. После операции носовое дыхание было восстановлено. Проведено противовоспалительное лечение, включающее антибиотикотерапию макролидами, и больная выписана под наблюдение ЛОР-врача по месту жительства. Контрольные обследования через 1, 6, 12 мес не выявили признаков рецидива заболевания.

Нами проанализированы результаты гистологического исследования: при светооптическом исследовании строение удаленных фрагментов соответствует железисто-кистозным полипам с выраженными признаками воспаления преимущественно пролиферативной фазы. Строма отечна, с обилием полнокровных капилляров, отмечаются скопления желез с гиперсекрецией слизи, многие из которых кистозно расширены. Эпителий, выстилающий заполненные слизью кистозно измененные железы, однорядный, уплощенный, атрофичный. Вокруг желез и сосудов отмечается выраженная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами, полинуклеарами. Регистрируются обширные участки фиброзирования стромы с деформацией железистых элементов и уменьшением клеточных элементов. Покровный эпителий на большем протяжении сохраняет гистотипическую форму многорядного мерцательного эпителия респираторного типа со значительным количеством бокаловидных клеток. Однако отмечаются участки замещения респираторного эпителия на многослойный плоский переходного типа с фокусами эпидермоидной метаплазии, что сопровождается утолщением покровного эпителия, появлением шиповидных клеток, акантозом и кератозом (рис. 1).

Следует отметить, что обнаружение участков фиброзирования стромы с уменьшением количества клеточных элементов, а также участков плоскоклеточной метаплазии эпителия расценено нами как признаки «старения» полипа (рис. 2), что позволило отнести его к III стадии развития патологического процесса по С.З. Пискунову [2, 10], когда полип закрывает хоану, то есть становится истинно антрохоанальным.

Воспалительные лимфоидно-клеточные инфильтраты подтверждают наличие воспалительного процесса, обосновывая необходимость антибиотикотерапии. Современные исследования диктуют целесообразность применения при этом макролидов [11] с целью противовоспалительной терапии и предотвращения рецидивов.

1. Антрохоанальные полипы диагностируются в поздней III стадии своего развития и расцениваются как гигантские полипы, составляя 12,5% случаев.

2. При гистологическом исследовании удаленных антрохоанальных полипов выявлена взаимосвязь морфогенеза полипов с ограниченным воспалением слизистой оболочки носа и пазух. Присоединившаяся мукоидная дегенерация соединительнотканной основы является предрасполагающим моментом кистозной трансформации слизистой оболочки и образования полипа.

3. Выявленные при гистологическом исследовании признаки воспалительного процесса в удаленных хоанальных полипах являются обоснованием антибиотикотерапии при лечении полипозных риносинуситов и предотвращения рецидивов.

Конфликт интересов отсутствует.