Введение

Фундаментальные достижения медицинской науки последних десятилетий дают возможность современным врачам различных специальностей следовать известному принципу «лечить больного, а не болезнь», опираясь на накопленные знания о точных механизмах патогенеза заболеваний на молекулярном уровне, на данные, получаемые в результате активного развития омиксных технологий и фармакогенетики. Индивидуализированный подход к планированию диагностических, лечебных и профилактических мероприятий для каждого конкретного пациента, несомненно, должен базироваться также на концепции мультиморбидности.

Мультиморбидность определяется как наличие у одного человека множественных (двух или более) хронических заболеваний или связанных со здоровьем состояний [1, 2]. Этот термин используется в научной литературе с 70-х годов прошлого века и в последнее время получает все более широкое распространение в связи с неуклонным ростом данной проблемы. Тенденция к увеличению продолжительности жизни, обусловленная улучшением экономических и бытовых условий, а также доступностью и высоким уровнем медицинской помощи, закономерно приводит к возрастанию доли людей пожилого и старческого возраста, имеющих, по данным разных авторов, в среднем от 5,8 до 6,4 хронических неинфекционных заболеваний на 1 человека [3—5]. По мнению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, входящих в Рабочую группу по безопасной первичной медико-санитарной помощи, пациенты с мультиморбидностью подвержены высокому риску возникновения проблем при оказании им медицинской помощи по многим причинам, среди которых называются неизбежная в таких случаях полипрагмазия, частые взаимодействия со службами здравоохранения, необходимость сложных комплексных режимов ведения, учитывающих, с одной стороны, все имеющиеся симптомы и функциональные нарушения, а с другой — возможный риск, связанный с диагностическими и лечебными мероприятиями [6]. Кроме того, такие пациенты часто испытывают объективные и субъективные трудности с выполнением медицинских рекомендаций в силу возраста, когнитивных нарушений, тревожных и депрессивных состояний, а также физических ограничений.

К настоящему времени в зарубежной литературе опубликовано несколько вариантов рекомендаций по ведению пациентов с мультиморбидностью, разработанных учеными разных стран для врачей первичного звена [2]. Однако не менее важной представляется осведомленность о современных подходах к проблеме мультиморбидности представителей узких специальностей. В этом ключе многими авторами подчеркивается необходимость четкого разграничения понятий «коморбидность» и «мультиморбидность». Согласно первоначально заложенному в концепцию коморбидности смыслу, под этим термином подразумевается заболевание или состояние, развившееся на фоне основной (индексной) болезни. Таким образом, коморбидная патология всегда тем или иным образом связана с основным заболеванием, и даже в определенной степени «ожидаема» у пациента, поэтому обычно хорошо изучена специалистом. Концепция мультиморбидности предполагает принятие врачом во внимание всех существующих у пациента хронических болезней, среди которых не выделяется основная, и, таким образом, необходимы достаточно глубокие знания о возможном взаимодействии между разными нозологиями и лекарственными препаратами или об отсутствии такого взаимодействия [1, 7, 8].

Распространенность мультиморбидности у пациентов с бронхиальной астмой

Проблеме сопутствующей патологии у пациентов с бронхиальной астмой (БА) посвящено большое количество работ российских и зарубежных ученых. Согласно данным экспертов Глобальной стратегии профилактики и лечения бронхиальной астмы (GINA), у пациентов с трудно контролируемой и/или тяжелой БА в подавляющем большинстве случаев имеет место несколько хронических заболеваний, которые оказывают отрицательное влияние на качество жизни и создают дополнительные трудности при подборе терапии БА [9].

На сегодняшний день коморбидная патология, наиболее часто сопровождающая БА, хорошо известна. В актуальной версии GINA названы следующие заболевания, которые признаны коморбидными при БА: ожирение, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), тревожные расстройства и депрессия, пищевая аллергия, ринит, синусит и назальный полипоз. Активное изучение взаимного влияния этих заболеваний и БА продолжается, однако уже проведенные к настоящему времени исследования с достаточной доказательной базой позволили экспертам GINA дать рекомендации по ведению этой патологии и прогнозировать ожидаемый положительный эффект от ее коррекции для контроля над симптомами БА [9].

Однако спектр мультиморбидности при БА намного более широк. Недавно опубликованы результаты крупного популяционного исследования, проведенного британскими учеными, в котором оценены данные 3,9 млн пациентов с целью выявить наиболее часто встречающиеся комбинации хронических заболеваний и/или состояний, а также изучить модели мультиморбидности и коморбидности в целом и по подгруппам в зависимости от этнической принадлежности, пола и возраста. Выявлено, что у пациентов с БА наиболее часто (из 308 учитываемых диагнозов) встречались следующие хронические и острые заболевания: дерматиты, депрессия, синдром апноэ во сне, ожирение, аллергические риниты, полипоз носа, инфекционные заболевания небронхолегочной локализации, мигрень, синдром хронической усталости, синдром раздраженного кишечника, стабильная стенокардия, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктазы, абдоминальные и диафрагмальные грыжи, нарушения менструального цикла, гиперкинетические двигательные расстройства, аппендицит, перелом костей запястья, злоупотребление психоактивными веществами [10].

Следует отметить, что пациенты с БА чаще, чем люди, не имеющие этой патологии, болеют другими хроническими заболеваниями. X. Su и соавт. провели метаанализ, в который вошло 11 исследований с общим числом пациентов с БА 117 548 и 443 948 участников без этой патологии в группах сравнения. Результаты метаанализа показали, что распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, болезней эндокринной системы, в том числе ожирения и сахарного диабета, болезней желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей, онкопатологии, а также психоневрологических расстройств среди больных БА значительно выше, чем в остальной популяции. Распространенность других болезней бронхолегочной системы у больных БА превысила таковую в группах сравнения в 5 раз [11].

В популяционном исследовании в Великобритании с участием 1 424 378 взрослых пациентов учреждений первичной медико-санитарной помощи показано, что 36 из 39 учитываемых нозологий встречались у пациентов с БА статистически значимо чаще, чем у пациентов без БА. У 62,6% больных БА зарегистрировано наличие одного сопутствующего заболевания или более по сравнению с 46,2% людей, не имеющих диагноза БА. Мультиморбидные состояния с наличием по меньшей мере четырех хронических заболеваний выявлены у 16,3% больных БА. В этом исследовании у больных БА статистически значимо чаще, чем у остальных пациентов, встречались хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхоэктазы, экзема, псориаз, диспепсия, хронические синуситы, а также депрессия и тревожные расстройства [12].

A. Mulick и соавт. провели исследование с целью выявить возможные кластеры мультиморбидности у больных с астмой и/или экземой. В ходе работы проанализированы данные медицинских карт 434 тыс. пациентов с экземой и 1,3 млн человек без экземы, а также 518 тыс. больных БА и 1,6 млн пациентов без БА. Выявлено, что пациенты с БА и/или экземой получали свой первый в жизни диагноз в более раннем возрасте, чем лица без этой патологии. Показано также, что у людей всех возрастов и обоих полов с диагнозом БА и/или экземы имеется большее количество сопутствующих заболеваний, чем у пациентов контрольных групп [13].

Мультиморбидность при бронхиальной астме у пожилых

Серьезную проблему представляет собой мультиморбидность у пожилых пациентов с БА. По данным разных авторов, больные астмой в возрасте ≥64 лет имеют в среднем от 4 до 8 сопутствующих заболеваний [14—16]. Среди наиболее распространенных мультиморбидных состояний при астме у пожилых исследователи называют хронические риниты и риносинуситы, назальные полипы, ХОБЛ, IgE-сенсибилизацию к стафилококковому эндотоксину, кардиоваскулярную патологию, депрессию, ожирение, дислипидемию, сахарный диабет, табакокурение, артриты, остеопороз [16, 17]. Известно, что многие из этих состояний являются факторами риска неблагоприятных событий при БА, ухудшают контроль симптомов, дополнительно снижают качество жизни пациентов, а также создают значительные трудности при подборе оптимальной фармакотерапии вследствие полипрагмазии и лекарственного взаимодействия.

Французские ученые S. Chanoine и соавт. провели работу, целью которой было изучение препаратов, получаемых пожилыми женщинами с астмой, и оценка влияния этих средств на течение БА. Проанализированы данные 17 458 женщин со средним возрастом 70 лет. Так, 94,4% участниц принимали не менее одного дополнительного лекарственного препарата, помимо назначенных по поводу БА. При этом чаще всего пациентки принимали анальгетики и антипиретики (72,2%), противовоспалительные средства (63,6%), антигистаминные препараты системного действия (52,7%) и антисекреторные средства (51,5%). Тщательно проанализировав все принимаемые классы лекарственных препаратов, авторы выделили два профиля медикаментозных средств, связанных с мультиморбидностью у данного контингента пациенток с БА: аллергический и метаболический. Оба эти профиля при проспективном наблюдении ассоциировались с неблагоприятным течением астмы [15].

Влияние мультиморбидности на контроль бронхиальной астмы

Согласно данным исследований, представленных в современной литературе, сопутствующие заболевания оказывают значительное влияние на достижение контроля БА. G. Tomisa и соавт. проанализировали данные 12 тыс. взрослых пациентов с астмой, полученные в ходе исследования Asthma Reality в Венгрии, с целью выявить распространенность сопутствующей патологии при БА в зависимости от пола, возраста и индекса массы тела (ИМТ), а также определить возможную связь с контролем симптомов астмы. Средний возраст женщин, участвующих в исследовании, составил 55,2 года, мужчин — 51,5 года. Обнаружено, что женщины статистически значимо чаще мужчин не могли достигнуть контроля БА: 37,1% случая неконтролируемой астмы у женщин и 29,6% — у мужчин (p<0,0001). Кроме того, многие сопутствующие заболевания также статистически значимо чаще обнаруживались у женщин, чем у мужчин: кардиоваскулярная патология — у 46,7 и 37,7% соответственно, ГЭРБ — у 22,2 и 15,6%, артериальная гипертензия — у 43,9 и 34,9%, остеопороз — у 11,5 и 2,1%. При распределении пациентов по возрасту выявлено преобладание сопутствующей патологии в группе пожилых пациентов, особенно выраженное относительно кардиоваскулярных заболеваний: у пациентов 18—30 лет эти заболевания диагностировались в 3,5% случаев, в то время как у лиц с БА старше 65 лет — в 70,4%. При распределении пациентов на группы в зависимости от ИМТ наблюдалась отчетливая тенденция к увеличению распространенности мультиморбидности в группах с избыточной массой тела и ожирением. Исследователи также обнаружили и подтвердили статистическими методами связь всех диагностированных сопутствующих заболеваний (кроме гиперплазии предстательной железы) с отсутствием полного контроля БА [18].

J. Gaffin и соавт. в обзоре литературы с использованием более 200 источников называют следующие сопутствующие состояния, которые, по данным научных исследований, имеют доказанное влияние на контроль БА: аллергический ринит, риносинуситы без назального полипоза и с полипозом, ожирение, индуцируемая обструкция гортани, дисфункциональное дыхание, обструктивное апноэ во сне, ГЭРБ, тревожные и депрессивные расстройства, дефицит витамина D, аллергический бронхолегочный аспергиллез, курение [19].

Нами проведено исследование, в котором оценивалось влияние мультиморбидности на контроль симптомов и качество жизни у 237 больных БА. Пациенты распределены на 3 группы в зависимости от ИМТ: первая — 59 человек с нормальной массой тела, вторая — 69 пациентов с избыточной массой тела (ИМТ=27,6±0,3 кг/м²), третья — 109 больных с ожирением (ИМТ=35,8±1,0 кг/м²). Пациенты также разделены на подгруппы в зависимости от количества имеющихся у них сопутствующих заболеваний: в первую подгруппу вошли лица, имеющие 1—2 других заболевания, во вторую — 3—4, в третью — 5 и более. Оценка контроля БА проводилась на основании заполненных пациентами опросников Asthma Control Test (ACT) и Asthma Control Questionnaire-5 (ACQ-5). Показано, что контроль БА и связанное со здоровьем качество жизни снижались по мере увеличения количества сопутствующих заболеваний. В группе пациентов с БА и ожирением, имеющих 5 других нозологий и более, выявлено статистически значимо большее число лиц с неконтролируемой БА [20, 21].

Мультиморбидность и бронхиальная астма, трудно поддающаяся лечению

Особое внимание ученых и пульмонологов привлекают астма, трудно поддающаяся лечению, и тяжелая астма. Несмотря на применение тщательно разработанной ступенчатой терапии БА, значительные успехи в раскрытии молекулярных механизмов патогенеза Th1- и Th2-воспалительных процессов в дыхательных путях и создание генно-инженерно-биологических препаратов, во всем мире продолжает регистрироваться значительная доля случаев БА с тяжелым течением и невозможностью достигнуть контроля симптомов, несмотря на адекватную терапию и приверженность пациента лечению. Многие авторы высказывают предположения о том, что одной из важнейших причин трудностей в достижении оптимального эффекта от терапии БА у этих пациентов является сопутствующая патология [9, 19, 22—24].

P. Hekking и соавт. в Нидерландах изучили данные 2 312 больных БА, из которых у 914 диагностирована трудно поддающаяся лечению астма, и обнаружили, что из этих 914 пациентов у 92% имелось хотя бы одно коморбидное заболевание, а в среднем количество сопутствующих заболеваний у них достигало 2,22 по сравнению с 1,69 в группе больных с хорошим ответом на терапию [23]. По данным австралийских ученых T. Tay и соавт., количество мультиморбидных состояний у пациентов с трудно поддающейся лечению БА в среднем составляет 3 [22]. D. Shaw и соавт. на основании данных Европейского когортного исследования U-BIOPRED (Unbiased Biomarkers for the Prediction of Respiratory Disease Outcomes), в котором изучались фенотипические и патофизиологические признаки тяжелой астмы, сообщают об очень частой ассоциации тяжелой астмы с назальным полипозом, ГЭРБ и высоким ИМТ [25].

Учитывая очевидную необходимость мультидисциплинарного подхода к ведению пациентов с трудно поддающейся лечению астмой, а также частую у таких пациентов респираторную мультиморбидность с поражением как верхних, так и нижних дыхательных путей, британские ученые J. Varkonyi-Sepp и соавт. предлагают в отношении этих больных использовать термин «Difficult Breathing Syndrome» — «синдром трудного дыхания». По мнению авторов, такой подход подчеркивает мультиморбидность данного состояния и вклад сопутствующей патологии в нарушение функции дыхания, что позволит персонифицировать стратегию ведения пациентов с выделением, оценкой и целенаправленной коррекцией в каждом конкретном случае пульмональных и экстрапульмональных механизмов [26]. Авторы основываются на сходной стратегии, предложенной в 2016 г. международной группой ученых под руководством A. Agusti в отношении пациентов с хроническими респираторными заболеваниями, включая БА и ХОБЛ [27]. A. Agusti и соавт. выделили пульмональные и экстрапульмональные «поддающиеся лечению черты» («treatable traits») респираторных заболеваний, а также поддающиеся коррекции факторы риска, связанные с образом жизни пациента, и предложили каждую такую «черту» использовать как цель для назначения соответствующей медикаментозной и немедикаментозной терапии. К пульмональным «чертам» отнесены повышенная сократимость гладкой мускулатуры бронхов, отек слизистой оболочки бронхиального дерева, эмфизема, эозинофильное воспаление, явления хронического бронхита, бактериальная колонизация слизистой оболочки респираторного тракта, повышенный кашлевой рефлекс, прекапиллярная легочная гипертензия, артериальная гипоксемия, артериальная гиперкапния. В качестве экстрапульмональных компонентов ученые назвали ожирение, кахексию, синдром апноэ во сне, кардиоваскулярные заболевания, ГЭРБ, заболевания верхних дыхательных путей, депрессию, тревожные расстройства и персистирующее системное воспаление. К поддающимся коррекции факторам риска отнесены табакокурение и экспозиция к другим химическим агентам и аллергенам, неадекватное восприятие собственных симптомов, побочные эффекты других лекарственных средств, неправильная техника ингаляции и использование 3 ингаляционных устройств разного типа и более, а также достаточность семейной и социальной поддержки пациента.

Данный подход к ведению пациентов с трудно поддающейся лечению БА успешно использован австралийскими учеными в ходе перекрестного контролируемого исследования с участием пациентов с тяжелой астмой. V. McDonald и соавт. сообщают, что они использовали мультидисциплинарный план лечения, основанный на результатах многомерной оценки и включающий индивидуализированные вмешательства, направленные на выявленные «поддающиеся лечению черты», что позволило достичь в исследуемой группе статистически значимого улучшения связанного со здоровьем качества жизни по данным опросника Asthma Quality of Life Questionnaire, а также статистически значимого улучшения контроля БА по данным опросника Asthma Control Questionnaire-5 [28].

Заключение

Целью настоящего обзора было изучение данных литературы о мультиморбидности у пациентов с БА, вместе с тем нельзя не отметить, что астма, являясь, как известно, одним из наиболее распространенных хронических неинфекционных заболеваний, в свою очередь входит в состав мультиморбидной патологии при других нозологиях и оказывает существенное влияние на их течение, прогноз и исходы [29—36].

Учитывая изложенное, можно с уверенностью сказать, что для успешной терапии БА и профилактики связанных с ней неблагоприятных событий крайне важен комплексный мультидисциплинарный подход к ведению таких пациентов, который обеспечивается концепцией мультиморбидности. Для глубокого понимания связывающих БА и другие хронические неинфекционные заболевания патогенетических механизмов необходимы дальнейшие исследования.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.М. Драпкина, С.Н. Авдеев, А.В. Будневский; сбор и обработка материала — М.М. Шаповалова, Л.В. Трибунцева; написание текста — М.М. Шаповалова, А.В. Будневский; редактирование — А.В. Будневский, А.В. Концевая.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.