Введение
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, которое обусловливает комплекс актуальных медико-социальных проблем. В Российской Федерации ХОБЛ занимает первое место в структуре распространенности болезней органов дыхания [1, 2]. По данным Минздравсоцразвития России, в 2017 г. зарегистрировано 2,5 млн больных, но по оценке экспертов реальное количество может достигать 16 млн человек [1, 3].
Несмотря на развитие медицинской помощи и прогресс в фармакологии, часть населения продолжает испытывать трудности в доступности и качестве медицинской помощи [4, 5], а неблагоприятная динамика заболеваемости ХОБЛ сохраняется, при том, что в 2022 г. затраты только на медикаментозную терапию пациентов с ХОБЛ на амбулаторном этапе превысили 17 млрд рублей [6].
Исследования медицинской документации при изучении результативности медицинской помощи демонстрируют недостаточную информативность [7, 8]. Для выстраивания эффективной модели организации медицинской помощи пациентам с ХОБЛ необходимо определить приоритетные направления совершенствования медико-социальной помощи с учетом данных опросов самих пациентов. Самый эффективный инструмент для изучения потребностей — анкетирование [9], которое является каналом обратной связи, взаимодействия врача и пациента с результатом реальной медицинской помощи [10] и социальной удовлетворенности [11]. Анализ различных исследований по опросам пациентов с ХОБЛ показал, что в основном изучались аспекты качества жизни и переносимости терапии [12—15]. Для определения рациональных подходов к совершенствованию медико-социальной помощи пациентам с ХОБЛ необходимо проводить комплексную оценку удовлетворенности, включающую вопросы медицинского обслуживания, лекарственного и социального обеспечения. Наиболее информативными являются данные, полученные при многоцентровом исследовании [16].
Цель исследования — изучить проблемы оказания пульмонологической помощи больным с ХОБЛ по результатам медико-социологического исследования и определить приоритетные направления ее совершенствования.
Материал и методы
В работе использован медико-социологический метод исследования. Проведено анкетирование 338 пациентов, проживающих в 22 регионах Российской Федерации и имеющих в анамнезе ХОБЛ. Опрошены респонденты из Санкт-Петербурга, Ленинградской области, Республики Адыгея, Алтайского края, Волгоградской области, Чувашской Республики, Республики Башкортостан, Липецкой области, Республики Карелия, Республики Марий Эл, Республики Дагестан, Республики Бурятия, Республики Ингушетия, Кабардино-Балкарской Республики, Республики Калмыкия, Карачаево-Черкесской Республики, Республики Коми, Республики Мордовия, Республики Северная Осетия — Алания, Удмуртской Республики, Ульяновской области, Республики Саха (Якутия). Опрос пациентов с ХОБЛ проведен по структурированной анкете методом CATI и CAWIC. В структуре опрошенных 85% — городские жители, 15% — жители поселков городского типа и сельских поселений.
Медико-социологическое исследование выполнено по специально разработанной программе, содержащей 20 вопросов (2—6 вариантов ответа) относительно качества и доступности пульмонологической помощи при ХОБЛ, потребности в мерах медико-социальной поддержки, обеспеченности лекарственными препаратами для лечения ХОБЛ. Больным ХОБЛ предлагалось оценить качество амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи по 10-балльной шкале. Среди опрошенных респондентов мужчины (48,4%) и женщины (52,6%) находились в равных долях (χ2=0,32; p=0,571). Возрастная структура участников исследования следующая: от 18 до 30 лет — 12,4%; от 31 до 45 лет — 30,4%; от 46 до 65 лет — 41,0%; от 66 лет и старше — 15,3%. Распределение респондентов по длительности заболевания ХОБЛ следующее: менее года — 12,4%; от 1 до 3 лет — 21,2%; от 4 до 6 лет — 21,2%; от 7 до 9 лет — 13,3%; от 10 до 15 лет — 16,2%; более 15 лет — 15,6%. Курильщиками были 49,3% больных ХОБЛ, участвовавших в исследовании.
Статистическая обработка данных проведена в пакете прикладных программ Statistica 14.0 (StatSoftInc, США). Количественные переменные представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (М±δ). Категориальные переменные представлены в процентах. Связи между признаками оценивали по результатам регрессионного анализа и χ2. При сравнении трех групп и более проводили факторный дисперсионный анализ в модуле ANOVA программы Statistica.
Для анализа согласованности мнения респондентов рассчитывали коэффициент конкордации (согласованности) и оценивали его статистическую значимость. Коэффициент конкордации Кендалла (W) определяли по формуле:
,
где W — коэффициент конкордации (согласия) экспертов; S — разность между суммой квадратов рангов по каждому признаку и средним квадратом суммы рангов по каждому признаку; p — ранги; m — число экспертов; n — число сравниваемых признаков.
Коэффициент конкордации изменяется в диапазоне от 0 до 1: 0 — полная несогласованность, 1 — полное единодушие, от 0,1 до 0,3 — низкая степень согласованности, от 0,3 до 0,6 — средняя, более 0,6 — высокая.
Результаты и обсуждение
Исследование показало, что участники медико-социологического исследования, страдающие ХОБЛ, различались по уровню среднемесячных денежных доходов (χ2=31,69; p=0,0001). В частности, только 6,8% пациентов с ХОБЛ имели ежемесячный доход выше среднего уровня, 41,58% пациентов — ниже среднего уровня, а 50,2% —в пределах среднего уровня.
На момент проведения исследования 72% больных ХОБЛ имели группу инвалидности, в том числе I группу — 52,2%; II группу — 5,9% и III группу — 13,9%. Регрессионный анализ показал, что развитие инвалидности у пациентов ассоциировано с возрастом (В=0,12; p=0,0138) и стажем заболевания ХОБЛ (В=0,08; p=0,0161).
Больные ХОБЛ с I группой инвалидности по сравнению с другими больными ХОБЛ гораздо реже обращались за амбулаторной помощью к врачу-пульмонологу в течение года (рис. 1). В частности, среди больных ХОБЛ с I группой инвалидности средняя частота посещений врача-пульмонолога составила 0,97±0,26 визитов в год. Средняя частота посещений врача-пульмонолога пациентами с инвалидностью II группы составила 1,50±0,76 визитов в год, III группы — 1,54±0,96 визитов в год. Больные ХОБЛ без инвалидности посещали врача-пульмонолога с частотой 1,41±1,03 визитов в год. Низкая частота посещений врача-пульмонолога, вероятнее всего, обусловлена малой мобильностью инвалидов I группы и имеющейся потребностью в медицинском обслуживании на дому по причине стойкого ограничения жизнедеятельности, что требует улучшения организации медицинского обслуживания на дому больных ХОБЛ — инвалидов I группы с регулярностью патронажа врачами-пульмонологами и медицинскими сестрами 4—12 раз в год [17]. Возможно, что по причине недостаточного наблюдения врачами-пульмонологами по месту жительства больные ХОБЛ с инвалидностью I группы чаще госпитализируются по поводу обострения заболевания и его декомпенсации. Так, частота госпитализаций больных ХОБЛ с инвалидностью I группы оказалась выше, чем пациентов других групп. В частности, среди больных ХОБЛ с инвалидностью I группы частота госпитализаций составила 1,45±0,83 случаев в год. Вместе с тем увеличение частоты госпитализации пациентов-инвалидов способствует повышению экономического бремени ХОБЛ [6]. При наличии инвалидности II группы частота госпитализаций составила 0,95±0,83 случаев, а при наличии инвалидности III группы — 0,85±0,82 случаев в год. Среди больных ХОБЛ без инвалидности частота госпитализаций составила 0,68±0,71 случаев в год.
Рис. 1. Среднее количество визитов к врачу-пульмонологу и средняя частота госпитализаций пациентов по поводу обострения или декомпенсации хронической обструктивной болезни легких в течение года.
Среднее количество баллов, полученных при субъективной оценке качества первичной медико-санитарной помощи, составило 5,75±2,74, а при субъективной оценке качества стационарной помощи 6,4±2,58 баллов (t=2,9; p=0,0038). Следовательно, по качеству оказания пульмонологической медицинской помощи больным ХОБЛ стационарные учреждения опережают учреждения первичного звена здравоохранения. Не все больные ХОБЛ полностью удовлетворены качеством медицинской помощи, полученной в амбулаторных условиях и в стационаре (рис. 2). При этом наиболее неудовлетворенной группой пациентов оказались инвалиды I группы с ХОБЛ. Степень согласованности мнений пациентов с ХОБЛ по поводу качества первичной медико-санитарной помощи (W=0,83) и стационарной помощи (W=0,90) оказалась высокой.
Рис. 2. Результаты субъективной оценки качества медицинской помощи (в баллах).
Одним из критериев эффективности деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения является охват пациентов диспансерным наблюдением. Исследование показало, что 36,6% состоят под диспансерным наблюдением по поводу ХОБЛ у участкового врача-терапевта и врача-пульмонолога; 33,6% пациентов наблюдаются по поводу ХОБЛ только у участкового врача-терапевта, а 29,8% — не состоят на диспансерном учете. На рис. 3 представлены результаты опроса больных ХОБЛ по поводу диспансерного наблюдения в учреждениях первичного звена здравоохранения. Видно, что среди больных ХОБЛ с инвалидностью I группы в сравнении с пациентами других групп отмечается самая высокая доля (30,6%) лиц, не состоящих под диспансерным наблюдением в учреждениях первичного звена здравоохранения. Эти данные свидетельствуют об отсутствии эффективной организации медицинской помощи больным ХОБЛ, в частности инвалидам I группы, в том числе об отсутствии оптимальной маршрутизации маломобильных пациентов с ХОБЛ. В целом примерно каждый третий пациент состоит под диспансерным наблюдением только участкового врача-терапевта. Среди больных ХОБЛ инвалидов II группы более высокая доля пациентов находится под диспансерным наблюдением у врача-пульмонолога.
Рис. 3. Распределение больных хронической обструктивной болезнью легких с разными группами инвалидности в зависимости от охвата диспансерным наблюдением в учреждениях первичного звена здравоохранения.
Выполнен анализ качества оказания первичной медико-санитарной помощи в зависимости от профиля врача, осуществляющего диспансерное наблюдения больных ХОБЛ в амбулаторных условиях (таблица). Из 338 опрошенных больных ХОБЛ у врачей-пульмонологов наблюдалось 36,7% (n=124), а у участкового врача-терапевта — 33,7% (n=114). Согласно результатам субъективной оценки, больные ХОБЛ, наблюдающиеся у врача-пульмонолога, чаще получают рекомендации профилактического характера, а также некоторый объем лечебно-диагностических мероприятий.
Субъективная оценка больными хронической обструктивной болезнью легких лечебно-диагностических и профилактических мероприятий при наблюдении у участкового врача-терапевта и у врача-пульмонолога
| Характер мероприятий | Участковый врач-терапевт | Врач-пульмонолог | ||
| % | n | % | n | |
| Профилактические: | ||||
| Рекомендации по отказу от курения | 45,6 | 52 | 57,2 | 123 |
| Рекомендации по вакцинации против гриппа | 35,1 | 40 | 50,0 | 62 |
| Рекомендации по вакцинации против пневмококковой инфекции | 35,9 | 41 | 41,9 | 52 |
| Обучение пользованию ингалятором | 42,1 | 48 | 52,4 | 65 |
| Обучение самопомощи | 18,4 | 21 | 25,0 | 31 |
| Диагностические: | ||||
| Назначен анализ клинический крови | 50,8 | 58 | 66,9 | 83 |
| Спирометрия | 38,6 | 44 | 51,6 | 64 |
| Пульсоксиметрия | 30,7 | 35 | 42,7 | 53 |
| Рентгенография органов грудной клетки | 45,6 | 52 | 58,9 | 73 |
| Компьютерная томография | 22,8 | 26 | 37,9 | 47 |
| Исследование кислотно-основного состояния и газов крови | 9,6 | 11 | 16,1 | 20 |
| Исследование уровня альфа-1-антитрипсина в крови | 2,6 | 3 | 6,4 | 8 |
| Лечебные: | ||||
| Разработана индивидуальная программа медицинской реабилитации | 11,4 | 13 | 16,9 | 21 |
| Назначены льготные лекарственные препараты | 22,8 | 26 | 40,3 | 50 |
| Консультация психолога | 6,1 | 7 | 10,48 | 13 |
| Назначена лечебная физкультура | 34,2 | 39 | 48,4 | 60 |
Особую озабоченность вызывает более редкое обучение участковыми врачами-терапевтами пациентов методам самопомощи при ХОБЛ и правилам применения ингаляторов; нечастое назначение диагностических исследований (спирометрии, пульсоксиметрии, рентгенографии, компьютерной томографии, исследований кислотно-основного состояния и газов крови, определение уровня альфа-1-антитрипсина в крови). Помимо этого участковые врачи-терапевты реже, чем врачи-пульмонологи, выписывают бесплатные льготные лекарственные препараты для лечения ХОБЛ, а одной из возможных причин этого может быть недостаток необходимых знаний у участковых врачей-терапевтов в области предоставления пациенту возможности льготного лекарственного обеспечения. Следует отметить, что в 27% случаев участковые врачи-терапевты не предпринимали действий по проведению адекватных профилактических и лечебно-диагностических мероприятий в отношении больных ХОБЛ, что указывает на недостаточный уровень профессиональной подготовки врачей-терапевтов и несоблюдение ими стандарта оказания медицинской помощи больным с бронхолегочными заболеваниями. В итоге только 38,9% больных ХОБЛ оказались полностью удовлетворены объемами оказываемой бесплатной медицинской помощи; 32,4% — вынуждены прибегать к платным медицинских услугам, а 27,1% — хотели бы дополнительно получить платную медицинскую помощь, но не могут себе этого позволить из-за имеющихся финансовых ограничений.
Анализ потребностей показал, что независимо от региона проживания на территории России 40,1% больных ХОБЛ нуждаются в лекарственном обеспечении, но не относятся к группам льготных категорий граждан (W=1,0). При этом, среди опрошенных 72% имеют установленную группу инвалидности, из них 52,2% имеют I группу инвалидности, 5,9% и 13,9% II и III группы соответственно. Таким образом, 52,2% уже получают льготное лекарственное обеспечение, из 47,8% респондентов, не получающих бесплатные лекарственные препараты, 82,17% нуждаются в льготном лекарственном обеспечении. Отсутствие должного льготного обеспечения у значительной доли больных ХОБЛ увеличивает вероятность частой госпитализации, преждевременной смерти и влечет к увеличению экономических потерь государства.
Больные ХОБЛ принимают, в среднем, 2,1 препарата по поводу своего заболевания. Больные ХОБЛ с инвалидностью I группы принимают, в среднем, меньшее количество лекарственных препаратов по поводу ХОБЛ (рис. 4). Возможно, это является следствием редкого посещения врача-пульмонолога, отсутствием должного диспансерного наблюдения и способствует более частой госпитализации пациентов данной категории.
Рис. 4. Среднее количество лекарственных препаратов, принимаемых пациентами по поводу хронической обструктивной болезни легких.
Анализ полученных в медико-социологическом исследовании данных показал, что основными проблемами оказания пульмонологической помощи больным ХОБЛ являются недостаточный охват диспансерным наблюдением, недостаточное качество оказываемой медицинской помощи, высокий уровень госпитализаций на фоне отсутствия диспансерного наблюдения у врача-пульмонолога в системе первичной медико-санитарной помощи, отсутствие организационных мероприятий, обеспечивающих медицинское обслуживание и патронаж на дому маломобильных групп пациентов, отсутствие эффективной маршрутизации, высокая потребность больных в льготном лекарственном обеспечении. В итоге только 38,9% больных ХОБЛ оказались полностью удовлетворены объемом оказываемой бесплатной медицинской помощи; 32,4% — вынуждены прибегать к платным медицинских услугам, а 27,1% — хотели бы дополнительно получить платную медицинскую помощь, но не могут себе этого позволить из-за имеющихся финансовых ограничений. Наименее охвачены медико-профилактическими и лечебно-диагностическими мероприятиями больные ХОБЛ с инвалидностью I группы. Возможно, что выявленные проблемы связаны с недостаточным внутренним контролем качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях. Для решения обозначенных проблем необходимо усилить ведомственный и государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности в учреждениях здравоохранения Российской Федерации.
Заключение
Основными направлениями совершенствования пульмонологической помощи больным хронической обструктивной болезнью легких являются повышение ее качества и доступности, за счет оптимизации маршрутизации, в зависимости особенностей клинических проявлений заболевания, увеличения охвата маломобильных групп пациентов патронажем на дому, соблюдения клинических рекомендаций и стандарта оказания медицинской помощи, а также улучшения льготного лекарственного обеспечения. Наиболее перспективным направлением является разработка и реализация профильных федеральных и региональных программ, нацеленных на повышение качества, доступности и эффективности пульмонологической помощи больным хронической обструктивной болезнью легких. Все эти меры в совокупности будут содействовать снижению заболеваемости, уменьшению экономического бремени этого заболевания, а также улучшению качества жизни пациентов и увеличению продолжительности их жизни.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — С.Н. Авдеев, О.А. Ризаханова
Сбор и обработка материала — С.Н. Авдеев, О.А. Ризаханова
Статистическая обработка — М.В. Авдеева
Написание текста — О.А. Ризаханова, С.Н. Авдеев, М.В. Авдеева, Л.Ю. Никитина
Редактирование — О.А. Ризаханова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.