Введение

Доля случаев смерти на дому значительно варьирует в странах мира и находится на уровне 60% в странах с низким уровнем дохода и намного ниже (в среднем 27,3%) в странах со средним и высоким уровнем дохода [1]. В таких странах, как Канада, США, Великобритания смертность на дому в десятилетия, предшествующие пандемии COVID-19, росла в связи с реализацией национальных программ по уходу за больными на дому в конце жизни. В Норвегии, по данным C. Kjellstadli, до 2020 г. доля случаев смерти на дому снижалась, составляя в среднем около 15% [2]. В Японии доля умерших на дому старше 65 лет, по данным K. Abe, составила 10% [3]. Основными проблемами, обсуждаемыми в связи со смертями на дому в допандемийном периоде, были вопросы случаев внезапной смерти, травм, отравлений и помощи больным с хроническими некурабельными заболеваниями (преимущественно онкологическими). Пандемия COVID-19 привнесла новые проблемы, обусловленные как увеличением числа случаев смерти, так и определением основной причины смерти при наличии у пациента предшествующих хронических заболеваний, в том числе в случае смерти на дому [4—6].

В публикациях неоднократно отмечалось, что на статистику смертности от отдельных причин смерти значительное влияние оказывают процессы кодирования с помощью международной статистической классификации болезней, различия в подходах к статистической разработке смертности населения, связанные с разной интерпретацией правил и рубрик МКБ-10, дефекты заполнения медицинской документации и другие причины [7, 8].

Несмотря на существующие проблемы, анализ первичных данных из медицинских свидетельств о смерти (МСС) необходим для понимания ведущих причин смерти, выявления ошибок и проблем заполнения МСС, планирования, организации и оценки качества оказания профилактических и лечебных мероприятий, направленных на снижение показателей смертности в популяции.

Цель исследования — сравнить ведущие причины смерти на дому в Московской области в 2019 г. и 2021 г. на основании первичных данных медицинских свидетельств о смерти.

Материал и методы

Изучены данные электронной базы Главного управления ЗАГС Московской области (система ЕГР ЗАГС), основанной на информации МСС за 2019 и 2021 г. Годы для сравнения выбраны с учетом начала в 2020 г. пандемии COVID-19 и введением Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) отдельного кода для COVID-19 через несколько месяцев после начала пандемии.

На первом этапе исследования отобраны все случаи смерти на дому, вне зависимости от причины смерти. Определена доля умерших мужчин и женщин, их средний возраст. На втором этапе проанализированы структура и показатели смертности (на 100 тыс. населения) на дому по классам МКБ-10. На третьем этапе проведены анализ и ранжирование причин смерти по классам МКБ-10. На четвертом этапе, поскольку для кодирования причин смерти использовано более семисот 4-значных кодов МКБ-10, в каждом классе МКБ-10 выделены только группы кодов первоначальных (основных) причин смерти (ППС) для ведущих причин смерти.

Для проведения статистического анализа использованы пакеты SPSS 26.0 и Exel. Сравнение средних количественных величин (среднее и стандартное отклонение) проведено с помощью непараметрического критерия Манна—Уитни.

Результаты

Всего среди населения Московской области в 2019 г. умерло 88 156 человек, из них дома 37 419 (42,3%), в 2021 г — 109 705 человек, дома — 38 710 (33,4%) человек. Смертность на дому от всех причин в 2019 г. составила 489,4 на 100 тыс. населения, в 2021 г. — 500 на 100 тыс. населения (рост на 2,2%), на фоне снижения доли умерших на дому с 42,3 до 33,4%. Число умерших на дому в 2021 г. по сравнению с 2019 г. увеличилось на 1291 человек, при этом их доля от всех умерших в эти годы наоборот уменьшилась на 8,9% (с 42,3 до 33,4%), поскольку увеличилось общее число умерших.

Средний возраст умерших дома составил 74,0±14,9 года в 2019 г. и 74,2±15,0 лет в 2021 г.; различия между группами статистически значимы (p=0,018 за счет большого объема наблюдений), но средняя разность составляет всего 0,2 года. Доля умерших на дому мужчин составила 44,3% в 2019 г. и 45,1% в 2021 г. Средний возраст умерших на дому женщин (в 2019 г. —78,7±13,0 года, в 2021 г. — 79,2±12,8 года) почти на 10 лет (p=0,0001) выше, чем у мужчин (в 2019 г. — 68,0±15,1 года, в 2021 г. — 68,0±15,2 года).

В табл. 1 представлены причины смерти умерших на дому по классам МКБ-10 в 2019 и 2021 гг. И в 2019 г., и 2021 г. первые 3 ранговых места занимали классы: «Болезни системы кровообращения» (БСК), «Болезни нервной системы» (БНС) и «Новообразования». Обращает на себя внимание значительный прирост смертности от БНС (+30%). Рост смертности отмечен также по классу БСК, по остальным классам отмечено снижение показателей смертности на дому, наиболее существенное снижение смертности (–82,6%) — по классу «Психические расстройства и расстройства поведения» (ПРиРП). Почти на треть уменьшился показатель смертности по классу «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ» и на 18% по классу «Болезни мочеполовой системы».

Таблица 1. Причины смерти умерших на дому в Московской области по классам МКБ-10 в 2019 и 2021 гг.

В 2021 г. зарегистрировано 314 случаев смерти на дому от COVID-19 (0,8%) на фоне снижения числа случаев смерти от заболеваний класса инфекционных болезней и болезней органов дыхания.

Структура и изменения показателей смертности на дому по группам нозологических форм класса БСК представлены в табл. 2. 74% случаев смерти на дому класса БСК составляют ишемические болезни сердца (ИБС). Из группы ИБС на инфаркт миокарда (ИМ) приходилось 10% (986 или 12,9 на 100 тыс. населения) случаев смерти на дому в 2019 г. и 8,7% (934 или 12,1 на 100 тыс. населения) в 2021г; на другие острые формы ИБС (код I24) — 7,7% (766 или 12,2 на 100 тыс. населения) и 8,8% (942 или 12,2 на 100 тыс. населения) соответственно. Хронические формы ИБС составляют 82% в 2019 и в 2021 г. Из них на долю атеросклеротической болезни сердца (код I25.1) приходилось 66% (5411 или 70,8 на 100 тыс. населения) случаев смерти в 2019 г. и 64,7% (5690 или 73,5 на 100 тыс. населения) в 2021 г.; на долю других форм ИБС (код I25.8) — 29,5% (2388 или 31,2) и 26,5% (2333 или 31,2 на 100 тыс. населения) соответственно. Отмечен почти пятикратный прирост случаев смерти от ишемической кардиомиопатии (код I25.5) со 122 случаев до 580 (1,6 и 7,5 на 100 тыс. населения).

Таблица 2. Структура и показатели смертности на дому по классу «Болезни системы кровообращения»

Существенно уменьшилась доля случаев смерти и показатель смертности (см. табл. 2) от цереброваскулярных болезней (ЦВБ) (коды I60—I69). В данной группе наиболее значительное, почти двукратное сокращение количества случаев смерти отмечено в результате последствий острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) (код I69) с 254 до 130 или 3,1 до 1,7 на 100 тыс. населения и других ЦВБ (код I67) с 526 до 321 или 6, 8 до 3,1 на 100 тыс. населения. Смертность от ОНМК (коды I60—I64) на дому увеличилась на 3% (с 12,6 до 13,7 на 100 тыс. населения).

В группе «Другие болезни сердца» (коды I30—I50) наиболее существенные изменения отмечены по алкогольной кардиомиопатии (код I42.6): число случаев смерти увеличилось почти в 9 раз со 107 в 2019 г. до 913 в 2021 г. (1,4 и 11,8 на 100 тыс. населения). Отмечен прирост смертности от дилатационной кардиомиопатии с 1,6 до 2,4 на 100 тыс. населения. По другим причинам данной группы имеются несущественные изменения.

Увеличение смертности отмечено преимущественно также за счет аневризмы и расслоения аорты (код I71) — с 284 (3,7 на 100 тыс. населения) в 2019 г. до 320 (4,1 на 100 тыс. населения) в 2021 г.

В классе БНС наиболее существенные изменения отмечены по трем причинам, которые в 2019 г. составили 91,2% случаев смерти на дому в данном классе, а в 2021 г. — 93,7%. Число случаев смерти от энцефалопатии неуточненной (код G93.4) возросло в 1,7 раза (с 4800 до 8025 или с 62,8 до 103,7 на 100 тыс. населения), от церебральной кисты (код G93.0) в 5 раз (с 208 до 1228 или 2,7 до 15,9 на 10,0 тыс. населения), но уменьшилось от сенильной дегенерации головного мозга (код G31.1) с 30,5 до 9,6 на 100 тыс. населения (число умерших в 2019 г. — 2333, в 2021 г. — 746). Такие заболевания, как болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона внесли небольшой вклад в смертность на дому (в сумме менее 100 случаев и в 2019 г., и в 2021 г.).

Значительное снижение показателей смертности от психических расстройств и расстройств поведения обусловлено почти 20-кратным уменьшением числа умерших от синдрома алкогольной зависимости (код F10.2) с 1027 до 54 или 13,4 на 100 тыс. населения в 2019 г. и 0,7 в 2021 г. и 4-кратным снижением от мультиинфарктной деменции (код F01.1) с 691 до 170 или 9 на 100 тыс. населения в 2019 г. и 2,2 в 2021 г.).

В классе «Новообразования» подобные радикальные изменения не определены. Наибольшее число умерших со снижением показателей смертности зарегистрировано от рака желудка (620 и 561; 8,1 на 100 тыс. населения в 2019 г. и 7,2 в 2021 г.), ободочной кишки (549 и 498; 7,1 и 6,4), молочной железы (543 и 482; 7,1 и 6,2), прямой кишки и ануса (281 и 256; 3,7 и 3,3) и отмечен небольшой рост от рака бронхов и легкого (928 и 963; 12,1 и 12,4).

В классе «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ» 5-кратное снижение смертности отмечено от ожирения (код E66), число умерших в 2019 г. составляло 185 (2,4 на 100 тыс. населения), а в 2021 г. — 33 (0,4 на 100 тыс. населения) и значительно меньшее снижение от сахарного диабета — (764 смерти или 10 на 100 тыс. населения в 2019 г. и 630 или 8,1 на 100 тыс. населения в 2021 г.).

Снижение смертности в классе «Болезни органов дыхания» произошло в двух группах: пневмония без уточнения возбудителя (код J18) с 4,7 до 3,4 на 100 тыс. населения и хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) (код J44) с 4,9 до 4,7 на 100 тыс. населения.

В классе «Болезни органов пищеварения» рост смертности произошел от фиброза и цирроза печени (код K74) с 4,7 до 4,9 на 100 тыс. населения (356 и 381 случаев смерти), алкогольной болезни печени (код K70) с 1,7 до 2,2 на 100 тыс. населения (128 и 173 случаев смерти) и снижение смертности от панкреатита (код K85—86) с 3,44 до 2,88 на 100 тыс. населения (262 и 223 случаев смерти).

В классе «Болезни мочеполовой системы» отмечено снижение смертности от интерстициальных нефритов (острый и хронический, коды N10—11) с 415 (5,4 на 100 тыс. населения) в 2019 г. до 340 случаев смерти (4,4 на 100 тыс. населения) в 2021 г.

В классе «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» (R00—R99) произошли противоположные изменения: уменьшилась смертность от старости (код R54) с 18,1 до 13,7 на 100 тыс. населения (1387 умерших в 2019 г. и 1058 умерших в 2021 г.) и увеличение от других неточно обозначенных и неуточненных причин смерти (код R99) с 809 до 1033 умерших (10,6 и 13,3 на 100 тыс. населения).

В классе «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин» основными причинами смерти были токсическое действие алкоголя (код T51): 201 случай смерти в 2019 г. и 243 в 2021 г.; 2,6 и 3,1 на 100 тыс. населения); токсическое действие других и неуточненных веществ (код T65): 477 и 551 случаев смерти; 6,2 и 7,1 на 100 тыс. населения; инородное тело в дыхательных путях (код T17): 175 и 126 случаев смерти; 2,3 и 1,6 на 100 тыс. населения) и асфиксия (код T71): 245 и 242 случаев смерти; 3,2 и 3,1 на 100 тыс. населения в 2019 и 2021 гг.).

По другим причинам изменения были минимальными и показатели смертности не превышали 1 на 100 тыс. населения.

Обсуждение

Рост показателей смертности на дому при снижении доли умерших на дому произошел на фоне роста показателей смертности в целом в условиях пандемии COVID-19 с увеличением числа госпитализаций [9]. Однако изменения по причинам смерти были неравномерными. Результаты исследования свидетельствуют о значительных колебаниях числа умерших (и, соответственно, показателей смертности) за прошедший короткий период времени от одних причин и небольшой вариабельности от других. Так, незначительно изменились показатели и доля случаев смерти, связанных с экстренными ситуациями (ИМ, ОНМК), травмами и отравлениями, онкологической патологией.

Наиболее выраженные изменения числа умерших и смертности на дому отмечены по классам БНС и ПРиРП. В классе БНС более 90% случаев смерти и в 2019 г., и 2021 г. обусловлены тремя причинами, две из которых не имеют критериев диагностики (энцефалопатия неуточненная и сенильная дегенерация головного мозга), а третья причина (церебральная киста) маловероятно может быть причиной смерти. В то же время от таких широко обсуждаемых в научной литературе и клинической практике заболеваний, как болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона, смертность в сотни раз меньше. Можно предположить, что в некоторых случаях энцефалопатии неуточненной или церебральной кисты на самом деле присутствует болезнь Альцгеймера, которая не диагностирована ни при жизни, ни после смерти. В то же время маловероятно, что у тысяч пациентов болезнь Альцгеймера протекала настолько малосимптомно, что не диагностирована при жизни. Поэтому необходимы дополнительный анализ медицинской документации и согласованные критерии причин смерти 8 тыс умерших на дому от энцефалопатии неуточненной, сенильной дегенерации головного мозга и церебральной кисты.

Значительное снижение показателей смертности от психических расстройств и расстройств поведения обусловлено почти двадцатикратным уменьшением умерших от синдрома алкогольной зависимости (код F10.2) с 1027 до 54 случаев смерти или 13,4 на 100 тыс. населения в 2019 г. и 0,7 в 2021 г. на фоне значительного роста показателей смертности от алкогольной и дилатационной кардиомиопатии. С определенной степенью вероятности такие изменения свидетельствуют о «перетоке» или «перебросе» случаев смерти из одного класса в другой за счет изменения подходов к формулированию диагноза или критериев ППС. Однако методические рекомендации по критериям установления в качестве ППС синдрома алкогольной зависимости и его дифференциации с алкогольной кардиомиопатией, алкогольным панкреатитом, поражением печени (особенно при их сочетании) отсутствуют. Четырехкратное снижение смертности от мультиинфарктной деменции и почти 5-кратный рост смертности от церебральной кисты также вероятно свидетельствует о «перетоке» или «перебросе» случаев смерти из одних кодов в другие при отсутствии четких критериев смерти от этих причин. Возможно, 5-кратный прирост случаев смерти от ишемической кардиомиопатии также связан с «перетоком» случаев смерти, но нельзя исключить, что это связано с изменениями в лечении таких пациентов, ухудшением их состояния на фоне или после перенесенного COVID-19. Это можно уточнить только при анализе медицинской документации в сочетании с исследованиями на основе регистров.

С пандемией COVID-19, возможно, связано и значительное снижение случаев смерти от ожирения и сахарного диабета. Вероятно, значительная часть пациентов с этой патологией госпитализирована с COVID-19, и в качестве ППС установлен именно COVID-19, а сахарный диабет и ожирение указаны в части II МСС.

Особого внимания требует вопрос применения правильных и неправильных кодов МКБ-10. Отдельного списка причин (кодов), не допустимых (не рекомендованных) для указания ППС, в МКБ-10 нет, для небольшого числа кодов в томе 2 МКБ-10 есть указания о недопустимости их использования в качестве ППС [10]. Это касается, например, кодов I22 (кодировать как I21), I23 (кодировать как I21), I24.0 (тромбоз коронарный, не приводящий к ИМ, для кодирования смерти предлагается код I21, так как смерть, вероятно, связана с развитием ИМ). В нашем исследовании доля применения кодов I21, I23, I24.0 в случае смерти на дому в 2019 г. составила 0,4%, а в 2021 г. — 0,2%.

Во втором томе МКБ-10 отмечено, что одним из показателей качества сообщений о причинах смерти (том 2, стр. 184) является доля случаев смерти, обозначенных кодами R00— R99 (класс XVIII «Симптомы, признаки и клинические отклонения от нормы и результаты лабораторных исследований, не классифицированные в других рубриках»). В нашем исследовании доля МСС с указанием кодов группы R в 2019 г. составила 6%, а в 2021 г. — 5,4%, с «перетоком» из кода R54 (старость 1087 и 1058 случаев смерти) в код R99 (другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти — 809 и 1033 случаев смерти).

Помимо правил МКБ-10 существует оценка «неправильных» кодов с помощью введенного C.J.L. Murray и соавт. в 1996 г. термина «мусорные» коды [11]. Списки «мусорных» кодов неоднократно модифицировались, но в разных исследованиях и странах имеются различия в их применении [12—14]. В США, например, перечень кодов, которые не должны использоваться в качестве ППС, представлен в инструкции по применению МКБ-10 [15]. В данном перечне отсутствуют, например, коды R54, I50 (которые C.J.L. Murray и соавт. относят к «мусорным»), код I22 (указанный как не рекомендуемый для ППС, в томе 2 МКБ-10), но есть коды I23 и I24.0. Следует отметить, что существуют значительные разногласия в отношении целесообразности и критериев применения кода R54 (старость), даже на уровне ВОЗ [16—18]. Таким образом, в мире не существует стандартных подходов, оценивающих частоту использования «неправильных «кодов». Кроме того, «правильные» коды часто не обеспечивают понимания причин смерти. Так, в данном исследовании доля неопределенных, с клинической точки зрения, диагнозов, указанных в качестве ППС (коды G93.4, G93.1, G93.0, I25.1, I25.8) составила в 2019 г. 42% от всех случаев смерти на дому, а в 2021 г. — 48%. Интересной в данном контексте представляется публикация L.A. Flagg и R.N. Anderson [19], в которой авторы совместно с восемью специалистами (клиницистами, патологами, судмедэкспертами, экспертами по статистике смертности) разработали перечень кодов, дополнительный к утвержденному на национальном уровне перечню «мусорных» кодов. Перечень включал 3 группы: 1) неизвестные и неточно определенные причины; 2) коды, которые должны использоваться в качестве непосредственных и промежуточных, но не ППС; 3) неспецифические коды (всего 304 позиции). В этот перечень вошли и такие часто используемые в данном исследовании коды, как I25.1, I25.8. Авторы отмечают, что список неподходящих для анализа причин смерти кодов зависит от мнения экспертов и задаются вопросом о том, в каких случаях допустимо использовать неуточненные коды.

С нашей точки зрения составление списков неправильных («мусорных») кодов не поможет решить проблему учета мультиморбидности и смерти от множественных причин на фоне состояния «хрупкости». Например, несмотря на то что ИБС и ХОБЛ часто встречаются у одних и тех же больных, в нашем исследовании число случаев смерти от ХОБЛ минимальное. Причина в том, что нет четких критериев, в каких случаях одно из заболеваний является ППС. Вероятно, предшествовать составлению такого списка должен совместный анализ (с участием патологоанатомов, судмедэкспертов, кардиологов, неврологов, психиатров, гериатров, специалистов в области информационных технологий, организаторов здравоохранения) прижизненной медицинской документации умерших от 7 кодов с наибольшим вкладом в смертность на дому (коды G93.4, G93.1, G93.0, I25.1, I25.8, R54, R99) с целью понимания причин смерти и достижения консенсуса, какие именно коды использовать в таких случаях. Затем потребуется разработка дополнительных методических рекомендаций, согласованных между профессиональными сообществами патологоанатомов, пульмонологов и терапевтов, описывающих правила определения ППС при наличии заболеваний, особенно в тех случаях, когда имеется несколько заболеваний, но каждое не является жизнеугрожающим.

В качестве примера можно привести данные L. Chen и соавт. о том, что в результате мониторинга данных, процедур отслеживания эффективности диагностики и обеспечения обратной связи с врачами и учреждениями доля неточно определенных причин смерти (перечень, определенный авторами) снижена с 31 до 2,3% [20].

Ограничения исследования

База ЕГР ЗАГС ограничена первичными, часто предварительными МСС, оформленными сразу после вскрытия (если оно производилось) или еще не проверенными на корректность записей (случаи без вскрытия) ответственными за это в регионе. Тем не менее в целом маловероятно, что более половины кодов (7 перечисленных выше) будут изменены в результате проверки. Представленная нам для анализа база данных не содержала такой важной информации, как проведение вскрытий и указание специальности врача, заполнившего МСС. Безусловно, такие данные важны и необходимы для последующих исследований.

Заключение

Несмотря на рост смертности на дому в 2021 г. по сравнению с 2019 г., доля случаев смерти на дому сократилась почти на 10%. Почти 70% случаев смерти на дому регистрируются у людей в возрасте старше 70 лет. В структуре случаев смерти на дому установлена высокая доля «неточно определенных причин», что может быть связано не только с недостаточно качественным заполнением МСС, но и недостаточным методологическим обеспечением заполнения МСС в случае смерти на фоне хронической мультиморбидной патологии. При этом только участковый врач-терапевт, наблюдающий в течение ряда лет пациентов прикрепленной территории, может и должен заполнять медицинское свидетельство о смерти.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.