Введение
Ревматоидный артрит (РА) относится к одному из самых распространенных хронических аутоиммунных заболеваний, частота которого в популяции составляет 0,61% взрослого населения [1].
Как и при других хронических состояниях, приверженность лечению является важной составляющей эффективности терапии при РА. Приверженность лечению — это степень, с которой пациенты следуют указаниям врача о времени, частоте и дозе при приеме лекарственного препарата, а также о соблюдении рекомендаций по изменению образа жизни [2]. На приверженность одновременно могут оказывать влияние несколько факторов, некоторые из них являются потенциально изменяемыми и могут быть использованы при скрининге для выявления не приверженных лечению пациентов [3].
В литературе предлагается применение различных шкал для оценки приверженности, однако авторами отмечено, что не существует единого «идеального» опросника, который бы демонстрировал высокие показатели чувствительности, специфичности и надежности [4].
Общепризнанным опросником по оценке приверженности лечению признан опросник Мориски—Грина [5]. Этот опросник позволяет получить показатель общей приверженности терапии, но не учитывает ее составляющие.
Для оценки приверженности в 2008 г. разработан российский опросник количественной оценки приверженности (КОП) лечению больных артериальной гипертонией, который впоследствии модернизирован для универсального применения [6]. В 2016 г. опубликован протокол анализа приверженности лечению, а в 2018 г. произошла официальная публикация текста и представлена методология применения опросника КОП-25 в авторской редакции [7]. Опросник позволяет анализировать не только общую приверженность терапии, но и ее составляющие: приверженность к модификации образа жизни; приверженность медицинскому сопровождению; приверженность лекарственной терапии.
Работы, посвященные использованию данного опросника у больных РА, немногочисленны [8]. Представляет интерес оценка возможностей его использования для динамического наблюдения за пациентами. Использование нескольких опросников у одного пациента позволяет получить более точную информацию о приверженности пациента лечению.
Качество жизни (КЖ) и активность заболевания — основные показатели эффективности лечения [9, 10]. Оценка этих показателей у больных РА в зависимости от исходной приверженности лечению представляет несомненный интерес.
Цель исследования — оценить эффективность терапии и качество жизни пациентов с ревматоидным артритом в реальной клинической практике через год наблюдения в зависимости от исходной приверженности лечению.
Материал и методы
В исследование включены 132 женщины с достоверным РА по критериям EULAR/ACR2010, находившиеся на стационарном лечении в ревматологическом отделении ГУЗ «Областная клиническая больница» (г. Саратов) в период с 2017 по 2019 г.
Средний возраст пациенток составил 55,5±10,5 года, средняя продолжительность РА — 10,2 [4; 14] года. Активность заболевания оценивали по DAS28. Преобладали пациентки с умеренной и высокой активностью РА (DAS28 — 5,0 [4,3; 5,8]). Все пациентки на момент начала исследования получали базисные противовоспалительные препараты (БПВП) в стабильных дозах.
Интенсивность болевого синдрома определяли по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Оценка КЖ больных РА проведена с помощью индекса EQ-5D и по Станфордской шкале оценки здоровья Health Assessment Questionnaire (HAQ).
Для оценки общей приверженности лечению у 132 больных использован опросник Мориски—Грина [5]. Пациенты, набравшие 4 балла, считались приверженными терапии, 1—2 балла — не приверженными терапии, 3 балла — недостаточно приверженными, с риском перехода в группу не приверженных лечению.
Количественная оценка приверженности (КОП) лечению проведена у 82 больных на основании опросника Н.А. Николаева — КОП-25 [7]. Количественная оценка приверженности включала приверженность лекарственной терапии, медицинскому сопровождению, модификации образа жизни и их интегральный показатель. Для всех показателей КОП-25 уровень значений в интервале до 50% интерпретировали как «низкий» («не приверженные лечению»), от 51 до 75% — как «средний», более 75% — как «высокий» («приверженные лечению»).
В динамике (исходно и через год) обследованы пациентки, включенные в две группы по 30 человек, с различным уровнем приверженности, сопоставимых по полу, возрасту, возрасту начала и длительности РА, возрасту в дебюте заболевания, показателям активности и КЖ. К группе приверженных пациентов отнесены лица, имеющие средний и высокий уровень приверженности. Пациенты, не приверженные лечению, и с низкой приверженностью объединены в группу не приверженных лечению.
Все пациентки проживали в Саратове, наблюдались врачом-ревматологом ГУЗ «Областная клиническая больница» 1 раз в 3 месяца. При необходимости врачом-ревматологом проводилась коррекция базисной терапии. Исходно и через год врач оценивал степень активности заболевания, пациенты самостоятельно заполняли опросники о приверженности лечению и качестве жизни.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакетов статистических программ Microsoft Office Excel 2007 («Microsoft Corporation», США), Statistica 10.0 («StatSoft Inc.», США).
Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на сбор и обработку персональной информации. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет» им. В.И. Разумовского Минздрава России.
Работа выполнена в рамках совместного проекта с Самаркандским государственным медицинским университетом (Самарканд, Республика Узбекистан) №INTL-SARGMU-SAMGMI-2021-02 «Предикторы эффективности базисной терапии и приверженности лечению пациентов с ревматоидным артритом».
Результаты
При анализе приверженности лечению с использованием опросника Мориски—Грина выяснено, что только 26,1% пациенток привержены терапии, 52,3% являлись не приверженными лечению (табл. 1).
Таблица 1. Оценка приверженности лечению по опроснику Мориски—Грина у женщин с ревматоидным артритом исходно и через год
| Оценка по опроснику Мориски—Грина, баллы | Обследованные пациенты, n=132 | |
| исходно, n (%) | через год, n (%) | |
| 1—2 | 68 (52,3) | 63 (47,7) |
| 3 | 30 (21,6) | 33 (25) |
| 4 | 34 (26,1) | 36 (27,3) |
При сопоставимых показателях длительности (10,5 [7; 15] и 10 [7; 17] соответственно, p=0,582) и возраста в дебюте заболевания (40,76±11,73 и 44,76±12,6 года соответственно, p=0,102) приверженные лечению пациентки по данным опросника Мориски—Грина были моложе не приверженных лечению женщин (51,04±10,3 и 56,7±9,11 года соответственно, p=0,002).
Число пациентов, приверженных лечению, согласно опроснику Мориски—Грина, статистически значимо не изменилось через год наблюдения. Не выявлены взаимосвязи между общей приверженностью лечению по опроснику Мориски—Грина и длительностью РА, активностью заболевания, КЖ пациентов при динамическом наблюдении.
Для количественной оценки приверженности мы использовали опросник приверженности лечению по Николаеву (КОП-25).
В табл. 2 представлены результаты распределения пациенток по показателям КОП-25.
Таблица 2. Количественная оценка приверженности лечению (оценка по опроснику КОП-25) женщин с ревматоидным артритом
| Оценка по опроснику КОП-25 | Обследованные пациенты (n=82) | |||
| Приверженность медицинскому сопровождению (Cm), n (%) | Приверженность модификации образа жизни (Cc), n (%) | Приверженность лекарственной терапии (Cd), n (%) | Общая приверженность лечению (C), n (%) | |
| Низкая (до 50%) | 26 (31,7) | 54 (65,9) | 30 (36,6) | 33 (40,3) |
| Средняя (51—74%) | 39 (47,6) | 26 (31,7) | 36 (43,9) | 43 (52,4) |
| Высокая (более 75%) | 17 (20,7) | 2 (2,4) | 16 (19,5) | 6 (7,3) |
У пациенток установлена наименьшая приверженность изменению образа жизни. Выявлены обратные взаимосвязи между возрастом и приверженностью модификации образа жизни (r= –0,24, p=0,039), приверженностью лекарственной терапии (r= –0,23, p=0,037), общей приверженностью лечению (r= –0,25, p=0,041); обратная взаимосвязь между скоростью оседания эритроцитов (СОЭ) и приверженностью модификации образа жизни (r= –0,29, p=0,041), уровнем ВАШ и приверженностью медицинскому сопровождению (r= –0,42, p=0,039).
При анализе показателей КЖ выявлены более выраженные нарушения у не приверженных лечению пациенток. Так, индекс HAQ у приверженных лечению женщин составил 1,13 [0,75; 1,63], индекс EQ-5D — 0,42±0,28, у женщин, не приверженных лечению, HAQ составил 1,37 [1,0; 1,75], EQ-5D — 0,27±0,37 (p<0,05).
В табл. 3, 4 представлены показатели активности заболевания и КЖ в динамике у больных РА двух групп с различной приверженностью лечению.
Таблица 3. Показатели активности заболевания и качества жизни в динамике у пациенток с низкой приверженностью лечению (оценка по опроснику КОП-25)
| Показатель | Обследованные пациенты, n=30 | ||
| исходно | через 1 год | p | |
| СРБ, мг/л | 12,5±11,5 | 15,8±12,3 | 0,0008 |
| DAS28 | 5,3±0,9 | 5,9±0,8 | 0,0005 |
| HAQ | 1,3±0,6 | 1,8±0,7 | 0,0001 |
| EQ-5D | 0,27±0,37 | –0,08±0,37 | 0,0001 |
| Приверженность медицинскому сопровождению (Cm) | 49±12,7 | 48,2±11,4 | 0,58 |
| Приверженность модификации образу жизни (Cc) | 33,8±8,3 | 33,5±8,2 | 0,85 |
| Приверженность лекарственной терапии (Cd) | 41±10,2 | 40,6±9,8 | 0,86 |
| Общая приверженность лечению (C) | 39,9±6,7 | 40,8±6,8 | 0,2 |
Примечание. Данные представлены в виде M±s. СРБ — C-реактивный белок.
Таблица 4. Показатели активности заболевания и качества жизни в динамике у пациенток со средней и высокой приверженностью лечению (оценка по опроснику КОП-25)
| Показатель | Обследованные пациенты, n=30 | ||
| исходно | через 1 год | p | |
| СРБ, мг/л | 10,3±5,5 | 4,15±2,6 | 0,0001 |
| DAS28 | 4,8±1,0 | 4,1±0,8 | 0,0005 |
| HAQ | 1,24±0,6 | 0,7±0,4 | 0,0002 |
| EQ-5D | 0,32±0,29 | 0,68±0,24 | 0,0001 |
| Приверженность медицинскому сопровождению (Cm) | 69,8±12,7 | 75,2±9 | 0,001 |
| Приверженность модификации образу жизни (Cc) | 54,2±12,7 | 56,6±11,2 | 0,005 |
| Приверженность лекарственной терапии (Cd) | 72±13 | 75,4±11,4 | 0,004 |
| Общая приверженность лечению (C) | 65,7±9 | 69,1±6,9 | 0,001 |
Примечание. Данные представлены в виде M±s. СРБ — C-реактивный белок.
В группе больных, исходно не приверженных лечению, выявлены отрицательные взаимосвязи между уровнем СРБ и приверженностью модификации образа жизни (r= –0,36, p=0,041 — исходно, r= –0,34, p=0,038 — через год), СОЭ и приверженностью лекарственной терапии (r= –0,38, p=0,027); DAS28 и общей приверженностью лечению (r= –0,23, p=0,037 — исходно, r= –0,26, p=0,039 — через год), приверженностью медицинскому сопровождению и HAQ (r= –0,27, p=0,039 — исходно, r= –0,32, p=0,041 — через год).
В группе больных, изначально имеющих средний и высокий уровень приверженности, выявлены обратные корреляционные взаимосвязи между индексом HAQ и приверженностью медицинскому сопровождению (r= –0,33, p=0,038 — исходно, r= –0,35, p=0,041 — через год).
Согласно полученным данным, больные РА, которые исходно демонстрировали низкую приверженность лечению, через год отмечали нарастание активности заболевания и снижение показателей КЖ, несмотря на наблюдение врача-ревматолога и получение своевременных рекомендаций по коррекции терапии.
У пациенток, изначально приверженных лечению, напротив, в динамике регистрируется уменьшение активности заболевания и улучшение показателей КЖ.
Обсуждение
РА является одним из самых распространенных воспалительных заболеваний суставов. Активность заболевания и клинические проявления, сопутствующие заболевания и проблемы безопасности, — вот некоторые из аспектов, которые принимаются во внимание при выборе подходящего подхода к лечению, для купирования воспаления, предотвращения дальнейшего структурного повреждения, сохранения КЖ пациентов [10, 11].
Эксперты EULAR в 2010 г. представили международную концепцию T2T, получившую всемирное признание [12]. В настоящее время T2T широко инкорпорирована в национальные рекомендации по лечению РА [13]. Действующие рекомендации ориентируют врачей на достижение ремиссии или низкой активности РА и указывают на необходимость коррекции медикаментозной терапии в тех случаях, когда не удается достигнуть цели терапии [14]. Однако, несмотря на обширные возможности лекарственной терапии, некоторые пациенты не достигают целей лечения [15, 16]. По мнению А.В. Гордеева и соавт., подобная ситуация может быть связана с рядом «особенностей»: ошибками лечения и мониторинга РА; индивидуальными свойствами организма; личностными характеристиками пациента и собственно ревматоидным воспалением [17]. Авторами отмечено, что результат лечения во многом зависит от комплаентности больных, их готовности точно выполнять врачебные рекомендации.
Современная концепция лечения РА рассматривает взаимодействие врача и пациента как залог успешного лечения [18]. Получение ответа на вопрос: «В какой мере исходный «настрой» пациента на следование указаниям врача, выявление исходно низкой приверженности лечению может повлиять на эффективность проводимой терапии?» явилось предметом данного исследования.
При анализе приверженности лечению обследованных нами больных РА установлено, что 26,1% (по опроснику Мориски—Грина) и 7,3% (по КОП-25) женщин были привержены терапии. Наименьшая приверженность отмечена к модификации образа жизни. По нашим данным, только каждая пятая женщина привержена медицинскому сопровождению и лекарственной терапии.
Таким образом, сохранение активности заболевания, недостижение «цели лечения» может быть обусловлено не только проблемами, связанными с терапией, но и отказом (нередко «скрытым») пациента от следования рекомендациям врача, а также нежеланием менять свои привычки, модифицировать образ жизни.
Исследования демонстрируют, что показатели приверженности резко снижаются после 6 месяцев лечения при хронических заболеваниях (сердечно-сосудистые заболевания, гипертония, бронхиальная астма, диабет, РА) [2, 19]. При РА с продолжительностью заболевания до 4,6 лет общий риск обострения заболевания у пациентов с высокой приверженностью был значительно ниже, чем у пациентов с умеренной или низкой приверженностью, при большей продолжительности РА данной закономерности выявлено не было [20].
Актуальной проблемой является вопрос о влиянии возраста на приверженность терапии [8, 21, 22]. Показано, что пожилые больные РА более склонны к высокой приверженности [21, 23], тогда как другие авторы констатируют, что, напротив, более молодые пациенты больше привержены лечению [24]. В исследовании П.О. Постниковой и соавт. [8] выявлена тенденция к более низкой приверженности рекомендациям по изменению образа жизни у пожилых больных по сравнению с пациентками среднего и молодого возраста, однако эти различия не достигали статистической значимости.
По данным опросника Мориски—Грина, в нашем исследовании приверженные лечению пациентки были моложе не приверженных лечению, а количественный анализ по КОП-25 показал, что более молодые пациентки были более привержены к модификации образа жизни и лекарственной терапии.
Ранее установлено, что высокая активность РА оказывает негативное влияние на приверженность [9, 24]. Согласно результатам нашего исследования, среди не приверженных лекарственной терапии больных наблюдаются более высокая активность РА и худшие показатели КЖ, более высокий уровень боли по шкале ВАШ.
Результаты ряда исследований в отношении взаимосвязи боли и показателей активности с приверженностью противоречивы. Имеются данные о том, что низкая приверженность ассоциируется с меньшей выраженностью боли. Авторы объясняют это тем, что облегчение боли может быть интерпретировано пациентом как ремиссия, что ведет к несвоевременному прекращению лечения [25] и может негативно сказаться на течении (прогрессировании) заболевания в дальнейшем. В метаанализе, выполненном L. Li и соавт., установлено, что больные РА с более высокой приверженностью лечению имели более низкую активность заболевания по DAS28, СОЭ и числу болезненных суставов [26], тогда как в другом исследовании показатели активности заболевания сопоставимы при различном уровне приверженности [8].
Согласно нашим данным, имеется слабая обратная взаимосвязь между СОЭ и приверженностью модификации образа жизни, что может косвенно свидетельствовать в пользу того, что пациенты не готовы к изменению образа жизни даже при высокой активности заболевания.
Приверженность — это динамический процесс, требующий повторного исследования показателей в течение наблюдения за пациентом. Исследования, которые начинаются с момента установления диагноза, назначения лечения и продолжаются в дальнейшем в течение ряда лет, могут дать врачу полное представление о приверженности конкретного пациента лечению и позволяют выявить факторы, влияющие на этот процесс. Контакт пациента с врачом — один из факторов, повышающих приверженность лечению. Известно, что плохое соблюдение рекомендаций врача приводит к повышенной активности РА [27].
Больные РА, которые привержены лечению, имеют в 3 раза больше шансов достичь желаемых результатов — улучшения КЖ и расширения функциональных возможностей [28].
Тяжесть заболевания может быть как причиной, так и следствием низкой приверженности, особенно при ревматических заболеваниях, проявления которых включают такие симптомы, как сильная боль, скованность и вовлечение в процесс разных органов [21, 22]. Согласно нашим данным, у больных РА, которые исходно имели низкую приверженность лечению, в динамике через год регистрировали нарастание активности заболевания и снижение показателей КЖ. У пациенток, изначально приверженных лечению, напротив, в динамике регистрируется уменьшение активности заболевания и улучшение показателей КЖ.
Заключение
Выявленные нами взаимосвязи между исходной приверженностью лечению, активностью заболевания и показателями качества жизни через год наблюдения демонстрируют важность учета показателей исходной приверженности лечению. Использование не только общепринятых опросников (Мориски—Грина), но и количественных опросников приверженности (КОП-25) позволяет более полно оценить приверженность лечению пациентов с ревматоидным артритом. Наименьшая приверженность выявлена к изменению образа жизни. Необходимы дальнейшие исследования факторов, влияющих как на общую приверженность, так и на отдельные ее компоненты. Разработка методов повышения приверженности лечению будет способствовать повышению эффективности терапии и качества жизни пациентов с ревматоидным артритом.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Н.М. Никитина, А.П. Ребров; сбор и обработка данных — Е.В. Егорова, Л.Р. Богдалова; статистический анализ данных — Е.В. Егорова, Л.Р. Богдалова; написание текста — Н.М. Никитина, Е.В. Егорова, А.П. Ребров; редактирование — Н.М. Никитина, А.П. Ребров, Ш.Х. Зияддулаев.
Конфликт интересов.
Работа выполнялась в рамках совместного проекта с Самаркандским медицинским университетом №INTL —SARGMU — SAMGMI- 2021-02 «Предикторы эффективности базисной терапии и приверженности лечению пациентов с ревматоидным артритом».
Авторы не получали гонорар за исследование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной рукописи в печать.
Окончательная версия рукописи одобрена всеми авторами.
Результаты работы будут использованы при написании кандидатской диссертации Егоровой Е.В.
Conflict of interests.
The work was carried out as part of a joint project with Samarkand Medical University No. INTL -SARGMU — SAMGMI-2021-02 «Predictors of the effectiveness of basic therapy and adherence to treatment of patients with rheumatoid arthritis.»
The authors did not receive a fee for the study. The study was not sponsored. The authors are solely responsible for submitting the final manuscript for publication.
The final version of the manuscript was approved by all authors.
The results of the work will be used when writing a thesis Egorova E.V.