Клинический случай развития тромбоза ветвей легочной артерии и инфаркта легкого после инфицирования SARS-CoV-2

Читать метаданные

COVID-19 преимущественно поражает легкие человека, вызывая острый респираторный синдром и приводя к острой дыхательной недостаточности. У тяжелых пациентов развивается гиперкоагуляция с риском возникновения тромбозов. В связи с актуальностью проблемы в статье представлен клинический случай развития тромбоза ветвей легочной артерии и инфаркта легкого после инфицирования SARS-CoV-2 у больного 45 лет, госпитализированного по экстренным показаниям. Пациент предъявлял жалобы на повышение температуры тела до 38—39°C, внезапную боль в груди, которая усиливалась при кашле. При измерении артериального давления показатели были в пределах 75/40 мм рт.ст. Электрокардиограмма — без патологии. По данным компьютерной томографии — признаки двустороннего диффузного COVID-19-ассоциированного пневмонита, альвеолита с площадью поражения 73%. В правом и левом легких отмечались субплеврально расположенные участки размером от 1×1,8×2 до 2×4×5 см. По данным ультразвуковой доплерографии артерий и вен нижних конечностей признаков острого тромбоза не выявлено. Диагноз COVID-19 подтвержден при исследовании назофарингеального мазка методом полимеразной цепной реакции. На фоне начатого лечения наступил летальный исход. При гистологическом исследовании были выявлены признаки геморрагических инфарктов, полнокровие артериол, вен и капилляров. В просвете ветвей легочной артерии определялись эритроцитарные сладжи, тромбы, стенки артерий с признаками продуктивного эндартериита. Таким образом, у пациента после инфицирования SARS-CoV-2 развился тромбоз ветвей легочной артерии с геморрагическим инфарктом легких.

Ключевые слова:

COVID-19

пневмония

тромбоз ветвей легочной артерии

инфаркт легкого

Авторы:

Альпидовская О.В.

ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» Минобрнауки России

ORCID: 0000-0003-3259-3691

Дата поступления:

05.04.2023

Дата принятия в печать:

17.04.2023

Список литературы:

Самсонова М.В., Михалева Л.М., Зайратьянц О.В., Варясин В.В., Быканова А.В., Мишнев О.Д., Березовский Ю.С., Тишкевич О.А., Гомзикова Е.А., Черняев А.Л., Хованская Т.Н. Патология легких при COVID-19 в Москве. Архив патологии. 2020;82(4):32-40. https://doi.org/10.17116/patol20208204132
Абдурахимов А.Х., Хегай Л.Н., Юсупова Ш.К. COVID-19 и его осложнения. Re-Health Journal. 2021;4(12):61-74. Ссылка активна на 30.03.23. https://cyberleninka.ru/article/n/covid-19-i-ego-oslozhneniya
Guan W-J, Ni Z-Y, Hu Y, Liang W-H, Ou C-Q, He J-X, Liu L, Shan H, Lei C-L, Hui DSC, Du B, Li LJ, Zeng G, Yuen K-Y, Chen R-C, Tang C-L, Wang T, Chen P-Y, Xiang J, Li S-Y, Wang J-L, Liang Z-J, Peng Y-X, Wei L, Liu Y, Hu Y-H, Peng P, Wang J-M, Liu J-Y, Chen Z, Li G, Zheng Z-J, Qiu S-Q, Luo J, Ye C-J, Zhu S-Y, Zhong N-S; China Medical Treatment Expert Group for COVID-19. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. The New England Journal of Medicine. 2020 Apr 30; 382(18):1708-1720. Epub 2020 Feb 28. PMID: 32109013; PMCID: PMC7092819. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032
Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(4):844-847.
Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B, Chuich T, Laracy J, Biondi-Zoccai G, Brown TS, Der Nigoghossian C, Zidar DA, Haythe J, Brodie D, Beckman JA, Kirtane AJ, Stone GW, Krumholz HM, Parikh SA. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. Journal of the American College of Cardiology. 2020;75(18):2352-2371. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.03.031
Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. Journal of Thrombosis and Haemostasis: JTH. 2020;18(4):844-847. https://doi.org/10.1111/jth.14768
Lax SF, Skok K, Zechner PM, Trauner M. Pulmonary Arterial Thrombosis in COVID-19 With Fatal Outcome. Annals of Internal Medicine. 2021;174(1): 139-140. https://doi.org/10.7326/L20-1276
Griffin DO, Jensen A, Khan M, Chin J, Chin K, Parnell R, Awwad C, Patel D. Arterial thromboembolic complications in COVID-19 in low-risk patients despite prophylaxis. British Journal of Haematology. 2020;190(1):11-13. https://doi.org/10.1111/bjh.16792
Helms J, Tacquard C, Severac F, Leonard-Lorant I, Ohana M, Delabranche X, Merdji H, Clere-Jehl R, Schenck M, Fagot Gandet F, Fafi-Kremer S, Castelain V, Schneider F, Grunebaum L, Anglés-Cano E, Sattler L, Mertes PM, Meziani F; CRICS TRIGGERSEP Group (Clinical Research in Intensive Care and Sepsis Trial Group for Global Evaluation and Research in Sepsis). High risk of thrombosis in patients with severe SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort study. Intensive Care Med. 2020; 46(6):1089-1098. https://doi.org/10.1007/s00134-020-06062-x
Hughes C, Nichols T, Pike M, Subbe C, Elghenzai S. Cerebral venous sinus thrombosis as a presentation of COVID-19. European Journal of Case Reports in Internal Medicine. 2020;7(5):001691. https://doi.org/10.12890/2020_001691
Воробьева О.В. Изменения в органах при инфицировании COVID-19 с развитием септикопиемии. Профилактическая медицина. 2021;24(10): 89-93. https://doi.org/10.17116/profmed20212410189
Воробьева О.В., Романова Л.П. Ишемический инсульт головного мозга и острая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом после инфицирования SARS-CoV-2. Профилактическая медицина. 2022; 25(2):61-65. https://doi.org/10.17116/profmed20222502161
Анаев Э.Х., Княжеская Н.П. Коагулопатия при COVID-19: фокус на антикоагулянтную терапию. Практическая пульмонология. 2020;1: 3-13. Ссылка активна 13.04.23. https://cyberleninka.ru/article/n/koagulopatiya-pri-covid-19-fokus-na-antikoagulyantnuyu-terapiyu

Закрыть метаданные

Введение

Течение новой коронавирусной инфекции (COrona VIrus Disease 2019, COVID-19) характеризуется преимущественным поражением легких с развитием вирусной интерстициальной пневмонии и возникновением диффузного альвеолярного повреждения, нередко с выраженным альвеолярно-геморрагическим синдромом. Инфекция COVID-19, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2, часто приводит к появлению гиперкоагуляции с воспалением, повышению уровня факторов свертывания крови, нарушению нормального гомеостаза клеток эндотелия сосудов и, как следствие, к микроангиопатии, локальному образованию тромбов и системному нарушению коагуляции, обусловливающему у тяжелых пациентов развитие тромбоза крупных сосудов и тромбоэмболических осложнений [1, 2]. Коагулопатия — типичный признак COVID-19, а повышение уровня D-димера является наиболее частым признаком этого заболевания. В крупном исследовании, включающем 560 пациентов, было выявлено увеличение содержания D-димера в 46,4% случаев, из них у 43% пациентов имела место легкая и среднетяжелая форма COVID-19, а 60% больных в тяжелом состоянии находились в отделении интенсивной терапии [3]. N. Tang и соавт. (2020) [4, 5] сообщили о повышении концентрации D-димера и продуктов распада фибрина, а также о незначительном и умеренном увеличении протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени при COVID-19. В связи с актуальностью проблемы представляем клинический случай развития тромбоза ветвей легочной артерии и инфаркта легкого после инфицирования SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome-related).

Клинический случай

Больной И.А., 45 лет, в течение нескольких часов 29.03.23 находился на стационарном лечении в ОРА БУ «Республиканский кардиологический диспансер». Поступил в приемное отделение по экстренным показаниям. Со слов сына, пациент предъявлял жалобы на повышение температуры тела до 38—39°C, внезапную боль в груди, которая усиливалась при кашле, глубоком дыхании, во время наклонов туловища.

Из анамнеза заболевания. В течение недели, предшествовавшей госпитализации, больной отмечал повышение температуры тела до 37,2—37,4°C, за медицинской помощью не обращался. В последние 2 сут температура достигала 38,7—38,9°C. На диспансерном наблюдении не находился, острый инфаркт миокарда, ишемическую болезнь сердца и сахарный диабет отрицал. 29.03.23 температура тела сохранялась в пределах 38,4—38,6°C на фоне приема ибупрофена. При измерении артериального давлений (АД) показатели были в пределах 75/40 мм рт.ст. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи, которая назначила: анальгин 50% 2,0 мл внутривенно и инфузию дофамина. Сатурация (SpO₂) 64%. ЭКГ без патологии (ритм синусовый, 46 уд/мин, горизонтальное положение электрической оси сердца).

Объективный осмотр. Общее состояние тяжелое. Мужчина нормостенического типа телосложения. Кожа и видимые слизистые цианотические, без патологических элементов. Температура тела 38,6°C. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, не спаяны между собой и с подлежащими тканями. Сердечные тоны приглушенные, частота сердечных сокращений 55 уд/мин, АД 80/45 мм рт.ст. SpO₂ 64%. Живот при пальпации безболезненный. Оценка состояния по шкале NEWS2 составила 11 баллов.

Лабораторно-инструментальные методы исследования. Общий анализ крови: лейкоциты 21,2 (3,39—8,86)∙10⁹/л, с/я нейтрофилы 90% (40—68%), лимфоциты 12% (19—37%), моноциты 2% (3—11%), СОЭ 67 (2—15) мм/ч. Биохимический анализ крови: С-реактивный белок 134 (0—6) мг/л, лактатдегидрогеназа 459,0 (10,0—250,0) Ед/л. Коагулограмма: фибриноген 6,7 (1,6—4,0) г/л, D-димер 536 (0—250) нг/мл.

При компьютерной томографии были выявлены признаки двустороннего диффузного COVID-19-ассоциированного пневмонита, альвеолита с площадью поражения 73% и участками консолидации. В правом и левом легких отмечались субплеврально расположенные участки куполообразной формы с широким основанием, примыкающим к плевре, и вершиной, направленной к воротам легких, размером от 1,0×1,8×2,0 до 2,0×4,0×5,0 см.

По данным ультразвуковой доплерографии артерий и вен нижних конечностей на момент осмотра признаков острого тромбоза не выявлено.

Диагноз COVID-19 был подтвержден при исследовании назофарингеального мазка методом полимеразной цепной реакции.

Пациенту было начато лечение: антикоагулянтная терапия — раствор гепарина натрия 5000 МЕ/мл 5 мл подкожно 1 мл 3 раза в сутки (остальные препараты не вводились ввиду опасности развития тромбоэмболии); дофамин 40 мг/мл 5 мл внутривенно 1 ампула 1 раз в сутки, реополиглюкин, антибактериальные и противовирусные препараты. Несмотря на начатое лечение, нарастали явления респираторной недостаточности и наступил летальный исход, была констатирована биологическая смерть пациента. Непосредственная причина смерти — COVID-19-ассоциированный пневмонит, альвеолит и инфаркт легких.

Был выставлен окончательный клинический диагноз. Диагноз основной: новая коронавирусная инфекция (COVID-19), тяжелое течение. Диагноз конкурирующий: инфаркт легкого. Осложнения основного заболевания: COVID-19-ассоциированный пневмонит, альвеолит; дыхательная недостаточность 2—3-й степени.

При секционном исследовании в органах дыхания были выявлены следующие изменения: в просвете долевых и сегментарных бронхов мелкопенистая розоватая жидкость. Под висцеральной плеврой единичные мелкоточечные кровоизлияния. С поверхности передние отделы легких серо-розоватого цвета, задние отделы — красно-синюшные. Масса правого легкого составила 615 г, левого — 425 г. Пальпаторно легкие тестоватой консистенции; в задних сегментах плотные на ощупь. В правом и левом легких отмечались субплеврально расположенные геморрагические инфаркты размером от 1,0×1,8×2,0 до 2,0×4,0×5,0 см. Поверхность разреза влажная, с поверхности разрезов, из пересеченных сосудов, стекала жидкая темно-красная кровь, а также пенистая жидкость в значительном количестве, с нижних отделов — мутная серая слизь.

При гистологическом исследовании. В просвете ветвей легочной артерии эритроцитарные сладжи, тромбы (рис. 1 на цв. вклейке), стенки артерий с фибриноидными изменениями, признаками продуктивного эндартериита. Отмечалось чередование умеренно воздушных альвеол с очаговыми участками дистелектаза, в просветах альвеол воспалительный экссудат, слущенные альвеолоциты, макрофаги (рис. 2 на цв. вклейке), по контуру альвеол гиалиновые мембраны. Легочная ткань умеренной воздушности с участками неравномерного расправления альвеол за счет чередования геморрагических инфарктов с зоной демаркационного воспаления по периферии (рис. 3 на цв. вклейке). Выявлено полнокровие артериол, вен и капилляров с явлениями стаза эритроцитов, единичными мелкоочаговыми диапедезными кровоизлияниями в межальвеолярные перегородки. Дистрофические изменения эпителия альвеолярной выстилки.

Рис. 1. Макроскопическая картина тромбов.

Отмечены тромбы темно-красного цвета в просвете артерий.

Рис. 2. Микроскопическая картина слущенных альвеолоцитов, отечной жидкости в просвете альвеол, фибриноидных изменений стенки сосудов.

Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Рис. 3. Микроскопическая картина легочной ткани.

а — эритроцитарная инфильтрация, тромботические массы, эритроцитарные сладжи в просвете сосудов. Окраска гематоксилином и эозином, ×400; б — участки кровоизлияний, контуры межальвеолярных перегородок стерты, в просвете альвеол присутствуют эритроциты, фрагменты слущенного альвеолярного эпителия. Окраска гематоксилином и эозином, ×900.

Результат вирусологического исследования секционного материала (лаборатория вирусологических исследований и диагностики ООИ ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике — Чувашии): рибонуклеиновая кислота (РНК) коронавируса SARS-CoV-2 обнаружена в легком. Выставлен патолого-анатомический диагноз. Основное заболевание: новая коронавирусная инфекция (COVID-19), тяжелое течение; РНК коронавируса SARS-CoV-2 обнаружена в легком. Осложнения основного заболевания: COVID-19-ассоциированный пневмонит, альвеолит; острый респираторный дистресс синдром взрослых; тромбоз ветвей легочной артерии; геморрагические микроинфаркты легких; отек легких.

Обсуждение

В современной литературе обсуждаются причины возникновения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) при инфицировании SARS-CoV-2. Кроме классических факторов риска венозного тромбоза и тромбоэмболии рассматривается роль локального внутрилегочного усиления тромбообразования в результате повреждения эпителия респираторного тракта, дисфункция тромбоцитов и эндотелиальных клеток. Возможным механизмом также может являться развитие коагулопатии и диссеминированного внутрисосудистого свертывания [6]. Ведущим фактором риска возникновения осложнений, в частности инфаркта легкого при ТЭЛА, являются имеющиеся проблемы с сердечно-сосудистой системой [6—12].

После внедрения вируса в организм наиболее часто поражаются сосуды легких, в результате активации цитокиновой системы повреждается эндотелий, возникает внутрисосудистое тромбообразование, усугубляющее синдром острой дыхательной недостаточности. Известны четыре основных фактора, которые ускоряют формирование тромбоза: 1) SARS-CoV-2-индуцированный цитокиновый шторм активирует коагуляцию, провоспалительные цитокины (интерлейкин-1β, интерлейкин-6) стимулируют экспрессию тканевого тромбопластина на иммунных клетках и инициируют активацию системы свертывания; 2) фибринолитическая система подавляется за счет уменьшения активности активатора плазминогена урокиназного типа и повышения высвобождения ингибитора активатора плазминогена-1); 3) тромбоциты активируются различными провоспалительными цитокинами, а поврежденный эндотелий легко связывается с тромбоцитами; 4) дисфункция клеток эндотелия, вызванная воспалением, дополнительно ускоряет тромботическую реакцию [13].

В представленном клиническом случае у пациента отсутствовала сопутствующая патология со стороны сердечно-сосудистой системы и не было выявлено признаков тромбоза глубоких вен или других источников тромбоэмболии. Очевидно, что ведущей причиной геморрагического инфаркта легкого явился легочный тромбоз в русле легочной артерии, а не венозные эмболии. При микроскопическом исследовании были выявлены тромбоз ветвей легочной артерии вследствие гиперкоагуляции и продуктивного эндартериита, геморрагические инфаркты, кровоизлияния в легких. Геморрагический инфаркт характеризовался тем, что зоны омертвения были пропитаны кровью.

Заключение

COVID-19 преимущественно поражает легкие, вызывая острый респираторный дистресс-синдром и приводя к острой дыхательной недостаточности. В представленном клиническом случае у пациента 45 лет сформировался тромбоз ветвей легочной артерии с геморрагическим инфарктом легких. Следует отметить, что у больного развился быстрый летальный исход на фоне относительного благополучия и отсутствии предрасполагающих факторов риска венозного тромбоза и тромбоэмболии.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.