Введение
В связи с возникновением пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) актуальная проблема охраны здоровья населения любой страны и ее регионов стала доминирующей [1]. При этом общепризнано, что, с одной стороны, самым эффективным подходом к осуществлению здоровьесберегающей деятельности является межсекторальное взаимодействие — согласованная политика деятельности заинтересованных секторов государства и общества [2—10], а с другой стороны, решение любой сложной проблемы (охрана здоровья, особенно в условиях пандемии COVID-19, безусловно, таковой является) возможно только при реализации адекватной методологической базы (теории, определяющей методы исследования и соответствующий категориальный ряд), например теории систем [11—13], в частности обоснованной П.К. Анохиным теории функциональных систем [14].
Вместе с тем если до появления новой коронавирусной инфекции системное исследование секторов, заинтересованных в охране здоровья населения на региональном уровне (установлено 23 структуры), в том числе их взаимодействия, осуществлено С.А. Сидельниковым [15], Н.Г. Коршевером и соавт. [16], N.G. Korshever, S.A. Sidelnikov [17], то в условиях пандемии COVID-19 подобное исследование не проводилось. Отсутствие же соответствующего научного обоснования приводит к тому, что усилия заинтересованных секторов должным образом не координируются и не объединяются общим замыслом, а это, в свою очередь, препятствует проведению целенаправленных мероприятий по борьбе с COVID-19.
Цель исследования — с позиций теории функциональных систем определить значимость взаимодействия секторов, заинтересованных в охране здоровья населения субъекта Российской Федерации, в условиях пандемии COVID-19.
Материал и методы
Реализован один из основных методов исследования в области общественного здоровья и здравоохранения — экспертный опрос 35 руководителей здравоохранения Саратовской области. Выборка экспертов была репрезентативной. Во-первых, обеспечена качественная репрезентативность — отбор экспертов осуществлен в соответствии с общепринятыми критериями: стаж управленческой деятельности (более 10 лет), совокупный коэффициент компетентности, учитывающий уровни теоретических знаний, навыков и способности к прогнозированию (не менее 4,0 балла по 5-балльной шкале) и согласованность мнений (коэффициент конкордации Кендалла ≥0,7) [18—21]. Во-вторых, по количеству группа экспертов превышала минимальный пограничный уровень, определенный В.М. Мишиным, — 30 человек [22]. Эксперты в медицинских организациях стационарного (45,7±8,4%) и амбулаторно-поликлинического (54,3±8,4%) профилей занимали должности главного врача (начальника) 25,7±7,4%, его заместителя (34,3±8,0%), заведующего (начальника) структурного подразделения (40,0±8,3%); формат представления данных — P±m, где P — относительная величина, m — ее ошибка.
Вопросы авторской анонимной анкеты имели отношение к установлению значимости взаимодействия 23 секторов, заинтересованных в охране здоровья населения субъекта Российской Федерации, в условиях пандемии COVID-19 — с построением соответствующей матрицы смежности (23×23). Значимость взаимодействия оценивали по 10-балльной шкале: более 7 баллов — имеет существенное значение; более 4 до 7 баллов — имеет большое значение; более 1 до 4 баллов — имеет значение; 0—1 балл — не имеет значения.
Кроме того, для каждого сектора по той же матрице смежности определяли суммарную значимость оценки в баллах взаимодействия со всеми другими 22 структурами.
После завершения анкетирования его результаты сравнивали с данными в отсутствие пандемии, полученными ранее.
Статистическая обработка материалов исследования проведена с помощью машинной программы (Statistica 10). Распределение значений вариационных рядов определяли с помощью критериев Колмогорова—Смирнова, Шапиро—Уилка (с поправкой на критерий Лиллиефорса). Если оно соответствовало биноминальной кривой Гаусса—Ньютона, оценку достоверности различий производили с помощью параметрического t-критерия Стьюдента, в остальных случаях — с помощью непараметрического U-критерия Манна—Уитни.
Результаты
Установлено взаимодействие каждого из 23 заинтересованных в охране здоровья населения секторов с каждым из 22 других. Всего оценено 506 позиций.
На рис. 1 представлена суммарная значимость взаимодействия секторов, заинтересованных в охране здоровья населения субъекта Российской Федерации, в условиях пандемии COVID-19. Соответствующее ранжирование отражено в таблице.
Рис. 1. Суммарная значимость взаимодействия секторов, заинтересованных в охране здоровья населения субъекта Российской Федерации, в условиях пандемии COVID-19 (баллы).
Ранжирование заинтересованных в охране здоровья населения секторов по суммарной значимости взаимодействия в субъекте Российской Федерации в условиях пандемии COVID-19
| № п/п* | Сектор | Ранг |
| 1. | Глава администрации (его аппарат) | I |
| 2. | Депутаты думы (региональный парламент) | II |
| 3. | Здравоохранение | III |
| 4. | Роспотребнадзор | IV |
| 5. | Финансы | V—VI |
| 6. | Экономическое развитие | V—VI |
| 7. | Информация и печать | VII—VIII—IX |
| 8. | Обеспечение безопасности жизнедеятельности населения | VII—VIII—IX |
| 9. | Труд и социальная защита | VII—VIII—IX |
| 10. | Общественные организации | X—XI |
| 11. | Образование | X—XI |
| 12. | Правоохранительные органы | XII—XIII |
| 13. | Социальное развитие | XII—XIII |
| 14. | Дорожное хозяйство и транспорт | XIV |
| 15. | Молодежная политика и спорт | XV—XVI |
| 16. | Культура | XV—XVI |
| 17. | Строительство и жилищно-коммунальное хозяйство | XVII |
| 18. | Сельское хозяйство | XVIII—XIX |
| 19. | Природные ресурсы и экология | XVIII—XIX |
| 20. | Промышленность и энергетика | XX |
| 21. | Военный комиссариат | XXI |
| 22. | Ветеринария | XXII |
| 23. | Охотничье хозяйство и рыболовство | XXIII |
Примечание. * — № п/п соответствуют рис. 1.
Из данных, представленных на рис. 1 и в таблице, следует, что по суммарной значимости взаимодействия секторы, заинтересованные в охране здоровья населения субъекта Российской Федерации, в условиях пандемии COVID-19, естественно, различаются и расположены по мере убывания приоритета — от 152,6±2,5 балла до 78,3±1,2 балла (формат представления — M±m, где M — среднее арифметическое, m — его ошибка), или от I до XXIII рангового места.
По данной характеристике секторы, занимающие I—XIII ранговые места, по-видимому, можно считать относительно более значимыми (от 152,6±2,5 до 110,0±1,16). Данный вывод подтверждается и тем обстоятельством, что в перечне взаимодействия каждого из них имеются (в соответствии с используемой 10-балльной шкалой) позиции (не суммарные), характеризующиеся как «существенные», то есть более 7 баллов. При этом наиболее значимыми являются секторы «Глава администрации (его аппарат)» (1), который, таким образом, взаимодействует с 11 другими структурами, «Депутаты думы (региональный парламент)» (2) — с 10, «Здравоохранение» (3) — с 7, «Роспотребнадзор» (4) — с 5, «Финансы» (5) и «Экономическое развитие» (6) — с 4.
Всего же с учетом взаимодействия всех секторов аналогичных позиций в условиях пандемии COVID-19 — 54, из них 15 превышают 8,0 балла, а 4 — 9,0 балла. Можно также отметить, что во всех остальных случаях такое взаимодействие определено как не «существенное», но также значимое, а именно: «большая значимость» — 336 позиций и «имеет значение» — 116 позиций.
В качестве примера на рис. 2 отражена значимость взаимодействия сектора «Глава администрации (его аппарат)» (1) с 22 другими заинтересованными секторами. Видно, что в условиях пандемии значимость взаимодействия сектора «Глава администрации (его аппарат)» с такими 11 секторами, как «Роспотребнадзор» (4), «Здравоохранение» (3), «Финансы» (5), «Экономическое развитие» (6), «Депутаты думы территории (региональный парламент)» (2), «Информация и печать» (7), «Обеспечение безопасности жизнедеятельности населения» (8), «Образование» (11), «Социальное развитие» (13), «Общественные организации» (10), «Труд и социальная защита» (9), превышает 7,0 балла, то есть существенная (результаты представлены по мере убывания приоритета). При этом значимость 7 позиций взаимодействия — более 8,0 балла (4, 3, 5, 6, 2, 7, 8), из них 2 — более 9,0 балла (4, 3).
Рис. 2. Значимость взаимодействия сектора «Глава администрации (его аппарат)» с другими заинтересованными структурами (баллы).
Номера соответствуют рис. 1 и таблице.
С 9 секторами взаимодействие имеет «большое значение» — более 4 до 7 баллов: «Молодежная политика и спорт» (15), «Правоохранительные органы» (12), «Дорожное хозяйство и транспорт» (14), «Культура» (16), «Сельское хозяйство» (18), «Промышленность и энергетика» (20), «Строительство и жилищно-коммунальное хозяйство» (17), «Природные ресурсы и экология» (19), «Военный комиссариат» (21). Только с двумя секторами — «Охотничье хозяйство и рыболовство» (23) и «Ветеринария» (22) — взаимодействие рассматриваемого сектора «имеет значение» — составляет более 1 до 4 баллов.
Проведенный сравнительный анализ взаимодействия секторов, заинтересованных в охране здоровья населения субъекта Российской Федерации, при пандемии COVID-19 и без нее позволил установить, что в первом случае значимость данной характеристики статистически значимо выше. Об этом, в частности, свидетельствует то обстоятельство, что без пандемии значимость только 18 (из 506) позиций взаимодействия превышает 7,0 балла, то есть «существенная» (для сравнения: 54 в условиях пандемии COVID-19). При этом ни одна из этих позиций не превышает 8,0 балла (по сравнению с 18 позициями при пандемии).
Более высокий уровень межсекторального взаимодействия при пандемии COVID-19, чем без нее, зафиксирован также в отношении позиций, которые имеют «большое значение» и «имеют значение». Так, например, сравнительная оценка значимости взаимодействия сектора «Правоохранительные органы» (12) с другими заинтересованными структурами (здесь отсутствовали позиции с оценкой «существенная») показала, что в условиях пандемии COVID-19 она статистически значимо выше, чем без нее, в отношении 12 заинтересованных секторов (p<0,05). Обратная картина отмечается только относительно 2 секторов. В остальных 8 случаях различия не зафиксированы (p>0,05).
Имеются различия не только по уровню значимости, но и в последовательности распределения заинтересованных секторов при ранжировании этого показателя. Установлено, что в условиях пандемии COVID-19 такая последовательность приобретает свои особенности.
Так, сравнительный анализ суммарной значимости относительно более значимых заинтересованных секторов в условиях пандемии COVID-19 и без нее (их по 13) показал, что только ранговые места секторов «Глава администрации (его аппарат)» (1), «Обеспечение безопасности жизнедеятельности населения» (8) и «Образование» (11) не отличаются. В других случаях различия имеются: сектор «Депутаты думы (региональный парламент)» (2) при пандемии занимает II ранговое место, а без нее — IV; «Здравоохранение» (3) — III и II; «Роспотребнадзор» (4) — IV и VI—VII; «Финансы» (5) — V—VI и VIII; «Экономическое развитие» (6) — V—VI и III; «Информация и печать» (7) — VII—VIII—IX и V; «Труд и социальная защита» (9) — VII—VIII—IX и XIII; «Социальное развитие» (13) — XII—XIII и IX соответственно.
Более того, при пандемии COVID-19 в перечень из 13 относительно более значимых секторов вошли «Общественные организации» (10) — X—XI ранговое место, а также «Правоохранительные органы» (12) — XII—XIII, которые в аналогичном перечне без пандемии отсутствуют. И наоборот, без пандемии здесь присутствуют «Природные ресурсы и экология» (19) — X ранговое место и «Молодежная политика и спорт» (15) — XII ранговое место, которых в данном перечне нет в условиях пандемии COVID-19.
Обсуждение
Актуальность исследования проблемы охраны здоровья населения субъекта Российской Федерации в условиях пандемии COVID-19 не вызывает сомнений [23—28], как и то, что приоритетным подходом к осуществлению данного процесса является межсекторальное взаимодействие (см. раздел «Введение»).
Исследование и практическое воплощение этих позиций предполагают использование соответствующей методологической базы, в частности положений теории функциональных систем. Действительно, именно в рамках данной теории под системой подразумевается «только такой комплекс избирательно вовлеченных компонентов, у которых взаимодействие и взаимоотношение приобретает характер взаимосодействия на получение фокусированного полезного результата». При этом целесообразно реализовать так называемый «принцип иерархии» — межсекторальное взаимодействие по охране здоровья населения плодотворно рассматривать как функциональную систему, которая объединяет подсистемы (компоненты) — заинтересованные секторы.
Такие подсистемы в общем виде закреплены Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Это, в частности, «органы государственной власти страны и ее регионов, органы местного самоуправления, организации, их должностные лица и иные лица, граждане». Относительно субъекта Российской Федерации их более конкретный и достаточно обширный перечень (23 заинтересованных сектора) определен в системных исследованиях [6, 15—17], установлена значимость взаимодействия.
В то же время исследование взаимодействия заинтересованных в охране здоровья населения секторов в условиях пандемии COVID-19 не проводилось, что и обусловило цель настоящей работы. Для ее достижения соблюдены ограничительные правила (критерии). Так, при проведении экспертного опроса руководителей здравоохранения выдержаны этические стандарты (определено, что разрешение комитета по биомедицинской этике или представление иных документов не требуется), лимитированы количественно-качественные характеристики опрашиваемой выборочной статистической совокупности, то есть ее репрезентативность, а также анализируемая проблема охраны здоровья населения на региональном уровне в условиях пандемии COVID-19, в частности особенности взаимодействия заинтересованных секторов.
Результаты исследования позволили оценить значимость взаимодействия (по 10-балльной шкале с реализацией градации: существенная; большая; имеет значение; не имеет значения) 23 секторов, заинтересованных в охране здоровья населения в субъекте Российской Федерации, в условиях пандемии COVID-19. Ранжирована суммарная значимость такого взаимодействия каждого сектора со всеми другими, а также его отдельные позиции, определены относительно более значимые структуры.
Проведен сравнительный анализ данных о значимости взаимодействия заинтересованных секторов в условиях пандемии COVID-19 и полученных ранее без нее, выявлены различия по уровню и последовательности ранжирования.
Какое-либо изменение взаимодействия заинтересованных секторов, безусловно, отражается на эффективности охраны здоровья населения. При этом реализуется еще один принцип теории функциональных систем, а именно принцип мультипараметрического взаимодействия: изменение результата деятельности одной из подсистем при этой форме взаимодействия немедленно сказывается на результатах деятельности всей системы в целом. Значит, полученные результаты исследования могут быть использованы при осуществлении целенаправленного управления охраной здоровья населения. Этот вывод позволяет определить перспективы продолжения настоящей работы, в частности по обоснованию технологии оптимизации борьбы с COVID-19. Одной из составляющих модели этой технологии может стать блок «Организация и проведение мероприятий, учитывающих характеристики взаимодействия секторов, заинтересованных в охране здоровья населения».
Заключение
Результаты системного исследования взаимодействия секторов, заинтересованных в охране здоровья населения субъекта Российской Федерации, в условиях пандемии COVID-19 могут быть положены в основу стратегии борьбы с этим актуальным инфекционным заболеванием.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Н.Г. Коршевер; сбор и обработка материала — В.В. Роюк, С.А. Сидельников; статистический анализ данных — В.В. Роюк, С.А. Сидельников; написание текста — Н.Г. Коршевер, В.В. Роюк, С.А. Сидельников; редактирование — Н.Г. Коршевер.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.