Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смертности во всем мире, ежегодно на их долю приходится 17,3 млн смертей — 31,5% всех смертей населения планеты и 45% всех смертей от неинфекционных заболеваний [1]. В Российской Федерации (РФ) ССЗ остаются ведущей причиной смертности населения на протяжении многих десятилетий [2].

Высокий сердечно-сосудистый риск (ССР) можно идентифицировать при помощи таких инструментов, как шкалы риска. Они были разработаны для расчета индивидуального риска развития сердечно-сосудистого события на основании доказанных факторов риска. В большинстве руководств рекомендуется оценивать прогнозирование общего ССР, а не сосредотачиваться на модификации отдельных факторов риска. В систематическом обзоре исследований, посвященных этой теме, описывается 21 шкала ССР для применения у взрослых без перенесенных ранее ССЗ [3]. Шкала SCORE, наиболее распространенная в России, с 2003 г. входит как в европейские, так и в российские рекомендации по профилактике атеросклероза, обозначив стратегию общего подхода к профилактике заболеваний, связанных с атеросклерозом [4]. Накопленные за последние десятилетия доказательства позволяют четко разграничивать уровни ССР и проводить эффективные превентивные мероприятия [5].

Однако использование оценки ССР имеет ограничения. В ряде исследований сообщалось, что субъективная оценка риска ССЗ врачами не является точной [6, 7]. Так, имелись тенденции как недооценивать, так и переоценивать ССР. А точные оценки риска ССР врачами необходимы, поскольку от них зависят жизненный прогноз и принятие важных врачебных решений.

Распространение мобильных медицинских технологий в последнее время, включая онлайн-калькуляторы риска, и клинические рекомендации по теме ССР продемонстрировали потенциал в повышении осведомленности врачей и использовании более точных оценок риска ССЗ медицинскими специалистами [8]. Однако неизвестно, привело ли это к соответствующему улучшению использования шкал риска ССЗ на практике.

Цель исследования — определить точность оценки врачами абсолютного риска ССЗ.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 252 врача из 29 медицинских организаций 3 регионов РФ: Кировской области, Республики Карелия и Ямало-Ненецкого автономного округа. Среди врачей — участников исследования были 133 (52%) женщины и 119 мужчин. Возраст участников варьировал от 24 до 66 лет (средний возраст 38 лет), стаж работы — от 1 до 42 лет (средний стаж 13 лет). В основном медицинские специалисты были представлены врачами-терапевтами и врачами общей практики (табл. 1).

Таблица 1. Распределение участников исследования по специальностям

Врачам было предложено оценить на предмет наличия и уровня ССР заранее подготовленные электронные клинические примеры в виде анкет с данными пациентов.

Для этого группой врачей-экспертов в области кардиологии были заранее приготовлены деперсонифицированные выписки из амбулаторных карт 101 пациента: 51 (51,5%) мужчины и 50 (48,5%) женщин в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 46,7 года); лица до 40 лет составляли 30%. В выборку были включены данные как здоровых людей, так и пациентов низкого, умеренного, высокого и очень высокого риска ССЗ, а также данные пациентов, имеющих ССЗ.

На основании выписок были сформированы клинические примеры. В каждом клиническом примере имелись данные, необходимые для расчета ССР по предложенным шкалам. Данные были разделены на 4 группы: объективные, анамнестические, лабораторные и зарегистрированные заболевания. Описание включенных 19 факторов риска в клинических примерах представлено в табл. 2.

Таблица 2. Факторы, используемые для расчета сердечно-сосудистого риска

Общий вид электронного клинического примера для оценки ССР представлен на рис. 1.

Рис. 1. Деперсонифицированные клинические данные для оценки сердечно-сосудистого риска.

Каждый заготовленный клинический пример независимо оценили 3 специалиста в области терапии и кардиологии, имеющие экспертные знания в оценке рисков развития ССЗ. Их ответы были проанализированы на предмет совпадения. Если ответы не совпадали, клинический пример был проанализирован повторно коллегиально и выработана согласованная оценка ССР. Таким образом, полученные оценки ССР были отмечены в базе данных как эталонные.

Для хранения отобранных данных, эталонных оценок и возможности проведения исследования был создан сайт (https://clinicaltrials.webiomed.ai/). Врачам, участвующим в исследовании, было предложено зарегистрироваться на сайте. После этого появлялась возможность оценить 30 предложенных клинических примеров, автоматически выбранных случайным образом. В каждом клиническом примере врачу нужно было выставить 4 оценки риска развития ССЗ по шкалам: SCORE, Фрамингемская шкала, PROCAM, а также по методике расчета сердечно-сосудистого риска, включенной в Российские рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» VI пересмотра. Программой предлагалось 6 вариантов ответов: 4-е степени ССР, «оценку риска проводить нельзя, т.к. шкала не применима» и «оценку риска провести невозможно, т.к. недостаточно данных». Общий вид поля для оценки ССР по различным шкалам представлен на рис. 2.

Рис. 2. Общий вид опросника программы для оценки сердечно-сосудистого риска.

Указанные врачом 4 ответа записывались в базу данных и результаты оценок сравнивались с эталонными. Для удобства работы оценки ССР врачам была предложена инструкция, включающая оцениваемые шкалы в виде таблиц расчета риска с возможностью расчета баллов и общего ССР. Врачи могли воспользоваться другими калькуляторами для определения ССР по предложенным шкалам.

Статистическая обработка: количественные данные представлены в виде абсолютных и относительных величин (n (%)). Значимость различий между группами оценивалась на основании критерия Мак-Немара. Различия в сравниваемых группах считали статистически значимыми при p<0,05. Был использован статистический пакет R.

Результаты

Принявшие участие в исследовании 252 врача оценили 6144 анкеты на предмет сердечно-сосудистого риска. Так как в каждом клиническом примере для сохранения результатов в обязательном порядке нужно было поставить все 4 оценки шкал, то общее количество оценок составило 24 576. Количество клинических примеров, в которых по всем 4 шкалам имелись правильные оценки ССР, составило 17% (1039/24 576) от общего числа оцененных клинических примеров. Количество правильных оценок от их общего количества составило 54% (13 212/24 576). Доля полностью правильно оцененных клинических примеров значительно меньше доли правильных оценок и объясняется тем, что в ряде случаев не на все 4 вопроса клинического примера были получены все правильные ответы.

Неправильные оценки ССР были обнаружены в 46,3% (11 364/24 576) и разделены на 3 вида: риск недооценен, риск переоценен и данную шкалу нельзя применять к данному пациенту. В целом из всех ошибочных оценок чаще всего ССР был переоценен (39,5%), чем недооценен (29,5%). Также ошибки применимости шкал были выявлены в 31% от всех неверных оценок.

Наилучший результат правильности оценок был получен при расчете риска по Фрамингемской шкале (30,5% от общего количества правильных оценок), а наихудший — для расчета риска по методике из Российских рекомендаций «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» VI пересмотра (17,2% соответственно).

Чаще всего ССР был недооценен при использовании системы расчета по Российским рекомендациям «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» VI пересмотра (54,4% от всех недооцененных), а реже всего недооцененный риск получен при использовании шкалы PROCAM (1,2% соответственно). А переоценка ССР чаще всего была при использовании шкалы PROCAM (41,3%), реже — при использовании шкалы SCORE (11,7%). Результаты оценок ССР представлены в табл. 3.

Таблица 3. Точность оценки сердечно-сосудистого риска в целом и по разным шкалам

Примечание. * — Российские рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» VI пересмотра.

В зависимости от врачебной специальности наилучшие результаты оценки ССР были получены у врачей-кардиологов. Наиболее точно кардиологи оценивали ССР по Фрамингемской шкале (76% верных оценок), наименее — по методике из Российских рекомендаций «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» VI пересмотра (45% соответственно). Врачи-терапевты и врачи общей практики составили самую большую группу участников и наиболее точно определяли ССР по 2 шкалам — Фрамингемской и PROCAM (62% и 60%), наименее точно — по методике из Российских рекомендаций «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» VI пересмотра (36%). Наименее точно рассчитывали ССР врачи других специальностей. Обобщающие данные расчета ССР по врачебным специальностям представлены в табл. 4.

Таблица 4. Точность оценки сердечно-сосудистого риска в зависимости от врачебной специальности

Примечание. * — Российские рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» VI пересмотра.

Обсуждение

Проведенное исследование выявило значительный процент ошибочного определения ССР врачами. Вероятно, неточности определения ССР связаны с множеством факторов: недостаточная осведомленность о практическом применении, сложности использования и интерпретации предлагаемых шкал, их множество и связанную с этим запутанность, недостаток знаний по определению ССР и времени, человеческий фактор.

В исследовании, проведенном группой авторов под руководством J. Dallongeville [9] среди 806 терапевтов стран Европы, был проведен анализ использования клинических рекомендаций в оценке ССР и причин, ограничивающих это использование. Так, 85,2% врачей сообщили, что использовали хотя бы одни клинические рекомендации по профилактике ССЗ, и наибольшей популярностью пользовались рекомендации ESC (55,1%).

Причины более редкого использования рекомендаций по профилактике ССЗ: большой их выбор (47,1%), недостаток времени (33,3%), отсутствие знаний о клинических рекомендациях (27,5%) и представление о том, что применение рекомендаций мало реалистично (23,5%). 68,5% врачей сообщили о том, что используют различные инструменты расчета ССР, а наиболее часто использовалась шкала SCORE (35,4%). Причины отказа от использования прогностических шкал включают недостаток времени (59,8%), отсутствие уверенности в их полезности (21,7%) и недостаточную осведомленность (19,7%).

Исследования правильности определения ССР немногочисленны. Так, S. Liew и соавт. [10] провели исследование правильности оценки риска ССР среди 57 врачей, используя Framingham Risk Score (FRS) в Малайзии. В результате только 55,7% врачей правильно оценили риск ССЗ пациента по сравнению с эталонным FRS. Также врачи недооценили риск в 59,8% в группе высокого риска. Чаще всего врачи недооценивали принадлежность к женскому полу, более молодой возраст, отсутствие артериальной гипертонии, более высокие уровни липопротеидов высокой плотности, более низкое систолическое артериальное давление, некурящих. Авторы пришли к выводу, что большинство консультаций по стратификации ССР имеют неточную оценку. Малазийские данные сопоставимы с результатами нашего исследования, когда 54% врачей в целом дали правильные оценки ССР.В другом, более крупном исследовании, проведенном E. Heeley и соавт. [11] среди 322 врачей общей практики в Австралии, рассчитывался 5-летний риск сердечно-сосудистых событий и необходимость соответствующей терапии в зависимости от рассчитанного риска. Исследователи определили, что только в 48% оценки ССР среди пациентов без установленного ССЗ, рассчитанные врачами общей практики, совпадали с централизованно рассчитанной оценкой.

В работе российских исследователей Н.А. Чепуриной и соавт. анкетировались на предмет знаний шкалы SCORE, расчета суммарного ССР и целей лечения АГ 229 врачей во время проведения кардиологического конгресса в 2009 г, у которых средний возраст составил 44,6 лет, стаж работы 18,9 лет, 72% были кардиологи[12]. 90% респондентов применяют в своей работе шкалу SCORE. Несмотря на это, 40% опрошенных включили в шкалу SCORE неприменяемые в ней факторы риска — уровень глюкозы крови, наследственность по ССЗ, избыточную массу тела. В 38% суммарный ССР был рассчитан ошибочно, и в 67% врачей указали снижение суммарного ССР как главную цель лечения АГ.

Проведенное нами исследование показало, что только в 54% оценок, выполненных врачами, ССР был рассчитан верно. Обращает внимание, что точность оценки ССР по наиболее распространенной в России шкале SCORE была меньше (22,3%) в сравнении с Фрамингемской шкалой (30,5%). Вероятно, это объясняется тем, что, используя диаграмму шкалы SCORE, вероятность ошибки может возрасти из-за промежуточных значений факторов риска, которые можно отнести в различные страты, описывающие разные категории риска. Например, у курящего мужчины 44 лет с систолическим АД 132 мм рт.ст. и общим холестерином 5,7 ммоль/л ССР ошибочно может рассчитан как высокий вместо умеренного, используя верхние возрастные страты, или с более низким значением холестерина (рис. 3).

Рис. 3. Элементы шкалы SCORE для расчета сердечно-сосудистого риска у мужчин.

Показаны 4 варианта расчета ССР по одному клиническому примеру, 3 из которых неверны (объяснения в тексте).

В алгоритме расчета ССР Фрамингемской шкалы такой вид ошибки невозможен. Результаты оценки ССР на основании расчета по методике, описанной в Российских рекомендациях «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» VI пересмотра, демонстрируют самый большой процент ошибок. Этот процент прежде всего связан со сложностью оценки по сравнению с другими шкалами и необходимостью соответствующих знаний.

Треть совершенных ошибочных оценок была связана с ограничениями применения шкал у пациентов, что также свидетельствует о недостаточных знаниях практического применения шкал. Наилучшие результаты оценки ССР продемонстрировали врачи-кардиологи, вероятно, обладающие наибольшими знаниями о применении шкал и практическим опытом их использования. Несмотря на это, наименьшее количество ошибок кардиологами было совершено при расчетах по Фрамингемской шкале, а не по шкале SCORE.

Для устранения подобных ошибок, более точных расчетов и планирования мероприятий по управлению ССР обсуждается ряд предложений: от цифровых калькуляторов до систем поддержки принятия врачебных решений, в том числе с использованием методов искусственного интеллекта [13, 14]. С применением новых подходов к оценке ССР потенциально будут устраняться прежние ошибки и выстраиваться более эффективная система управления ССР.

Выводы

Проведенное исследование выявило значительные неточности врачебных расчетов ССР как в целом, так и по отдельным шкалам. Наиболее сложноорганизованные шкалы дают больше ошибок в их практическом применении. Наиболее точно определяли ССР кардиологи.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.В. Гусев, Т.Ю. Кузнецова, О.М. Драпкина; сбор и обработка материала — Д.В. Гаврилов, А.В. Никулина, Т.Ю. Кузнецова; статистическая обработка — Д.В. Гаврилов; написание текста — Д.В. Гаврилов; редактирование — Т.Ю. Кузнецова, О.М. Драпкина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.