Гаврилов Д.В.

ООО «К-Скай»

Гусев А.В.

ООО «К-Скай»

Никулина А.В.

ООО «К-Скай»

Кузнецова Т.Ю.

ФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный университет» Минобрнауки России

Драпкина О.М.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России

Правильность оценки сердечно-сосудистого риска в повседневной клинической практике

Журнал: Профилактическая медицина. 2021;24(4): 69‑75

Просмотров : 389

Загрузок : 49

Как цитировать

Гаврилов Д.В., Гусев А.В., Никулина А.В., Кузнецова Т.Ю., Драпкина О.М. Правильность оценки сердечно-сосудистого риска в повседневной клинической практике. Профилактическая медицина. 2021;24(4):69‑75.
Gavrilov DV, Gusev AV, Nikulina AV, Kuznetsova TYu, Drapkina OM. Correctness of cardiovascular risk assessment in daily clinical practice. Profilakticheskaya Meditsina. 2021;24(4):69‑75. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/profmed20212404169

Авторы:

Гаврилов Д.В.

ООО «К-Скай»

Все авторы (5)

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смертности во всем мире, ежегодно на их долю приходится 17,3 млн смертей — 31,5% всех смертей населения планеты и 45% всех смертей от неинфекционных заболеваний [1]. В Российской Федерации (РФ) ССЗ остаются ведущей причиной смертности населения на протяжении многих десятилетий [2].

Высокий сердечно-сосудистый риск (ССР) можно идентифицировать при помощи таких инструментов, как шкалы риска. Они были разработаны для расчета индивидуального риска развития сердечно-сосудистого события на основании доказанных факторов риска. В большинстве руководств рекомендуется оценивать прогнозирование общего ССР, а не сосредотачиваться на модификации отдельных факторов риска. В систематическом обзоре исследований, посвященных этой теме, описывается 21 шкала ССР для применения у взрослых без перенесенных ранее ССЗ [3]. Шкала SCORE, наиболее распространенная в России, с 2003 г. входит как в европейские, так и в российские рекомендации по профилактике атеросклероза, обозначив стратегию общего подхода к профилактике заболеваний, связанных с атеросклерозом [4]. Накопленные за последние десятилетия доказательства позволяют четко разграничивать уровни ССР и проводить эффективные превентивные мероприятия [5].

Однако использование оценки ССР имеет ограничения. В ряде исследований сообщалось, что субъективная оценка риска ССЗ врачами не является точной [6, 7]. Так, имелись тенденции как недооценивать, так и переоценивать ССР. А точные оценки риска ССР врачами необходимы, поскольку от них зависят жизненный прогноз и принятие важных врачебных решений.

Распространение мобильных медицинских технологий в последнее время, включая онлайн-калькуляторы риска, и клинические рекомендации по теме ССР продемонстрировали потенциал в повышении осведомленности врачей и использовании более точных оценок риска ССЗ медицинскими специалистами [8]. Однако неизвестно, привело ли это к соответствующему улучшению использования шкал риска ССЗ на практике.

Цель исследования — определить точность оценки врачами абсолютного риска ССЗ.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 252 врача из 29 медицинских организаций 3 регионов РФ: Кировской области, Республики Карелия и Ямало-Ненецкого автономного округа. Среди врачей — участников исследования были 133 (52%) женщины и 119 мужчин. Возраст участников варьировал от 24 до 66 лет (средний возраст 38 лет), стаж работы — от 1 до 42 лет (средний стаж 13 лет). В основном медицинские специалисты были представлены врачами-терапевтами и врачами общей практики (табл. 1).

Таблица 1. Распределение участников исследования по специальностям

Специальность

Число врачей

абс.

%

Врачи-терапевты и врачи общей практики

193

77

Кардиологи

37

15

Прочие

22

9

Врачам было предложено оценить на предмет наличия и уровня ССР заранее подготовленные электронные клинические примеры в виде анкет с данными пациентов.

Для этого группой врачей-экспертов в области кардиологии были заранее приготовлены деперсонифицированные выписки из амбулаторных карт 101 пациента: 51 (51,5%) мужчины и 50 (48,5%) женщин в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 46,7 года); лица до 40 лет составляли 30%. В выборку были включены данные как здоровых людей, так и пациентов низкого, умеренного, высокого и очень высокого риска ССЗ, а также данные пациентов, имеющих ССЗ.

На основании выписок были сформированы клинические примеры. В каждом клиническом примере имелись данные, необходимые для расчета ССР по предложенным шкалам. Данные были разделены на 4 группы: объективные, анамнестические, лабораторные и зарегистрированные заболевания. Описание включенных 19 факторов риска в клинических примерах представлено в табл. 2.

Таблица 2. Факторы, используемые для расчета сердечно-сосудистого риска

Группа данных

Факторы сердечно-сосудистого риска

Объективные

Пол, возраст, рост, масса тела, окружность талии, систолическое и диастолическое артериальное давление, частота сердечных сокращений

Анамнестические

Табакокурение, наследственность по ранним сердечно-сосудистым заболеваниям, семейная гиперхолестеринемия, прием антигипертензивных препаратов

Лабораторные

Общий холестерин, липопротеиды высокой плотности, липопротеиды низкой плотности, триглицериды, глюкоза крови

Зарегистрированные заболевания

Наличие или отсутствие ССЗ, сахарного диабета, хронической болезни почек

Общий вид электронного клинического примера для оценки ССР представлен на рис. 1.

Рис. 1. Деперсонифицированные клинические данные для оценки сердечно-сосудистого риска.

Каждый заготовленный клинический пример независимо оценили 3 специалиста в области терапии и кардиологии, имеющие экспертные знания в оценке рисков развития ССЗ. Их ответы были проанализированы на предмет совпадения. Если ответы не совпадали, клинический пример был проанализирован повторно коллегиально и выработана согласованная оценка ССР. Таким образом, полученные оценки ССР были отмечены в базе данных как эталонные.

Для хранения отобранных данных, эталонных оценок и возможности проведения исследования был создан сайт (https://clinicaltrials.webiomed.ai/). Врачам, участвующим в исследовании, было предложено зарегистрироваться на сайте. После этого появлялась возможность оценить 30 предложенных клинических примеров, автоматически выбранных случайным образом. В каждом клиническом примере врачу нужно было выставить 4 оценки риска развития ССЗ по шкалам: SCORE, Фрамингемская шкала, PROCAM, а также по методике расчета сердечно-сосудистого риска, включенной в Российские рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» VI пересмотра. Программой предлагалось 6 вариантов ответов: 4-е степени ССР, «оценку риска проводить нельзя, т.к. шкала не применима» и «оценку риска провести невозможно, т.к. недостаточно данных». Общий вид поля для оценки ССР по различным шкалам представлен на рис. 2.

Рис. 2. Общий вид опросника программы для оценки сердечно-сосудистого риска.

Указанные врачом 4 ответа записывались в базу данных и результаты оценок сравнивались с эталонными. Для удобства работы оценки ССР врачам была предложена инструкция, включающая оцениваемые шкалы в виде таблиц расчета риска с возможностью расчета баллов и общего ССР. Врачи могли воспользоваться другими калькуляторами для определения ССР по предложенным шкалам.

Статистическая обработка: количественные данные представлены в виде абсолютных и относительных величин (n (%)). Значимость различий между группами оценивалась на основании критерия Мак-Немара. Различия в сравниваемых группах считали статистически значимыми при p<0,05. Был использован статистический пакет R.

Результаты

Принявшие участие в исследовании 252 врача оценили 6144 анкеты на предмет сердечно-сосудистого риска. Так как в каждом клиническом примере для сохранения результатов в обязательном порядке нужно было поставить все 4 оценки шкал, то общее количество оценок составило 24 576. Количество клинических примеров, в которых по всем 4 шкалам имелись правильные оценки ССР, составило 17% (1039/24 576) от общего числа оцененных клинических примеров. Количество правильных оценок от их общего количества составило 54% (13 212/24 576). Доля полностью правильно оцененных клинических примеров значительно меньше доли правильных оценок и объясняется тем, что в ряде случаев не на все 4 вопроса клинического примера были получены все правильные ответы.

Неправильные оценки ССР были обнаружены в 46,3% (11 364/24 576) и разделены на 3 вида: риск недооценен, риск переоценен и данную шкалу нельзя применять к данному пациенту. В целом из всех ошибочных оценок чаще всего ССР был переоценен (39,5%), чем недооценен (29,5%). Также ошибки применимости шкал были выявлены в 31% от всех неверных оценок.

Наилучший результат правильности оценок был получен при расчете риска по Фрамингемской шкале (30,5% от общего количества правильных оценок), а наихудший — для расчета риска по методике из Российских рекомендаций «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» VI пересмотра (17,2% соответственно).

Чаще всего ССР был недооценен при использовании системы расчета по Российским рекомендациям «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» VI пересмотра (54,4% от всех недооцененных), а реже всего недооцененный риск получен при использовании шкалы PROCAM (1,2% соответственно). А переоценка ССР чаще всего была при использовании шкалы PROCAM (41,3%), реже — при использовании шкалы SCORE (11,7%). Результаты оценок ССР представлены в табл. 3.

Таблица 3. Точность оценки сердечно-сосудистого риска в целом и по разным шкалам

Показатель

Общее количество

По шкале SCORE

По Фрамингемской шкале

По шкале PROCAM

По российским рекомендациям*

Правильные оценки, n (%)

13 212 (53,7)

2957 (22,3)

4029 (30,5)

3957 (30,0)

2269 (17,2)

Неправильные оценки, n (%)

11 364 (46,3)

3187 (28,0)

2115 (18,6)

2187 (19,2)

3875 (34,2)

Достоверность различий, p

<0,001

0,004

<0,001

<0,001

<0,001

Риск недооценен, n (%)

3353 (29,5)

1148 (34,2)

341 (10,2)

41 (1,2)

1823 (54,4)

Риск переоценен, n (%)

4499 (39,5)

528 (11,7)

1567 (34,8)

1860 (41,3)

544 (12,2)

Шкалу нельзя применять, n (%)

3512 (31)

1511 (43,0)

207 (5,9)

286 (8.2)

1508 (42,9)

Примечание. * — Российские рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» VI пересмотра.

В зависимости от врачебной специальности наилучшие результаты оценки ССР были получены у врачей-кардиологов. Наиболее точно кардиологи оценивали ССР по Фрамингемской шкале (76% верных оценок), наименее — по методике из Российских рекомендаций «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» VI пересмотра (45% соответственно). Врачи-терапевты и врачи общей практики составили самую большую группу участников и наиболее точно определяли ССР по 2 шкалам — Фрамингемской и PROCAM (62% и 60%), наименее точно — по методике из Российских рекомендаций «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» VI пересмотра (36%). Наименее точно рассчитывали ССР врачи других специальностей. Обобщающие данные расчета ССР по врачебным специальностям представлены в табл. 4.

Таблица 4. Точность оценки сердечно-сосудистого риска в зависимости от врачебной специальности

Специальность

Количество врачей

Количество анкет

Шкала SCORE

Фрамингемская шкала

Шкала PROCAM

Российские рекомендации*

верно

неверно

верно

неверно

верно

неверно

верно

неверно

Кардиологи, n (%)

37

873

537 (62%)

336 (38%)

666 (76%)

207 (24%)

673 (77%)

200 (23%)

392 (45%)

481 (55%)

Терапевты и врачи общей практики, n (%)

193

4685

2166 (46%)

2916 (62%)

2922 (62%)

1763 (38%)

2834 (60%)

1851 (40%)

1700 (36%)

2985 (64%)

достоверность различий, p



0,124

0,017

0,234

0,076

0,147

0,033

0,318

0,410

Прочие специальности, n (%)

22

586

254 (43%)

332 (57%)

441 (75%)

145 (25%)

450 (77%)

136 (23%)

177 (30%)

409 (70%)

Достоверность различий, p



0,064

0,052

0,936

0,887

1,000

1,000

0,084

0,180

Примечание. * — Российские рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» VI пересмотра.

Обсуждение

Проведенное исследование выявило значительный процент ошибочного определения ССР врачами. Вероятно, неточности определения ССР связаны с множеством факторов: недостаточная осведомленность о практическом применении, сложности использования и интерпретации предлагаемых шкал, их множество и связанную с этим запутанность, недостаток знаний по определению ССР и времени, человеческий фактор.

В исследовании, проведенном группой авторов под руководством J. Dallongeville [9] среди 806 терапевтов стран Европы, был проведен анализ использования клинических рекомендаций в оценке ССР и причин, ограничивающих это использование. Так, 85,2% врачей сообщили, что использовали хотя бы одни клинические рекомендации по профилактике ССЗ, и наибольшей популярностью пользовались рекомендации ESC (55,1%).

Причины более редкого использования рекомендаций по профилактике ССЗ: большой их выбор (47,1%), недостаток времени (33,3%), отсутствие знаний о клинических рекомендациях (27,5%) и представление о том, что применение рекомендаций мало реалистично (23,5%). 68,5% врачей сообщили о том, что используют различные инструменты расчета ССР, а наиболее часто использовалась шкала SCORE (35,4%). Причины отказа от использования прогностических шкал включают недостаток времени (59,8%), отсутствие уверенности в их полезности (21,7%) и недостаточную осведомленность (19,7%).

Исследования правильности определения ССР немногочисленны. Так, S. Liew и соавт. [10] провели исследование правильности оценки риска ССР среди 57 врачей, используя Framingham Risk Score (FRS) в Малайзии. В результате только 55,7% врачей правильно оценили риск ССЗ пациента по сравнению с эталонным FRS. Также врачи недооценили риск в 59,8% в группе высокого риска. Чаще всего врачи недооценивали принадлежность к женскому полу, более молодой возраст, отсутствие артериальной гипертонии, более высокие уровни липопротеидов высокой плотности, более низкое систолическое артериальное давление, некурящих. Авторы пришли к выводу, что большинство консультаций по стратификации ССР имеют неточную оценку. Малазийские данные сопоставимы с результатами нашего исследования, когда 54% врачей в целом дали правильные оценки ССР.В другом, более крупном исследовании, проведенном E. Heeley и соавт. [11] среди 322 врачей общей практики в Австралии, рассчитывался 5-летний риск сердечно-сосудистых событий и необходимость соответствующей терапии в зависимости от рассчитанного риска. Исследователи определили, что только в 48% оценки ССР среди пациентов без установленного ССЗ, рассчитанные врачами общей практики, совпадали с централизованно рассчитанной оценкой.

В работе российских исследователей Н.А. Чепуриной и соавт. анкетировались на предмет знаний шкалы SCORE, расчета суммарного ССР и целей лечения АГ 229 врачей во время проведения кардиологического конгресса в 2009 г, у которых средний возраст составил 44,6 лет, стаж работы 18,9 лет, 72% были кардиологи[12]. 90% респондентов применяют в своей работе шкалу SCORE. Несмотря на это, 40% опрошенных включили в шкалу SCORE неприменяемые в ней факторы риска — уровень глюкозы крови, наследственность по ССЗ, избыточную массу тела. В 38% суммарный ССР был рассчитан ошибочно, и в 67% врачей указали снижение суммарного ССР как главную цель лечения АГ.

Проведенное нами исследование показало, что только в 54% оценок, выполненных врачами, ССР был рассчитан верно. Обращает внимание, что точность оценки ССР по наиболее распространенной в России шкале SCORE была меньше (22,3%) в сравнении с Фрамингемской шкалой (30,5%). Вероятно, это объясняется тем, что, используя диаграмму шкалы SCORE, вероятность ошибки может возрасти из-за промежуточных значений факторов риска, которые можно отнести в различные страты, описывающие разные категории риска. Например, у курящего мужчины 44 лет с систолическим АД 132 мм рт.ст. и общим холестерином 5,7 ммоль/л ССР ошибочно может рассчитан как высокий вместо умеренного, используя верхние возрастные страты, или с более низким значением холестерина (рис. 3).

Рис. 3. Элементы шкалы SCORE для расчета сердечно-сосудистого риска у мужчин.

Показаны 4 варианта расчета ССР по одному клиническому примеру, 3 из которых неверны (объяснения в тексте).

В алгоритме расчета ССР Фрамингемской шкалы такой вид ошибки невозможен. Результаты оценки ССР на основании расчета по методике, описанной в Российских рекомендациях «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» VI пересмотра, демонстрируют самый большой процент ошибок. Этот процент прежде всего связан со сложностью оценки по сравнению с другими шкалами и необходимостью соответствующих знаний.

Треть совершенных ошибочных оценок была связана с ограничениями применения шкал у пациентов, что также свидетельствует о недостаточных знаниях практического применения шкал. Наилучшие результаты оценки ССР продемонстрировали врачи-кардиологи, вероятно, обладающие наибольшими знаниями о применении шкал и практическим опытом их использования. Несмотря на это, наименьшее количество ошибок кардиологами было совершено при расчетах по Фрамингемской шкале, а не по шкале SCORE.

Для устранения подобных ошибок, более точных расчетов и планирования мероприятий по управлению ССР обсуждается ряд предложений: от цифровых калькуляторов до систем поддержки принятия врачебных решений, в том числе с использованием методов искусственного интеллекта [13, 14]. С применением новых подходов к оценке ССР потенциально будут устраняться прежние ошибки и выстраиваться более эффективная система управления ССР.

Выводы

Проведенное исследование выявило значительные неточности врачебных расчетов ССР как в целом, так и по отдельным шкалам. Наиболее сложноорганизованные шкалы дают больше ошибок в их практическом применении. Наиболее точно определяли ССР кардиологи.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.В. Гусев, Т.Ю. Кузнецова, О.М. Драпкина; сбор и обработка материала — Д.В. Гаврилов, А.В. Никулина, Т.Ю. Кузнецова; статистическая обработка — Д.В. Гаврилов; написание текста — Д.В. Гаврилов; редактирование — Т.Ю. Кузнецова, О.М. Драпкина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail