Драпкина О.М.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России

Будневский А.В.

ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Овсянников Е.С.

ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Концевая А.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины»

Дробышева Е.С.

ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Саркопеническое ожирение: закономерности и парадоксы

Журнал: Профилактическая медицина. 2021;24(1): 73‑78

Просмотров : 440

Загрузок : 58

Как цитировать

Драпкина О.М., Будневский А.В., Овсянников Е.С., Концевая А.В., Дробышева Е.С. Саркопеническое ожирение: закономерности и парадоксы. Профилактическая медицина. 2021;24(1):73‑78.
Drapkina OM, Budnevsky AV, Ovsyannikov ES, Kontsevaya AV, Drobysheva ES. Sarcopenic obesity: patterns and paradoxes. Profilakticheskaya Meditsina. 2021;24(1):73‑78. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/profmed20212401173

Авторы:

Драпкина О.М.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России

Все авторы (5)

Введение

Определение саркопенического ожирения закономерно включает в себя собственно понятие саркопении, т.е. снижение мышечной массы и силы, и понятие ожирения — избыточное накопление жировой ткани. Считается, что с возрастом происходит уменьшение тощей массы тела, в то время как масса жира либо не меняется, либо даже увеличивается (в двух направлениях — подкожный и висцеральный), таким образом приводя к развитию специфического состояния — саркопенического ожирения. По мнению ряда авторов, концепция саркопенического ожирения предполагает наличие одновременного снижения мышечной массы и силы и увеличения жира более 25% у мужчин и 38% у женщин от общей массы тела по результатам двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) или биоэлектрического импедансного анализа (БИА) [1, 2]. У пожилых пациентов снижение мышечной массы и низкая физическая активность ведут к более низкому метаболизму, что, в свою очередь, приводит к набору массы тела и увеличению абдоминального жира. По данным исследования S. Perna и соавт. [2], фенотип саркопенического ожирения ассоциируется с воспалением, повышенным риском переломов, худшим метаболическим профилем в целом. Авторы сделали вывод, что подобные неблагоприятные явления наблюдаются у пациентов с висцеральным ожирением, в то время как у больных с избыточным накоплением подкожного жира имеет место более низкая смертность, что укладывается в понятие так называемого «парадокса ожирения».

С учетом вышеизложенного представляется актуальной оценка имеющихся на сегодняшний день данных, касающихся разным аспектов саркопенического ожирения, с позиции как патогенеза, так и клинических проявлений и последствий.

Патогенетические аспекты саркопенического ожирения

Как было указано выше, наблюдаемое с возрастом снижение мышечной массы, силы и физической активности приводят к набору массы тела преимущественно в форме висцерального абдоминального жира. Накопление жировой ткани и/или наличие в избыточном количестве макрофагов, инфильтрирующих адипоциты, сопровождается повышением секреции провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин (ИЛ) 1, ИЛ-6 и фактор некроза опухолей альфа (ФНО-α). Кроме того, жировая ткань продуцирует провоспалительные адипокины, за счет которых опосредуется эффект липотоксичности в отношении клеток скелетной мускулатуры, что вносит существенный вклад в патофизиологию саркопении [3, 4]. Кроме того, относительно недавно было показано, что рутинный клинический биомаркер воспаления — С-реактивный белок (СРБ) — также ассоциируется с саркопенией и саркопеническим ожирением. СРБ, будучи острофазовым белком, синтезируется в печени в ответ на действие провоспалительных цитокинов. C. Park и соавт. [5] наблюдали повышение уровня высокочувствительного СРБ у больных с саркопеническим ожирением. M. Schrager и соавт. [6] на большой выборке пожилых пациентов показали, что наличие центрального ожирения положительно коррелирует с выраженностью системного воспаления и отрицательно — с силой мышц. Результаты этих исследований подчеркивают возможную роль провоспалительных цитокинов, секретируемых метаболически активными адипоцитами, в механизме развития и прогрессирования саркопенического ожирения. Более того, наблюдаемое в процессе старения перераспределение жировой ткани из подкожной жировой клетчатки в висцеральные депо параллельно с атрофией скелетной мускулатуры приводит к дисбалансу провоспалительных цитокинов и противовоспалительных миокинов. Этот неблагоприятный профиль адипокины/цитокины представляет собой общий механизм развития саркопении, ожирения и «иммунного» старения у пожилых [7]. Кроме того, существует гипотеза, согласно которой инфильтрация скелетных мышц жировой тканью ассоциируется с более выраженным воспалением по сравнению с мышечной тканью без таковой инфильтрации, таким образом осуществляется важная патогенетическая связь между увеличением жировой массы, накоплением триглицеридов в мышцах и воспалением. Наблюдаемое с возрастом увеличение уровня лептина может сопровождаться развитием лептинорезистентности и уменьшением окисления жирных кислот, что вносит вклад в эктопическое депонирование жира наряду с другими тканями и в скелетные мышцы, приводя к их атрофии [8]. Были описаны и другие нарушения, такие как дисфункция митохондрий, окислительный стресс и нарушение функции стволовых клеток в мышцах [9].

Важно отметить, что на сегодняшний день имеется ограниченное число исследований, в которых была бы показана специфическая роль накопления периферического подкожного жира в патогенезе саркопенического ожирения [10]. По результатам одного из исследований предполагалось, что у пациентов с избыточным накоплением периферического жира, особенно на уровне нижних конечностей, снижается риск сердечно-сосудистой смертности. Защитный эффект большой окружности бедер может объясняться высокой концентрацией адипонектина, известного своими противовоспалительными свойствами, а также низким уровнем липолиза в области бедер и ягодиц [11]. В частности, адипонектин ингибирует воспаление путем блокирования активации транскрипционного фактора NF-κB (nuclear factor-κB) в макрофагах и снижения выработки цитокинов, включая ФНО-α и ИЛ-6. Имеются данные, свидетельствующие, что подкожному жиру отводится ключевая роль в модулировании периферической инсулинорезистентности путем регулирования накопления висцерального жира [12].

«Парадокс ожирения»: подкожный жир как главная причина

Индекс массы тела (ИМТ) является наиболее часто используемым показателем для классификации избыточной массы тела и ожирения, определяемых Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как ИМТ≥25 и ≥30 кг/м2 соответственно. Высокий ИМТ связан с повышенной смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и некоторых видов рака, при этом связь между ИМТ и смертностью от всех причин у пациентов старших возрастных групп остается не определенной [13, 14]. I. Janssen и A. Mark [15] по результатам систематического обзора, включающего исследования с участием пожилых лиц в возрасте 65 лет и старше, сделали вывод, что ИМТ в диапазоне избыточной массы тела не связан со статистически значимым повышением риска смертности, тогда как ИМТ, соответствовавший ожирению, ассоциирован с умеренным увеличением риска смертности. Другое исследование, в котором саркопеническое ожирение определялось путем оценки скелетных мышц голени и ИМТ, показало, что саркопеническое ожирение не связано со значимо более высоким риском смертности среди пожилых лиц [16]. Аналогично, результаты систематического обзора и метаанализа, проведенного K. Flegal и соавт. [17], выявили значительное снижение смертности от всех причин у пожилых людей с избыточной массой тела. Однако эти результаты были поставлены под сомнение, поскольку в их основе лежал ИМТ, но не учитывалось ни наличие висцерального жира, ни распределение жировой ткани. Было предложено несколько объяснений парадоксальной связи ИМТ и смертности у пожилых. Наиболее вероятное объяснение состоит в том, что ИМТ не является точным показателем ожирения, поскольку при его использовании не учитываются раздельно масса жира и безжировая масса [18, 19].

В свете растущих доказательств того, что пожилые пациенты с несколькими хроническими заболеваниями и повышенным ИМТ имеют более благоприятный прогноз по сравнению с больными с нормальной или низкой массой тела (явление, известное как «парадокс ожирения»), становится важным определение положительных и отрицательных аспектов ожирения в пожилом возрасте, особенно в отношении саркопенического ожирения. Связанное с возрастом снижение функции и массы скелетных мышц (саркопения), как известно, оказывает глубокое негативное влияние на качество жизни, связанное со здоровьем. Это означает, что ожирение в пожилом возрасте, ассоциированное с саркопенией, не защищает от смертности по причине хронических заболеваний. Несколько исследований показывают, что низкая мышечная функция и масса могут быть связаны с более высокой смертностью у пациентов с ожирением и хроническими заболеваниями [9].

Тем не менее «парадокс ожирения» часто наблюдается у пожилых больных с избыточной массой тела или ожирением, у которых имеет место ишемическая болезнь сердца (ИБС) или сердечная недостаточность. Действительно, в ряде перекрестных исследований было установлено, что больные, страдающие ожирением без признаков саркопении, имеют более высокий сердечно-сосудистый риск по сравнению с пациентами с саркопеническим ожирением [20]. В метаанализе исследований с участием более 250 000 пациентов A. Romero-Corral и соавт. показали, что больные ИБС с избыточной массой тела или ожирением имеют более низкий риск общей и сердечно-сосудистой смертности по сравнению с больными ИБС с низкой или нормальной массой тела [21].

Влияние состава тела на наличие «парадокса ожирения»

Влияние состава тела на «парадокс ожирения» является спорным. В исследовании E. Hong и соавт. [22] как ИМТ, так и площадь висцерального жира были обратно пропорционально связаны со смертностью от всех причин в течение периода наблюдения до 6 лет в выборке пожилых жителей Южной Кореи. Кроме того, ИМТ и площадь висцерального жира имели U-образную связь с показателями смертности у женщин. При этом общая масса жира не была связана со смертностью. Эти данные подтверждают результаты предыдущих исследований, свидетельствующих о наличии «парадокса ожирения» в отношении ИМТ и смертности: более высокий ИМТ был тесно связан с более низкой смертностью [23]. Общеизвестно, что у худых людей по сравнению с лицами с ожирением в периоды голодания большая доля энергии вырабатывается в результате окисления белка. Более того, несмотря на тот факт, что у людей с ожирением масса жира больше, чем у худых, при длительном голодании они имеют тенденцию терять мышечный компонент (т.е. тощую массу) медленнее по сравнению с худыми. Описанные преимущества контингента лиц, страдающих ожирением, могут быть результатом действия характерных для ожирения аспектов, включая избыточные запасы жира, гормоны (инсулин, лептин и эстроген) и противовоспалительные адипокины. Кроме того, тот факт, что количество накопленного висцерального жира уменьшается с возрастом, в дополнение к накоплению запасов подкожного жира, может быть причиной обратной зависимости между ИМТ и смертностью [24].

Клинические последствия саркопенического ожирения

Смертность. Существует лишь несколько исследований, посвященных изучению связи между саркопеническим ожирением различных фенотипов и риском общей смертности среди пожилых. Так, в исследовании S. Wannamethee и соавт. [25] в качестве маркера мышечной массы была использована окружность средней трети плеча (ОСП). Авторы сообщили, что у пожилых мужчин с высоким значением окружности талии (более 102 см) и низким значением ОСП наблюдалось 55% увеличение риска смерти по сравнению с пациентами без саркопении и без ожирения в течение 6-летнего периода наблюдения. В другом проспективном исследовании, проведенном J. Batsis и соавт., отмечались аналогичные результаты у женщин с саркопенией, страдающих ожирением. Авторы оценивали массу жира и скелетных мышц с помощью БИА и пришли к выводу, что пожилые женщины с саркопенией имеют повышенный риск смертности от всех причин, независимо от ожирения [26]. В исследовании New Mexico Aging Process Study с участием 451 пожилого пациента в возрасте 60 лет и старше, наблюдавшихся в течение 8 лет, было установлено, что распространенность метаболического синдрома была самой высокой среди пациентов с ожирением без саркопении (37,5%) по сравнению с больными с саркопеническим ожирением (19,2%) [27]. Кроме того, в метаанализе A. Sharma и соавт. [28], которые исследовали взаимосвязь между ИМТ и смертностью от всех причин, смертностью от ССЗ и риском госпитализации по поводу сердечной недостаточности, было показано, что риск смертности от ССЗ и госпитализации по поводу сердечной недостаточности был наименьшим у пациентов с избыточной массой тела и самым высоким у больных с низкой массой тела. По данным другого метаанализа, включающего 9 наблюдательных исследований с участием 28 209 пациентов с хронической сердечной недостаточностью, A. Oreopoulos и соавт. выявили, что у пациентов с избыточной массой тела или ожирением имела место более низкая сердечно-сосудистая и общая смертность по сравнению с больными с нормальным ИМТ [29]. Кроме того, «парадокс ожирения» был подтвержден при наблюдении пациентов после операций на сердце, в котором сообщалось о защитном эффекте ожирения с точки зрения выживаемости в условиях стационара [30]. Защитные эффекты избыточной массы тела и ожирения отмечаются и при других заболеваниях, таких как артериальная гипертензия (АГ), инсульт, фибрилляция предсердий [31—33]. В перекрестном исследовании пожилых жителей Тайваня, в котором наличие саркопении и ожирения оценивали с использованием БИА, пациенты с саркопенией и ожирением имели самый высокий риск метаболического синдрома, с 11-кратным его увеличением по сравнению с группами больных только с саркопенией или только с ожирением [34]. Аналогично, в перекрестном исследовании National Health and Nutrition Examination Survey III с участием 14 299 пациентов, P. Srikanthan и соавт. установили, что лица с саркопенией, страдающие ожирением, имели самый высокий риск развития инсулинорезистентности и нарушения углеводного обмена [35]. Кроме того, в недавнем исследовании Y. Ji и соавт. [36] пациенты с сепсисом были разделены на четыре группы в зависимости от наличия или отсутствия саркопении или висцерального ожирения. Результаты исследования показали, что только саркопеническое ожирение было связано с повышенным риском 30-дневной смертности.

Сердечно-сосудистые заболевания. В настоящее время достоверно показан вклад маркеров воспаления в развитие и прогрессирование таких классических факторов риска ССЗ, как ожирение и АГ. Получены убедительные доказательства значимой роли ИЛ-6, СРБ, гомоцистеина и ряда других цитокинов [37]. Сообщения о связи системного воспаления с риском ССЗ при саркопеническом ожирении немногочисленны и противоречивы. Так, M. Cesari и соавт. [38] в исследовании, включавшем 286 пожилых пациентов в возрасте 55 лет и старше с высоким риском ССЗ, не обнаружили связи ожирения и саркопении с уровнями СРБ, ИЛ-6 и ингибитора активатора плазминогена 1-го типа. Тем не менее T. Fukuda и соавт. [39] в исследовании с участием 716 человек выявили, что саркопеническое ожирение, определяемое при помощи ДРА, было в значительной степени связано с ССЗ при висцеральном фенотипе ожирения.

Сахарный диабет. Взаимосвязь между саркопеническим ожирением, сахарным диабетом 2-го типа (СД2) и метаболическим синдромом изучалась в нескольких когортных исследованиях. По данным V. Messier и соавт. [40], женщины в постменопаузе с саркопеническим ожирением имеют благоприятный метаболический профиль по сравнению с женщинами, страдающими ожирением без саркопении. Похожие результаты продемонстрировали R. Baumgartner и соавт., показавшие более высокую распространенность СД2 в группе пациентов с несаркопеническим ожирением и самую низкую — в группе больных с саркопенией без ожирения [27]. Тем не менее имеются результаты недавнего метаанализа 11 исследований, где установлено, что саркопеническое ожирение повышает риск развития СД2 на 38% по сравнению с одной только саркопенией или ожирением [41]. Однако следует соблюдать осторожность при интерпретации данных результатов из-за отсутствия подробной информации о причинно-следственных связях между этими состояниями, а дизайн перекрестного исследования указывает только на простые ассоциации между саркопеническим ожирением и СД2.

Рак. В нескольких систематических обзорах проведен анализ связи саркопенического ожирения с неблагоприятными клиническими исходами у пациентов с разными видами рака. Так, I. Carneiro и соавт. [42] провели метаанализ, включавший 14 исследований, связывающих саркопеническое ожирение с неблагоприятными клиническими исходами у онкологических больных, а именно с увеличением хирургических осложнений. A. Kobayashi и соавт. [43] по результатам исследования сделали вывод о том, что снижение количества скелетных мышц и избыток висцеральной жировой ткани тесно связаны с неблагоприятным прогнозом у пациентов после оперативного лечения метастатического поражения печени при колоректальном раке. В метаанализе 11 когортных исследований продемонстрирована связь саркопенического ожирения с клиническими исходами у пациентов с раком поджелудочной железы. Так, риск смерти был в 1,4 раза выше у пациентов с саркопенией и в 2 раза увеличивался при саркопеническом ожирении [44]. Результаты исследования W. Chen и соавт. [45] продемонстрировали влияние саркопении и висцерального ожирения на результаты хирургического лечения колоректального рака и увеличение риска послеоперационных осложнений.

Заключение

Саркопеническое ожирение является комплексным синдромом, оказывающим значительный вклад в развитие и прогрессирование социально значимых заболеваний, который требует дальнейшего детального изучения. Доступные данные литературы показали, что характер распределения жировой ткани при саркопеническом ожирении позволяет получить дополнительную информацию для стратификации рисков и прогнозирования исходов у таких пациентов. Проведение крупномасштабных исследований, ориентированных на выделение диагностических критериев фенотипов саркопенического ожирения (висцерального и подкожного) обеспечат персонифицированный подход к терапии и профилактике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail