Введение
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) наносят существенный ущерб экономике нашей страны. По данным 2016 г., он составил 2,7 трлн рублей, или 3,2% внутреннего валового продукта [1]. Причем свыше 90% приходится на потери, обусловленные преждевременной смертностью лиц экономически активного возраста, что обосновывает актуальность не только увеличения инвестиций в профилактику и контроль этих заболеваний, но и повышение качества мер медицинской профилактики в первичном звене здравоохранения. В совокупном ущербе от ССЗ ишемическая болезнь сердца (ИБС) составляет 39,6%, пятую часть — цереброваскулярные болезни (ЦВБ). Особое место по значимости принадлежит артериальной гипертонии (АГ), которая вносит опосредованный вклад в экономические потери, с одной стороны, как самостоятельное заболевание, с другой — как ведущий фактор риска (ФР) развития атеросклеротических поражений сердечно-сосудистой системы, приводящих к развитию ИБС и ЦВБ. К сожалению, как показывают данные исследования ЭССЕ-РФ, за последние 15 лет распространенность АГ в российской популяции существенно не меняется и сохраняется на уровне около 40%, а по данным 2017 г. отмечено даже увеличение распространенности АГ до 43%, причем преимущественно среди мужчин [2].
Анализ эпидемиологических исследований показывает, что частота АГ в регионах нашей страны прямо и достоверно коррелирует с частотой модифицируемых ФР, потенцирующих риск ССЗ, связанных с атеросклерозом [2, 3]. Сходные тенденции выявляются и по результатам диспансеризации, проводимой силами практического здравоохранения [4].
Усиление профилактической направленности в отечественном здравоохранении повысило значимость совершенствования организационно-методических аспектов оценки качества мероприятий медицинской профилактики ССЗ в первичном звене здравоохранения в рамках диспансеризации. Вместе с тем в работах, посвященных оценке и контролю качества медицинской помощи, практически отсутствуют индикаторы оценки качества медицинской профилактики как вида медицинской деятельности, авторы ограничиваются в основном объемными показателями [5—7]. Несмотря на то что в нашей стране в медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) уже не один десяток лет действует специализированная сеть структурных подразделений медицинской профилактики с определенным кругом функциональных задач, в том числе и при проведении диспансеризации взрослого населения [8], их деятельность требует оптимизации, слабым звеном остается оценка мероприятий медицинской профилактики [9], Особую актуальность эта оценка приобретает с экономической точки зрения, поскольку профилактические медицинские услуги включены в программу обязательного медицинского страхования (ОМС) и являются неотъемлемым элементом профессиональной деятельности каждого медицинского работника [10, 11].
В первичном звене здравоохранения технологии медицинской профилактики ССЗ нормативно закреплены в рамках диспансеризации и диспансерного наблюдения (ДН) [12], чему на протяжении десятков лет придается особое значение как мерам сохранения и укрепления общественного здоровья [13, 14]. С этой позиции диспансеризация может рассматриваться как ключевая профилактическая технология в практическом здравоохранении, продолжающая в современных условиях традиции диспансерного метода в здравоохранении, основанные Н.А. Семашко.
В ряде ранних работ отечественных исследователей показана эффективность профилактических мер при диспансеризации в отношении здоровья населения [15], но также обсуждаются и пути их совершенствования [16]. Анализ результатов диспансеризации, проводимой в нашей стране на современном этапе, позволил обосновать использование в качестве индикаторов качества медицинской профилактики ССЗ, проводимой в рамках диспансеризации, такие показатели, как частота впервые выявленных случаев ССЗ и доля этих больных, поставленных на ДН [17], что предложено использовать и при интегральной оценке качества медицинской профилактики ССЗ на основе результатов диспансеризации на региональном уровне [18].
Наряду с этим следует подчеркнуть, что оценка качества профилактических мероприятий особенно важна не только на региональном уровне, но и на уровне медицинской организации, оказывающей амбулаторную помощь населению, где можно оперативно принимать необходимые меры по их совершенствованию. Зарубежный опыт показывает, что если предоставлять качественную амбулаторно-поликлиническую помощь, которая включает своевременную диагностику (выявление), комплекс лечебных и профилактических мер, то тяжелых состояний и осложнений, требующих госпитализации хронических больных, будет меньше. Это позволяет рассматривать всю амбулаторно-поликлиническую помощь при хронических заболеваниях как помощь профилактическую, а для ее оценки предложено в качестве индикаторов использовать случаи предотвратимых госпитализаций хронических больных [19, 20], из которых к качеству амбулаторной помощи наиболее чувствительны случаи предотвратимых госпитализаций, связанные с такими хроническими состояниями, как АГ, стенокардия (кроме показаний для экстренных вмешательств), хроническая сердечная недостаточность, острые и длительно текущие осложнения сахарного диабета, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма [19]. Экстраполируя эти положения на оценку медицинской профилактики ССЗ в отечественном здравоохранении, можно считать, что такой подход объединяет нынешнюю диспансеризацию (профилактические медицинские осмотры) и ДН как системные клинико-организационные технологии медицинской профилактики [9, 21].
Вместе с тем, несомненно, что для российского здравоохранения предлагаемые в зарубежных работах индикаторы качества амбулаторной помощи, включая профилактическую, требуют адаптации в связи с различием условий и нормативно-методической базы. В отечественных работах для оценки эффективности, в частности, дистанционных технологий при наблюдении пациентов с АГ также применялись такие показатели, как частота случаев госпитализаций, вызовов скорой медицинской помощи (СМП) или неотложной медицинской помощи (НМП) [22]. Так, в исследовании С.Л. Плавинского и соавт. [23] показано, что в практике первичного звена здравоохранения может быть использован как индикатор качества амбулаторной, в том числе профилактической, помощи больным АГ показатель частоты госпитализации больных АГ по поводу этого заболевания не только на уровне отдельных территорий (районов города), но и на уровне отдельных амбулаторных медицинских организаций [24, 25].
Цель исследования — изучить показатели выявления ССЗ среди населения, прошедшего диспансеризацию в территориальных поликлиниках, и их связь с частотой амбулаторных обращений, вызовов СМП и госпитализаций по поводу ССЗ в течение последующих 2 лет наблюдения.
Материал и методы
В исследование включены 12 поликлиник Московской области, имеющих прикрепленное население. Была сформирована выборка с использованием метода формирования территориальной многоступенчатой выборки, описанной ранее [26]. Первоначально были выделены города областного подчинения, которые далее были стратифицированы по численности постоянного населения (малые, средние и крупные) и удаленности от мегаполиса (ближние и удаленные). На заключительном этапе были отобраны медицинские организации ПМСП в больших городах разной удаленности.
Для каждой поликлиники был сформирован комплекс индикаторов качества диспансеризации как технологии медицинской профилактики, применительно к ССЗ, на основе триады Донабедиана [27, 28]:
— индикаторы процессов включали следующие показатели [29] за 2016 г.: охват диспансеризацией (доля населения, прошедшего обследования, от населения, подлежавшего диспансеризации); частоту впервые выявленных случаев ССЗ (включая АГ, ИБС и ЦВБ), в случаях на 1000 обследованных; долю больных, поставленных на ДН в ходе диспансеризации (доля больных, поставленных по результатам диспансеризации на ДН, от впервые выявленных);
— индикаторы ресурсов включали показатели обеспеченности поликлиник врачами, деятельность которых прямо связана с реализацией профилактических мер: участковыми терапевтами/врачами общей практики и врачами структур медицинской профилактики (на 10 тыс. прикрепленного населения);
— индикаторы результата включали данные наблюдения когорты пациентов, прошедших диспансеризацию в 2016 г., в течение 2 последующих лет (2017 и 2018 г.) в каждой поликлинике; анализировалась частота амбулаторных обращений, вызовов СМП/НМП и госпитализаций по поводу ССЗ, связанных и обусловленных атеросклерозом, включая заболевания, характеризующиеся повышенным артериальным давлением (I10—I13 по МКБ-10), ИБС (I20—I25 по МКБ-10), ЦВБ (I60—I69 по МКБ-10), а также вызовов СМП/НМП и госпитализаций по поводу острого инфаркта миокарда (ИМ) и острых нарушений мозгового кровообращения. Показатели рассчитывались в случаях на 100 человек в год по каждой поликлинике.
Данные о результатах диспансеризации получены из отчетной формы №131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» за 2016 г. по каждой поликлинике; данные о количестве занятых врачебных должностей — из формы №30 «Сведения о медицинской организации» статистической отчетности; данные о количестве амбулаторных обращений, вызовов СМП/НМП и госпитализаций за 2017—2018 гг. граждан, прошедших диспансеризацию в 2016 г., — из территориального фонда ОМС по Московской области.
Статистический анализ. Гипотеза о наличии статистической связи между индикаторами процесса, структуры и результатов была проверена с помощью ранговой корреляции Спирмена. Нулевая гипотеза отвергалась при уровне значимости p<0,05. Все расчеты проводились с помощью пакета статистического анализа SSPS IBM 23.0
Результаты и обсуждение
В работе впервые проведено сравнительное изучение статистических связей в когорте лиц, прошедших диспансеризацию в каждой поликлинике, между результатами диспансеризации, отражающими мероприятия по медицинской профилактике ССЗ в рамках диспансеризации, кадровой обеспеченностью поликлиник и контактами с медицинской службой в течение последующих 2 лет после прохождения диспансеризации, включая амбулаторные обращения, вызовы СМП/НМП и госпитализации по поводу ССЗ. Учитывая, что проведенный анализ, направленный на оценку качества медицинской профилактики ССЗ, включал только отдельные показатели и не предполагал экспертного анализа причин выявляемых различий между отдельными медицинскими организациями, авторы сочли неэтичным приводить в статье конкретные названия медицинских организаций и обозначили их порядковыми номерами (от 1 до 12).
Характеристика групп населения, включенных в исследование. Общая численность прикрепленного населения по 12 медицинским организациям на момент исследования составляла 677 133 человек, плановая численность населения, подлежавшего диспансеризации в 2016 г., — 151 130 человек, прошел диспансеризацию 140 321 человек, охват в среднем составил 92,8% (от 63,0 до 103,8%).
Выявление и постановка на ДН больных с ССЗ в ходе диспансеризации. Среди обследованного населения в анализируемых поликлиниках был зарегистрирован в общей сложности 34 121 больной с ССЗ (ранее известных и впервые выявленных), что составило 243,2 случая на 1000 обследованных, при разбросе показателя между поликлиниками от 110,9 до 386,6 случая на 1000 обследованных. В структуре случаев ССЗ бо́льшая часть (62,2%) приходилась на заболевания, характеризующимися повышенным артериальным давлением, — 20 870 пациентов (148,7 случая на 1000). ИБС установлена у каждого пятого больного ССЗ (20,2%, 6778 пациентов), составив 48,3 случая на 1000 обследованных, ЦВБ — у 17,5% (5880 пациентов), что составило 41,9 случая на 1000.
Частота впервые выявленных ССЗ составила в среднем 45,0 случая на 1000 обследованных (АГ — 27,0, ИБС — 9,4, ЦВБ — 7,4 случая на 1000). При сравнении показателей между отдельными поликлиниками установлены многократные различия в их величине.
В парном корреляционном анализе была продемонстрирована статистическая связь частоты выявления ССЗ с показателем эффективности диспансеризации, согласно определению приказа Минздрава России от 13.03.19 №124ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» [8]. Установлено, что частота впервые выявленных случаев ССЗ имеет связь умеренной силы с охватом диспансеризацией населения, прикрепленного к поликлинике (r=0,33), а частота новых случаев АГ достоверно и прямо связана с этим показателем (r=0,77, p<0,05) (см. рисунок).
Рис. Полнота охвата населения диспансеризацией и частота впервые выявленных случаев АГ в медицинских организациях.
* — p<0,05.
Все случаи с впервые выявленными по результатам диспансеризации заболеваниями подлежали постановке на ДН [8, 29, 30]. Так, по отдельным поликлиникам охват ДН больных с впервые выявленными ССЗ составил 87,5% (с колебаниями по отдельным поликлиникам от 0 до 100%), в том числе с АГ — 86,5%, с ИБС — 91,9%, с ЦВБ — 95,0%, причем охват ДН больных ССЗ не был связан ни с полнотой охвата диспансеризацией (r=0,28), ни с впервые выявленными случаями ССЗ, в том числе и АГ (r=0,39).
Таким образом, полученные данные позволяют сформулировать предложение по оценке качества диспансеризации как технологии медицинской профилактики ССЗ и предложить включить в перечень индикаторов качества показатель частоты впервые выявленных случаев заболеваний, а также показатель постановки таких больных на ДН, который, по данным корреляционного анализа, не был достоверно связан с охватом диспансеризацией, однако представляет важность для обеспечения профилактического континуума при оказании амбулаторной помощи больным ССЗ.
Кадровая обеспеченность считается важной составляющей ресурсных показателей, необходимых для достижения качества диспансеризации и, что не менее важно, последующего ДН больных. По результатам анализа, показатель обеспеченности поликлиник врачами первого контакта (участковыми и врачами общей практики), включенными в анализ, составил 5,6 человека на 10 тыс. (от 3,9 до 9,5 на 10 тыс. прикрепленного населения по отдельным поликлиникам), причем по области в целом этот показатель был ниже — 3,2 на 10 тыс. прикрепленного населения [31]. Парный корреляционный анализ не выявил статистической связи между результатами диспансеризации и кадровой обеспеченностью участковой службы поликлиник. Следовательно, правомерно предположить, что полученные различия результатов диспансеризации по выявлению ССЗ в отдельных медицинских организациях, включенных в анализ, возможно, связаны не с обеспеченностью кадрами, а прежде всего с качеством выполнения мероприятий диспансеризации, что, в свою очередь, подтверждает актуальность контроля и оценки качества диспансеризации как технологии медицинской профилактики ССЗ.
В связи с тем, что не все медицинские организации представили данные по кадровой обеспеченности кабинетов (отделений) медицинской профилактики, показатель обеспеченности врачами был рассчитан только в тех поликлиниках, которые представили эту информацию (всего 8 поликлиник), и составил 1,04 человека на 10 тыс. населения. Корреляционный анализ не выявил связи результатов диспансеризации с кадровой обеспеченностью структур медицинский профилактики, однако следует подчеркнуть, что роль врачей медицинской профилактики по аспектам выявления ССЗ весьма ограничена [8], так как эти мероприятия являются основной задачей врачей участковой службы. Кроме того, как указано выше, данный анализ ограничен из-за неполноты информации. Вместе с тем изучение и оценка соответствия реальной работы структур медицинской профилактики их функциям должны стать предметом специального изучения, которое требует детализации и экспертной оценки, что в задачи данного исследования не входило.
Амбулаторные обращения/посещения. В когорте пациентов, прошедших диспансеризацию, был проведен анализ всех случаев амбулаторных обращений/посещений. Всего за 2 года наблюдения было зарегистрировано 147 683 амбулаторных обращения/посещения по поводу всех ССЗ (в среднем кратность обращений/посещений на 1 пациента в год составила 1,2), больше 1/2 этих обращений (55,6%, 82 027 случаев) были связаны с АГ, 1/4 — с ИБС (26,1%, 38 583 случая), 18,3% — с ЦВБ (27 073 случая)
Частота амбулаторных обращений (на 100 человек в год) по поводу всех ССЗ колебалась в отдельных поликлиниках от 27,0 до 105,0, по поводу АГ — от 18,5 до 59,0, по поводу ИБС — от 4,0 до 29,4, по поводу ЦВБ — от 4,5 до 24,5. Такой значительный разброс показателей позволяет выдвинуть две гипотезы объяснения возможных причин различий. С одной стороны, различия могут быть обусловлены качеством выполнения мероприятий диспансеризации. Согласно этой гипотезе логично ожидать, что результаты диспансеризации, демонстрирующие более высокие показатели выявления и увеличивающие число выявленных больных и поставленных на ДН, могут увеличивать амбулаторные обращения, особенно в первые годы (потребность в диагностических обследованиях, подборе терапии и пр.), а при подтверждении этой гипотезы показатель амбулаторных обращений может быть рекомендован как индикатор качества диспансеризации в среднесрочной перспективе. Однако, по другой гипотезе, полученные различия могут быть не связаны с диспансеризацией и обусловлены иными факторами (особенности контингента прикрепленного населения, возраст, пол, качество диагностической и лечебной помощи и др.). Корреляционный анализ между частотой амбулаторных обращений по поводу ССЗ и результатами диспансеризации в отношении выявления этих заболеваний представлен в табл. 1.
Таблица 1. Коэффициенты корреляции между частотой амбулаторных обращений по поводу ССЗ и результатами диспансеризации в отношении выявления ССЗ
| Результат диспансеризации | Причина обращения | |||
| ССЗ (все случаи) | АГ | ИБС | ЦВБ | |
| Все случаи заболеваний на 1000 | ||||
| ССЗ (все случаи) | 0,217 | 0,266 | 0,371 | 0,084 |
| АГ | –0,154 | –0,049 | –0,014 | –0,266 |
| ИБС | 0,315 | 0,399 | 0,587* | 0,070 |
| ЦВБ | 0,287 | 0,133 | 0,538* | 0,329 |
| Впервые выявленные случаи заболеваний на 1000 | ||||
| ССЗ (все случаи) | 0,273 | 0,238 | 0,259 | −0,147 |
| АГ | 0,049 | 0,028 | 0,014 | −0,294 |
| ИБС | 0,521* | 0,486 | 0,493 | 0,042 |
| ЦВБ | 0,471 | 0,283 | 0,464 | 0,203 |
| Установлено ДН от впервые выявленных (%) | ||||
| ССЗ (все случаи) | 0,049 | –0,035 | 0,282 | –0,197 |
| АГ | 0,056 | –0,028 | 0,254 | –0,176 |
| ИБС | 0,068 | –0,121 | 0,354 | 0,038 |
| ЦВБ | 0,384 | 0,177 | 0,339 | 0,188 |
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: * — p<0,05; ** — p<0,001.
По результатам анализа гипотеза о связи частоты амбулаторных обращений с результатами диспансеризации по впервые выявленным случаям ССЗ и постановке на ДН не подтвердилась по большинству включенных в анализ показателей. Единственным показателем, продемонстрировавшим корреляционную связь средней силы с количеством амбулаторных обращений, была частота впервые выявленных случаев ИБС (r=0,521, p<0,05). В остальных случаях корреляционная связь была слабой. Частота амбулаторных обращений по поводу ИБС и ЦВБ увеличивалась в поликлиниках, где было больше больных с этими заболеваниями в целом (включая ранее известные и впервые выявленные при диспансеризации случаи ССЗ). Полученные данные заслуживают внимания и требуют более детального изучения и клинического анализа, в том числе и причин этих обращений (диагностика, лечение, профилактические меры и др.), однако это в задачи исследования в рамках статистического анализа не входило.
Вызовы скорой и неотложной медицинской помощи. Известно, что этот показатель вне зависимости от его величины отражает недостаточную эффективность амбулаторной помощи (профилактической и лечебной) больным ССЗ.
Всего за 2 года в наблюдаемых когортах было зарегистрировано 70 607 вызовов СМП/НМП по основным анализируемым формам ССЗ, из них 50 432 вызова — по поводу АГ (71,4%), 7938 — по поводу ИБС (11,2%), 12 237 — по поводу ЦВБ (17,3%).
Частота вызовов СМП/НМП (на 100 человек в год) по поводу всех ССЗ колебалась в отдельных поликлиниках от 7,2 до 48,1, по поводу АГ — от 5,5 до 37,4, по поводу ИБС — от 0,3 до 4,9 (в 5,1% диагностирован острый ИМ), по поводу ЦВБ — от 0,8 до 18,1 (в 11,6% диагностировано острое нарушение мозгового кровообращения). Коэффициенты корреляции между частотой вызовов СМП/НПМ и результатами диспансеризации приведены в табл. 2.
Таблица 2. Коэффициенты корреляции между частотой вызовов СМП (НМП) по поводу некоторых ССЗ и результатами диспансеризации в отношении выявления ССЗ
| Результат диспансеризации | Причина вызова СМП или НПМ | |||||
| ССЗ (все случаи) | АГ | ИБС | ЦВБ | Инсульт | ИМ | |
| Все случаи на 1000 | ||||||
| ССЗ (все случаи). | 0,133 | 0,077 | 0,517* | 0,182 | 0,343 | 0,140 |
| АГ | –0,084 | –0,126 | 0,231 | –0,007 | 0,112 | –0,098 |
| ИБС | 0,119 | 0,056 | 0,622* | 0,091 | 0,448 | 0,266 |
| ЦВБ | 0,168 | 0,168 | 0,357 | 0,133 | 0,210 | 0,056 |
| Впервые выявленные случаи на 1000 | ||||||
| ССЗ (все случаи) | 0,329 | 0,406 | 0,294 | –0,049 | 0,175 | 0,308 |
| АГ | 0,357 | 0,392 | 0,210 | 0,042 | 0,0 | 0,147 |
| ИБС | 0,542* | 0,599* | 0,542* | 0,134 | 0,317 | 0,479 |
| ЦВБ | 0,225 | 0,319 | 0,254 | 0,065 | 0,457 | 0,486 |
| Установлено ДН от впервые выявленных (в%) | ||||||
| ССЗ (все случаи) | –0,049 | 0,092 | –0,092 | –0,514* | –0,282 | –0,021 |
| АГ | –0,063 | 0,077 | –0,113 | –0,500* | –0,254 | –0,035 |
| ИБС | 0,053 | 0,166 | 0,030 | –0,196 | 0,098 | 0,377 |
| ЦВБ | 0,199 | 0,316 | 0,117 | 0,026 | 0,301 | 0,406 |
Как видно из табл. 2, была установлена достоверная прямая корреляция средней силы между впервые выявленными случаями ИБС и частотой вызовов СМП/НПМ по поводу ИБС (r=0,542, p<0,05), АГ (r=0,599, p<0,05) и всех случаев ССЗ (r=0,542, p<0,05).
Более полный охват ДН больных с впервые выявленными ССЗ (r= –0,514, p<0,05), в частности АГ (r= –0,500, p<0,05), сопровождался в последующие годы достоверно более низкой частотой вызовов СМП/НМП. Полученные данные можно было бы предварительно оценить как показатель эффективности ДН, в том числе больных АГ, а показатель частоты вызовов СМП/НМП предложить в индикаторы качества диспансеризации, однако для такого вывода требуется комплексный и более широкий клинический и экспертный анализ. Только предметный аудит причин вызовов СМП/НМП в каждой медицинской организации позволит оценить их обоснованность, что прямо связано с эффективностью в том числе и профилактической работы с пациентами. Частота вызовов СМП/НМП, особенно по поводу ИБС, увеличивалась в поликлиниках, где было больше больных ССЗ в целом (включая ранее известные и впервые выявленные при диспансеризации случаи). Эти наблюдения служат основанием для дальнейшего анализа выявленной проблемы оценки качества диспансеризации как технологии медицинской профилактики, прежде всего анализа качества ДН больных ССЗ на уровне конкретного медицинского учреждения с учетом местных организационных и клинических аспектов медицинской, в том числе профилактической помощи.
Частота госпитализаций. Всего за 2 года наблюдения в изучаемых когортах было зарегистрировано 9113 случаев госпитализаций по поводу ССЗ, из них 3148 случаев — по поводу АГ (34,5%), 3516 случаев — по поводу ИБС (38,6%), 2449 — по поводу ЦВБ (26,9%).
Частота госпитализаций (на 100 человек в год) по поводу всех ССЗ колебалась в отдельных поликлиниках от 1,6 до 7,8, по поводу АГ — от 0,7 до 3,3, по поводу ИБС — от 0,5 до 2,9 (из них в 6,3% случаях госпитализация была связана с острым ИМ), по поводу ЦВБ — от 0,3 до 1,7 (в 13,7% случаев госпитализация связана с острым нарушением мозгового кровообращения). Данные корреляционного анализа между результатами диспансеризации и частотой госпитализаций приведены в табл. 3.
Таблица 3. Коэффициенты корреляции между частотой госпитализаций по поводу некоторых ССЗ и результатами диспансеризации в отношении выявления ССЗ
| Результат диспансеризации | Причина госпитализации | |||||
| ССЗ (все случаи) | АГ | ИБС | ЦВБ | Инсульт | ИМ | |
| Все случаи на 1000 | ||||||
| ССЗ (все случаи) | 0,27 | 0,22 | –0,04 | 0,50* | 0,60* | 0,45 |
| АГ | 0,18 | 0,20 | –0,11 | 0,34 | 0,50* | 0,43 |
| ИБС | 0,48 | 0,43 | 0,20 | 0,63* | 0,69* | 0,56* |
| ЦВБ | 0,08 | –0,06 | –0,08 | 0,45 | 0,31 | 0,15 |
| Впервые выявленные случаи на 1000 | ||||||
| ССЗ (все случаи) | 0,24 | 0,27 | 0,64* | –0,22 | –0,04 | 0,44 |
| АГ | 0,11 | 0,15 | 0,52** | –0,25 | 0,06 | 0,37 |
| ИБС | 0,31 | 0,31 | 0,67** | –0,07 | 0,13 | 0,47 |
| ЦВБ | 0,08 | 0,09 | 0,39 | –0,17 | –0,29 | 0,59* |
| Установлено ДН от впервые выявленных (%) | ||||||
| ССЗ (все случаи) | 0,08 | 0,16 | 0,09 | 0,05 | –0,11 | 0,07 |
| АГ | 0,06 | 0,15 | 0,07 | 0,01 | –0,14 | 0,11 |
| ИБС | 0,25 | 0,29 | 0,51* | 0,001 | –0,33 | 0,17 |
| ЦВБ | –0,03 | 0,01 | 0,24 | –0,24 | –0,40 | 0,44 |
Корреляционная связь средней силы была выявлена между частотой впервые выявленных больных ССЗ и частотой госпитализаций по поводу ИБС (r=0,62, p<0,05). Аналогичные корреляционные связи получены между частотой впервые выявленных больных АГ (r=0,52, p<0,001) и ИБС (r=0,67, p<0,001) и частотой госпитализаций. Частота госпитализаций по поводу ЦВБ была выше в поликлиниках с большей частотой больных ССЗ в целом и в частности больных с ИБС.
Между частотой впервые выявленных случаев ЦВБ и частотой госпитализаций по поводу острого ИМ была установлена прямая связь средней силы (r=0,59, p<0,05). Между охватом ДН прикрепленного населения по поводу ИБС и частотой госпитализаций по поводу этого заболеваний также была обнаружена корреляционная связь средней силы (r=0,542, p<0,05).
Отмеченные корреляционные связи показателей необходимо оценивать в сопоставлении с приведенными выше данными о частоте амбулаторных обращений. Так, согласно полученным данным, отсутствие логически ожидаемого и возможного увеличения частоты амбулаторных обращений при более высоких показателях впервые выявленных случаев, особенно при высоких показателях охвата больных ДН (что предполагает активные посещения врача), дает основание предположить, что пациенты с ССЗ посещали поликлинику преимущественно по обращаемости, а не в режиме активного наблюдения и контроля заболеваний, что могло привести и к отмеченному в настоящем анализе увеличению частоты госпитализаций. Это предположение, безусловно, требует проверки и специального анализа и, как сказано выше, служит основанием экспертизы качества амбулаторного ведения пациентов.
В заключение следует подчеркнуть, что совершенствование междисциплинарного взаимодействия между участковой службой и структурами медицинской профилактики должно способствовать повышению коллегиальной ответственности медицинских работников и профилактической активности в ходе амбулаторного ведения пациентов с ССЗ. Однако декларирование этих достаточно известных, но плохо реализуемых на практике мер даст результат только в том случае, если деятельность участкового врача и медицинских организаций в целом будет оцениваться не только по объемным показателям, но и по индикаторам качества, к которым следует отнести частоту предотвратимых госпитализаций и, возможно, вызовов СМП. Важным этапом обеспечения мер профилактического континуума на практике следует считать формирование системы контроля качества диспансеризации и последующего ДН.
В настоящее время к критериям качества деятельности участкового врача, в том числе профилактической [10], относят такие показатели, как снижение уровня госпитализаций, частоты вызовов СМП, увеличение числа посещений с профилактической целью, полноту охвата лечебно-профилактической помощью лиц, состоящих под ДН, и др. Однако при этом все показатели рассчитываются на прикрепленное население, что «размывает» оцениваемый эффект и не позволяет использовать эти данные для принятия оперативных решений на уровне конкретной медицинской организации и конкретного врача. Внедрение на уровне каждой медицинской организации внутреннего контроля качества по тем же индикаторам, но рассчитываемым на число лиц, проходящих диспансеризацию и поставленных на ДН по отдельным формам ССЗ, позволит сформировать действенный механизм контроля качества амбулаторной медицинской помощи больным ССЗ и будет содействовать укреплению профилактической направленности всего первичного звена здравоохранения.
Выводы
1. Проведенный статистический анализ показал, что диспансеризацию как технологию медицинской профилактики ССЗ необходимо оценивать не только с позиции охвата мероприятиями, но и с позиции качества их выполнения.
2. При 2-летнем наблюдении за когортой пациентов, прошедших диспансеризацию, показано, что в поликлиниках с более высокой частотой впервые выявленных случаев ИБС было достоверно больше амбулаторных обращений и вызовов СМП и госпитализаций. Более полный охват ДН больных ССЗ сопровождался в последующие годы достоверно более низкой частотой вызовов СМП.
3. Разработка, апробация и последующее внедрение актуальных индикаторов оценки качества диспансеризации как технологии медицинской профилактики ССЗ будет содействовать укреплению профилактической направленности всего первичного звена здравоохранения.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.М. Калинина; сбор и ввод данных, формирование базы данных — Г.Е. Соколов; статистическая обработка — Б.Э. Горный; написание текста — А.М. Калинина, Г.Е. Соколов, Б.Э. Горный; редактирование — А.М. Калинина, Б.Э. Горный, О.М. Драпкина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.