Кабинеты «Диабетическая стопа» (КДС) функционируют в большинстве регионов Российской Федерации (РФ) в составе амбулаторных и стационарных эндокринологических отделений. Это относительно новая междисциплинарная структура в системе медицинской помощи - ее функционирование началось около 15−20 лет назад. Деятельность КДС регламентируется Приказом МЗРФ № 899н^​1​᠎. Основные направления деятельности КДС - эффективное амбулаторное лечение тех форм синдрома диабетической стопы (СДС), которые не требуют госпитализации, а также скрининг групп риска язвенно-некротических поражений стоп, дифференциальная диагностика различных поражений нижних конечностей (нейропатия, ангиопатия, другие заболевания) у больных с сахарным диабетом (СД).

Для обозначения помощи, оказываемой амбулаторными структурами по узкому профилю (подобно КДС), нет устоявшегося термина. С одной стороны, Стандарты медицинской помощи МЗРФ^​2​᠎ предполагают оказание специализированной помощи только в условиях стационара. С другой стороны, для обозначения амбулаторной помощи по узкому профилю врачами, прошедшими специальную подготовку, применяется термин «первичная специализированная медико-санитарная помощь»^​3​᠎. В этом же смысле данный термин использован и в настоящей статье.

Система КДС функционирует относительно недавно, и оценка достаточности их количества для обеспечения доступности данного вида медицинской помощи всем больным СД не проводилась. Известны зарубежные данные, согласно которым в Бельгии и Германии такие специализированные структуры функционируют из расчета один КДС на 300-400 тыс. населения [1].

Цель настоящей работы - оценить достаточность числа специализированных КДС на основании анализа действующей нормативной базы, эпидемиологических данных и опыта работы КДС муниципального медицинского учреждения.

Расчет потребности в специализированных видах амбулаторной медицинской помощи произведен на основании опубликованных эпидемиологических данных о распространенности СД и соответствующих осложнений СД в популяции и частоте, с которой пациент должен посещать специализированный КДС (согласно нормативным документам и клинической практике). Расчет произведен на примере современного мегаполиса (Москва).

На 01.01.15 в России, по данным обращаемости в медицинские учреждения, участвующие в программе Государственного регистра сахарного диабета (ГРСД), на учете состояли 3,7 млн (2,5% пациентов с СД [2]. Однако результаты ряда клинико-эпидемиологических исследований, проводившихся в России, показали, что реальная распространенность СД может превышать зарегистрированную в 2-3 раза [3]. Представители Международной федерации диабета (IDF) считают, что в России проживает наибольшее в европейском регионе число больных СД - более 12,5 млн человек, из них 4,5 млн человек не подозревают о своем диагнозе [4].

По данным И.И. Дедова, М.В. Шестаковой и соавт. [3], распространенность СД 1-го типа у взрослых составляет 229,8 на 100 тыс. взрослого населения, СД 2-го типа - 2321,9 на 100 тыс. человек, что суммарно составляет 2551,7 на 100 тыс. населения (или около 2,55% взрослой популяции). Следует отметить, что распространенность и частота поздних осложнений СД у детей крайне низка, поэтому в детской эндокринологической службе создание специальных структур для скрининга или лечения таких осложнений не требуется.

Использованные в статье данные основаны на результатах проведенного Эндокринологическим научным центром (Москва) скринингового обследования случайных выборок больных в различных регионах РФ в 2002-2007 гг. [3]. Это обследование показало, что истинная распространенность осложнений СД значительно отличается от зафиксированной в ГРСД, а по большинству осложнений в несколько раз превышает указанную в ГРСД. По большинству поздних осложнений СД эти данные являются наиболее точными в отношении российской популяции, поэтому дальнейшие расчеты основываются в основном на них. СДС (все формы), по данным скрининга, обнаружен у 5,9% больных. Поскольку язвенные дефекты стоп - нехроническое неизлечимое состояние (как другие поздние осложнения СД), а могут быть излечены, для расчета потребности в специализированной помощи целесообразнее использовать показатель их частоты, который, по данным разных исследований [5], составляет 2,2-5,9% (в среднем 4%) в год. Кроме того, при скрининговых обследованиях фиксировалось наличие диабетической полинейропатии (56%) и макроангиопатии нижних конечностей (4,6%). Эти осложнения хотя и не входят в понятие СДС, но являются факторами риска его развития.

Расчет потребности в специализированной амбулаторной помощи

Согласно Приказу Департамента здравоохранения Правительства Москвы^​4​᠎, в городе созданы Амбулаторные центры, каждый из которых имеет в своем составе эндокринологическое отделение. Согласно приказу Минздрава России № 899н^​1​᠎, в состав эндокринологического отделения входит КДС (1 врач; 5 рабочих смен в неделю).

Расчеты количества профилактических визитов в КДС и визитов для лечения язвенных/раневых дефектов приведены в табл. 1-3. Диагностические визиты (направление в КДС для диагностики причин болей в ногах и других осложнений) в расчет не включены, поскольку у части пациентов они замещают профилактические визиты, а часть запланированных профилактических визитов не состоятся по инициативе пациента.

Результаты проведенных расчетов показали, что существующая обеспеченность населения (в частности, больных СД) специализированными КДС даже при их максимальной обеспеченности кадрами (2 врача), максимальной загрузке и максимальной интенсивности работы недостаточна, особенно с учетом роста распространенности С.Д. Кроме того, в Москве и большинстве регионов России количество действующих КДС значительно меньше запланированного в силу нехватки имеющих необходимую квалификацию врачей и ряда организационных проблем.

Возможны следующие варианты решения проблемы недостаточной обеспеченности населения КДС.

• Увеличение числа КДС, что требует дополнительных расходов и сопряжено с большими трудностями в условиях нехватки квалифицированных врачей для работы в этих КДС.

• «Двухуровневая» система КДС: доврачебные кабинеты для проведения скрининга и кабинет экспертного уровня для лечения и диагностики в сложных случаях.

Второй вариант пока не предусмотрен существующими нормативными документами, но имеет ряд преимуществ:

- позволяет приблизить специализированную помощь к месту жительства пациента (актуально для пожилых пациентов с СД, многие из которых маломобильны);

- позволяет освободить врача КДС (экспертного класса) от профилактических осмотров больных группы низкого риска СДС, высвобождая необходимые ресурсы для лечения пациентов с СДС и профилактических мероприятий в группах высокого риска;

- работа медсестры, владеющей навыками использования минимального диагностического оборудования, требует меньше финансовых ресурсов, чем работа пары «врач+медсестра» с полным комплектом оборудования КДС.

В связи с этим целесообразна разработка соответствующих нормативных документов для организации работы двухуровневой системы КДС. К функциям доврачебного КДС (в котором работает медсестра, прошедшая специальную подготовку, возможно, медсестра эндокринолога) необходимо отнести:

- скрининговое обследование пациентов с СД в соответствии с существующими рекомендациями с заполнением медицинской документации (карта скрининга);

- учет пациентов групп высокого и очень высокого риска с соответствующим информированием эндокринолога (терапевт, семейный врач) по месту жительства и направлением их в КДС 2-го уровня;

- подиатрический уход (обработка ногтей, мозолей) пациентам из групп высокого риска;

- контроль выполнения полученных ранее пациентом профилактических рекомендаций (ношение ортопедической обуви и т. д.);

- обучение пациентов и их родственников.

Функции КДС 2-го (экспертного) уровня (врач + медсестра):

- лечение больных с язвами стоп (собственно СДС);

- диагностика и лечение неязвенных поражений нижних конечностей (диабетическая полинейропатия, макроангиопатия, диабетическая остеоартропатия);

- назначение и контроль результата профилактических мероприятий (ортопедическая обувь, подиатричский уход) для пациентов из групп высокого и очень высокого риска СД;

- организация работы и методическое руководство кабинетами 1-го уровня.

Расчет планируемой нагрузки, пропускной способности и необходимого числа КДС при «двухуровневой» организации сети КДС приведен в табл. 4 и 5. Как следует из результатов проведенных расчетов, ожидающаяся нагрузка на КДС 1-го и 2-го уровня не превышает их пропускную способность. При этом данные расчетов показывают, что формирование двухуровневой системы позволяет на практике охватить всех пациентов с СД профилактической работой - цель, которой на сегодня лишь декларируется экспертными рекомендациями [2] и Стандартами амбулаторной медицинской помощи при СД^​6​᠎, но на практике не может быть выполнена в силу недостаточной доступности специализированной помощи.

При этом в амбулаторных центрах с относительно небольшим числом прикрепленных пациентов с СД возможна «недозагруженность» КДС 2-го уровня. Эта ситуация благоприятна с точки зрения дефицита квалифицированных врачей для работы в КДС: возможна работа врача КДС на 0,5 ставки в одном амбулаторном центре и на 0,5 ставки - в другом (или совмещение с должностью врача-эндокринолога).

Для КДС, обслуживающего определенную популяцию больных СД, нагрузка составляет в среднем 2,7 посещения на одного пациента с СД в год. Существующее число КДС недостаточно для обеспечения доступности этого вида помощи всем пациентам с СД. В рамках увеличения числа КДС целесообразно развитие двухуровневой системы (доврачебные кабинеты для проведения скрининга и кабинет экспертного уровня для лечения и диагностики в сложных случаях).

Работа выполнена в рамках темы диссертационной работы «Научное обоснование совершенствования организации специализированной медицинской помощи больным с поздними осложнениями сахарного диабета» (утверждена Ученым Советом ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко» 23 октября 2014 г.)

Конфликт интересов отсутствует .