23 февраля 2013 г. в России был принят Федеральный закон № 15-ФЗ «Об охране здоровья населения от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» (далее — Федерального закона № 15-ФЗ). Таким образом, в нашей стране на законодательном уровне определены направления борьбы с ведущим фактором риска хронических неинфекционных заболеваний — потреблением табака [1]. Закон направлен на применение положений Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табакокурения (РКБК) [2], к которой Россия присоединилась в 2008 г. [3], и на достижение целей «Концепции осуществления государственной политики противодействия потреблению табака на 2010—2015 гг.» [4], которые предусматривают:

— снижение распространенности потребления табака среди населения на 10—15% и до 25% в долгосрочной перспективе; недопущение его потребления детьми, подростками и беременными женщинами;

— снижение доли граждан, подвергающихся воздействию табачного дыма на 50% с достижением полной защиты от воздействия табачного дыма в общественных местах;

— достижение ежегодного снижения показателей заболеваемости и смертности от болезней, связанных с потреблением табака, как основной цели борьбы с потреблением табака [4].

Для создания механизмов правоприменения «антитабачного» закона с 15 ноября 2013 г. также были внесены изменения в Кодекс административных правонарушений и закон о рекламе [5]. Мониторинг и оценка эффективности реализации мероприятий закона будет проводиться согласно положениям постановления Правительства Р.Ф. № 1214 «Об утверждении Положения о проведении мониторинга и оценки эффективности реализации мероприятий, направленных на предотвращение воздействия окружающего табачного дыма и сокращение потребления табака» от 23.12.13 [1, 6].

В законе предусмотрен ряд запретных мер, например на курение в общественных местах, на отдельных территориях и объектах, запрет рекламы и стимулирования продажи и спонсорства табака, запрет продажи табачной продукции несовершеннолетним и несовершеннолетними, на потребление табака несовершеннолетними, вовлечение детей в процесс потребления табака. Кроме запретных мер, предусмотрены налогово-ценовые меры, меры по регулированию и раскрытию состава табачных изделий, установлены требования к упаковке и маркировке табачных изделий. Применяются меры по ограничению торговли табачными изделиями. Федеральный закон № 15-ФЗ предусматривает также меры, направленные на просвещение населения и информирование его о вреде потребления табака и вредном воздействии окружающего табачного дыма и оказание гражданам медицинской помощи, направленной на прекращение потребления табака, лечение табачной зависимости и последствий потребления табака.

Реализация мер по оказанию гражданам медицинской помощи, направленной на прекращение потребления табака, лечение табачной зависимости и последствий потребления табака, и, отчасти, мер по просвещению населения и информированию его о вреде потребления табака, о вредном воздействии окружающего табачного дыма ложится на систему здравоохранения и, в частности, на службы медицинской профилактики.

Возникает вопрос, насколько медработники российской системы здравоохранения готовы возглавить реализацию мер против табака в рамках медицинских организаций. Россия — самая курящая страна в Европе и одна из самых курящих стран в мире: по результатам Глобального опроса взрослого населения, в 2009 г. в России курили 60,7% мужчин и 21,7% женщин [7]. При этом отношение к проблеме и к курящим людям в России более чем толерантное, причем не только среди населения, но и даже среди медиков. По данным того же опроса было выявлено, что только у 45,4% пациентов врачи спрашивали о факте курения, и из них лишь 31,8% получали совет бросить курить [7].

Международная практика показывает, что для эффективного внедрения мер по оказанию медицинской помощи по отказу от курения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) необходимо, чтобы в таких медицинских организациях реализовывали политику «Медицинские учреждения — свободные от табака», что предусматривает не только запрет на курение в стенах учреждения (это уже запрещено законом), но еще и работу с персоналом — его просвещение и образование, мотивирование курящих медработников к отказу от курения и оказание им помощи, а также организация медицинской помощи населению по отказу от курения, обучение медработников навыкам оказания медицинской помощи лицам, желающим отказаться от табакокурения, проведения профилактического консультирования и лечения табачной зависимости.

Цель данного исследования — изучить знания, отношение и готовность медицинских работников ЛПУ к реализации мероприятий Федерального закона № 15-ФЗ.

Проведен социологический опрос медицинских и немедицинских сотрудников 10 ведомственных ЛПУ (8 поликлиник и 2 стационара Москвы) по анонимной анкете. Анкета включала восемь вопросов, направленных на выявление готовности работников медучреждений к внедрению политики «Медицинские учреждения — свободные от табака». Вопросы касались осведомленности респондентов о новом Федеральном законе № 15-ФЗ, их отношения к запрету курения в различных общественных местах, отношения к курению в медицинских учреждениях, где они работают, а также касались мер, которые, по мнению респондентов, необходимо предпринимать для исполнения закона в медицинских организациях, и, конечно, статуса курения респондентов и их желания отказаться от курения. Оценка работы медработников с населением по профилактике и лечению табакокурения — задача II этапа исследования и не представлена в данном опросе. Вопросник был заранее апробирован путем проведения опроса среди персонала Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины.

Статистическую обработку проводили методами описательной статистики с помощью программы Statistica 7; расчет частоты признаков, достоверность в сравнительном анализе проводили по критерию Стьюдента. Уровень статистической значимости принимался при значении р<0,05.

Характеристика респондентов. Всего получено 2756 заполненных анкет, отклик от числа розданных анкет составил 91,9%. Среди респондентов основную долю (28,9%) составили лица в возрасте 50—59 лет. ¼ (25,1%) респондентов были в возрасте 40—49 лет, 18,5% — 30—39 лет, около 10% — моложе 30 лет, 16,6% — старше 60 лет. Доля мужчин среди опрошенных составляла 19,7%, женщин — 79,8%; 11 респондентов не указали в анкетах свой возраст и пол.

Уровень образования. Высшее образование имели 45,5% респондентов, среднее/среднее специальное — 54,1%. Среди женщин большинство (60,4%) респондентов имели среднее или среднее специальное образование, среди мужчин большинство (74,4%) были лицами с высшим образованием.

Должность/вид деятельности респондентов. Среди респондентов медицинские работники поликлиник составили 37,2% (n=1024), врачи и медицинские сестры стационаров — 36,5% (n=1007), медицинские работники консультативно-диагностических отделений (КДО) — 6,8% (n=188), сотрудники администрации — 5,8% (n=160), административно-хозяйственной части (АХЧ) — 12,7% (n=351), сотрудники научных подразделений — 0,8% (n=22). Не указали должность 4 (0,15%) респондента.

Частота курения среди респондентов. На вопрос о курении ответили большинство респондентов — 92%. Частота курения в настоящее время среди опрошенных оказалась 20,7%: среди мужчин — 28,0%, среди женщин — 17,4%. Частота курения различной интенсивности представлена на рис. 1.

Распределение курящих по возрастным группам показано на рис. 2. В целом частота курения среди респондентов снижалась с возрастом, что отражает известную популяционную закономерность. Вместе с тем возрастное снижение частоты курения было более выражено среди женщин, чем среди мужчин. Наибольшая частота курения среди женщин отмечалась в возрасте до 30 лет (21,9%), среди мужчин — в 40—49 лет (34,2%).

Частота никогда не куривших растет с возрастом, что подтверждает факт «омоложения» курения в популяции, в том числе и среди сотрудников медицинских организаций и отражает неблагоприятные тенденции по проблеме потребления табака в обществе. Так, доля никогда не куривших лиц оказалась минимальной в молодой возрастной группе (46,4%) и достоверно увеличивалась с возрастом (рис. 3).

Отмечена связь частоты курения с уровнем образования. Так, медицинские работники с высшим образованием курили достоверно реже (18,5%), чем медработники со средним или средним специальным образованием (22,7%, p<0,05).

Чаще курили медработники стационаров (24,5%), реже (16,5%) — сотрудники поликлиники (p<0,05). Достоверных различий в частоте курения среди медработников остальных подразделений медицинских организаций не выявлено (рис. 4).

При планировании комплекса программных мероприятий по созданию эффективного проекта «Медицинские учреждения — свободные от табака» частоту курения среди медицинских работников необходимо принимать во внимание. В целом частота курения среди опрошенных медицинских работников в данном исследовании оказалась несколько ниже, чем среди медицинских работников поликлиник по результатам, полученным в наших более ранних работах (2009) [8—10] в период до принятия Федерального закона № 15-ФЗ, что, несомненно, заслуживает внимания и требует специального углубленного изучения и оценки.

Готовность к отказу от курения. Среди ежедневно курящих респондентов выразили желание бросить курить 39,8%, а из курящих не ежедневно — 43,6%. Почти 1/3 (27,4%) курильщиков указали на нежелание бросать курить и около 1/3 (31,6%) пока не определились в своем решении.

Анализ показал, что с увеличением интенсивности курения (количество сигарет в сутки) ослабевает желание бросить курить. Так, чаще выражали желание бросить курить лица, выкуривающие ежедневно до 10 (46,9%) сигарет, среди умеренных курильщиков (10—19 сигарет в день) хотели бросить курить 42,8%, среди «злостных» курильщиков (20 сигарет и более в день) — только 30,4%.

Аналогичная закономерность наблюдается и при анализе взаимосвязи стажа курения и готовности отказаться от потребления табака. Так, курильщики со стажем курения 10 лет и более реже выражают желание бросить курить (39,6%), чем курящие менее 5 лет (53,9%).

Осведомленность сотрудников медицинских организаций о Федеральном законе № 15-ФЗ. Опрос показал, что большинство сотрудников медицинских организаций (58,7%) только «что-то слышали» о Федеральном законе № 15-ФЗ, в то же время 1/3 (32,1%) респондентов ответили, что хорошо знакомы с основными статьями закона. Только 9% оказались не осведомленными о законе (см. таблицу).

Мужчины достоверно чаще (38,7%), чем женщины (30,5%) были знакомы с Федеральным законом № 15-ФЗ (p<0,001); женщины достоверно чаще, чем мужчины «слышали о законе» (p<0,01) (см. таблицу).

Осведомленность респондентов о Федеральном законе № 15-ФЗ была достоверно связана с уровнем их образования. Так, респонденты с высшим образованием были достоверно чаще (35,8%), чем со средним/средним специальным образованием (28,9%), хорошо осведомлены о законе и знали основные его положения (p<0,001). Доля респондентов, ничего не знающих о законе, была достоверно больше среди медработников со средним/средним специальным образованием (10,7%), чем с высшим образованием (6,9%) (p<0,001) (см. таблицу).

Изучение связи осведомленности о Федеральном законе № 15-ФЗ с видом деятельности респондентов показало, что наиболее осведомленными оказались сотрудники научных подразделений (54,6%), наименее — сотрудники АХЧ (26,2%), остальные были осведомлены практически с одинаковой частотой (см. таблицу).

Анализ осведомленности о Федеральном законе № 15-ФЗ в зависимости от статуса курения сотрудников медицинских организаций показал, что осведомленность о положениях антитабачного закона оказалась достоверно выше (p<0,05) среди курящих и бывших курильщиков, чем среди некурящих респондентов (рис. 5).

Так, курящие респонденты знали о Федеральном законе № 15-ФЗ в 35,0% случаев, никогда не курившие — в 30,3%; ничего не знают о законе № 15-ФЗ 8,2% курящих, 6,4% бросивших курить и 9,8% никогда не куривших.

Отношение сотрудников медицинских организаций к запрету курения в общественных местах. В поддержку запрета курения в общественных местах высказались большинство респондентов, в том числе за полный запрет на курение в школах (90,2%), на рабочем месте (84,7%), в учреждениях здравоохранения (84,1%), в транспорте (89,4%), государственных учреждениях (82,4%) (рис. 6).

Доля респондентов, согласных с введением запрета на курение в других общественных местах, оказалась значительно меньше: поддерживают запрет курения в барах 57,7% опрошенных, в ресторанах — 60,8%, в кафе — 68,6%, что может отражать стереотипы курения в местах, связанных с приятным времяпрепровождением. Этот факт заслуживает особого внимания в реализации законодательных инициатив в части охраны здоровья некурящих в заведениях отдыха и общественного питания (см. рис. 6). Опрос также показал, что часть респондентов не поддерживают запрет курения, особенно в кафе, барах и ресторанах: доля таких сотрудников оказалась 25,8—35,6%. Обращает на себя внимание тот факт, что 13,6% не поддерживают запрет курения в учреждениях здравоохранения.

Анализ показал, что респонденты с высшим образованием достоверно чаще, чем со средним или средним специальным образованием, выражали поддержку запрета курения во всех общественных местах, причем различия оказались высоко достоверны практически по всем объектам. Вместе с тем заслуживает внимания тот факт, что 15,8% сотрудников со средним/средним специальным образованием и 11% с высшим образованием не считают, что необходим запрет курения в медицинских учреждениях. Такой результат может свидетельствовать о недостаточно высокой осведомленности медработников о вреде курения в медицинских учреждениях как на территории здоровья, и об их недостаточной готовности к борьбе с потреблением табака в стенах медицинских организаций. Решение этой задачи является ключевым в реализации проекта «Медицинские учреждения — свободные от табака».

Сходные закономерности выявлены при анализе взаимосвязи между отношением к запрету курения и видом трудовой деятельности. Так, из числа сотрудников администрации запрет курения в учреждениях здравоохранения поддерживают 86,3%. В отношении к запрету курения в общественных местах большинство медработников высказались в поддержку запретительных мер. Анализ показал, что практически по всем оцениваемым позициям запрет курения с большей частотой поддерживают медицинские работники поликлиник и КДО по сравнению с медицинскими работниками стационара (p<0,001) (рис. 7).

Медицинские работники стационаров реже, чем медицинские работники поликлиник и КДО, поддерживают запрет курения на предприятиях общественного питания (бары, рестораны, кафе), в образовательных учреждениях. Важно отметить, что за введение запретных мер в отношении курения в медицинских учреждениях высказались 87,8% медработников КДО, 87,2% медработников поликлиник — достоверно больше, чем медработников стационара (79,3%; p<0,001). Такая закономерность наблюдалась и в отношении к запрету курения во всех других учреждениях и на объектах.

Отношение к запрету курения в общественных местах оказалось достоверно зависимым от статуса курения. Так, курящие достоверно реже поддерживают запрет на курение в общественных местах, в том числе и в учреждениях здравоохранения, по сравнению с бывшими курильщиками и никогда не курившими (рис. 8).

Полученные результаты указывают на приоритет мер по контролю курения среди собственно сотрудников этих медицинских организаций при внедрении политики медицинских организаций, свободных от табака.

Отношение к роли медработников в профилактике потребления табака в медицинских учреждениях. Хорошо известно, что роль медицинских работников в формировании в медицинском учреждении действенной политики территории, свободной от табака, также как и в реализации положений закона в системе здравоохранения в целом, является ключевой. Примечательно, что результаты опроса показали сдержанность респондентов при выражении отношения к запрету курения в медицинских организациях и к курению самих медработников (рис. 9).

Примерно половина опрошенных (всего 52%; из мужчин — 38,8%, среди женщин — 55,6%) не дали ответа на вопросы, направленные на оценку их отношения к проблеме профилактики курения в медицинских организациях. Из опрошенных респондентов лишь 28,7% согласились с утверждением о том, что «сотрудники медучреждения не должны курить», причем мужчины чаще (34,8%), чем женщины (27,1%) поддерживали этот тезис (p<0,001).

Мужчины чаще, чем женщины, соглашались с утверждениями о том, что «медработники должны служить пациентам образцом для подражания» (49,9 и 36,4% соответственно); что «медработники должны информировать пациентов о вреде курения» (57,1 и 43,1% соответственно); что «медработники должны помогать пациентам отказываться от курения» (53,9 и 40,1% соответственно); что «медицинские работники должны заботиться о том, чтобы пациенты/посетители не курили в стенах учреждения» (46,4 и 38,7% соответственно). Различия достоверны по перечисленным ответам (р<0,001).

Обращает на себя внимание тот факт, что респонденты со средним и средним специальным образованием чаще, чем лица с высшим образованием, проявляли лояльность к курению медработников в медицинских учреждениях. Отношение респондентов к курению в медицинских учреждениях в зависимости от рода трудовой деятельности представлено на рис. 10.

С утверждением, что «сотрудники медицинского учреждения не должны курить», соглашаются относительно низкое число опрошенных, особенно среди сотрудников администрации, поликлиники и АХЧ. Именно администрация учреждения ответственна за политику здоровой среды и среды, свободной от табака, в учреждении, а сотрудники АХЧ — за реализацию отдельных положений этой политики. Аналогичный результат получен и по утверждению, что «медработники должны заботиться о том, чтобы пациенты /посетители не курили в стенах учреждения», с которым согласны в меньшей степени сотрудники АХЧ и администрации по сравнению с работниками других подразделений. Важно, что получено относительно низкое число положительных ответов на данные утверждения среди медработников поликлиник, принимая во внимание тот факт, что именно этим категориям медработников принадлежит одна из ключевых ролей в выявлении, просвещении курящих пациентов и оказании им помощи в отказе от потребления табака. Эти факты, несомненно, должны стать объектом особого внимания в мероприятиях проекта «Медицинские учреждения — свободные от табака».

Анализ показал, что никогда не курившие респонденты чаще (68,1%), чем бросившие курить (51,8%) и курящие (8%) не давали ответа на вопросы об отношении к проблеме курения в медицинских организациях и к курительному поведению медработников. В целом с утверждением о том, что «сотрудники медицинского учреждения не должны курить» согласны 32,3% курящих, 35,4% бывших курильщиков и 26% никогда не куривших. Не согласны с этим утверждением 59,6% курящих, 12,5% бывших курильщиков и 5%, никогда не куривших.

Важно отметить, что курящие респонденты менее охотно, чем никогда не курившие, соглашались с требованиями к роли ответственности медработников в отношении курения, причем эти различия достоверны (рис. 11).

Полученный результат свидетельствует о том, что курящий медработник может представлять собой барьер при реализации мер по профилактике и преодолению курения в медицинских организациях и политики «Медицинские учреждения — свободные от табака».

Предложения респондентов о необходимых мерах для соблюдения запрета на курение в медицинских учреждениях. Всего по данному разделу анкеты ответы на открытый вопрос («Какие, по Вашему мнению, должны приниматься меры, чтобы пациенты не курили в стенах медицинских учреждений?») получены от 1510 (54,8%) респондентов. Ответы включали следующие категории:

— информационно-образовательные меры, пропаганда здорового образа жизни — 463 (30,7%) ответа;

— запретные и «наказательные» меры (37%), среди которых дисциплинарные наказания (выписка из стационара за нарушение режима при отсутствии противопоказаний (86 ответов), запрет и административные наказания (461 ответов), лечение за свой счет (11 ответов), внесение соответствующего пункта в трудовой договор (1 ответ);

— поощрительные меры (финансовое поощрение некурящих) — 17 (1,1%) ответов);

— разрешительные меры: 468 (31,2%) респондентов предложили выделять для сотрудников и пациентов зоны для курения внутри помещения, оборудованные вытяжкой, 3 сотрудника отметили, что необходимо «уважать права курильщика», утверждая, что «это личное дело каждого». Подобные предложения свидетельствует о полном незнании основных положений Федерального закона № 15-ФЗ, что обосновывает необходимость повышения уровня знаний медицинских работников по данной проблеме.

Примечательно, что никто из опрошенных медработников не предложил организацию оказания помощи курящим сотрудникам и пациентам в отказе от курения, что является неотъемлемой частью политики «Медицинские учреждения — свободные от табака» и защищено Федеральным законом № 15-ФЗ.

Чаще остальных высказывались за информационно-образовательные и просветительные меры сотрудники администрации. Дисциплинарные наказания были предложены чаще медработниками поликлиник, АХЧ. Предложения по оборудованию зон для курения внутри медучреждений чаще остальных дали медработники стационаров (рис. 12).

Как и следовало ожидать, курящие достоверно чаще, чем их некурящие коллеги, требовали оборудовать места для курения внутри помещений, а некурящие чаще высказывались за меры наказания (рис. 13).

1. Анализ показал, что проблема курения среди медицинских работников «помолодела»: доля никогда не куривших лиц была минимальной в молодой возрастной группе (46,4%), а в каждой последующей возрастной группе доля никогда не куривших лиц была достоверно выше, чем в предыдущей.

2. Медицинские работники со средним специальным образованием курят чаще (22,7%) медиков с высшим образованием (18,5%). Чаще всего курят медработники стационаров (24,5%).

3. Большинство сотрудников медицинских учреждений (58,7%) лишь только слышали о Федеральном законе № 15-ФЗ, 9% ничего не знают о законе и только треть сотрудников (32,1%) ответили, что хорошо знакомы с основными положениями закона.

4. Курящие сотрудники медицинских организаций по сравнению с некурящими достоверно реже поддерживают запреты на курение в общественных местах, в том числе в учреждениях здравоохранения, что обосновывает важность работы с персоналом медицинских учреждений, в особенности с курящей его частью, в рамках внедрения политики медицинских учреждений, свободных от табака.

5. Только половина респондентов ответили на вопросы об отношении к проблеме профилактики курения в медицинских учреждениях, из них только 28,7% были согласны с утверждением, что «сотрудники медучреждения не должны курить». Согласившихся с этим утверждением было особенно мало среди сотрудников администрации, поликлиник и АХЧ, т. е. в большей степени среди тех категорий, которые несут ответственность за организацию, формирование и реализацию в учреждении политики среды, свободной от табака.

6. Курящие медработники менее охотно, чем никогда не курившие, соглашались с требованиями, касающимися ответственности медработников в вопросах ограничения курения в лечебных учреждениях. Таким образом, показано, что курящий медработник представляет собой барьер на пути реализации профилактических мер по преодолению курения в медицинских учреждениях и политики «Медицинские учреждения — свободные от табака».

В целом результаты исследования продемонстрировали, что для успешной реализации положений Федерального закона № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» от 23.02.13 наряду с другими мерами, предусмотренными законом, необходимы активные комплексные меры в медицинских организациях, в частности осуществление политики «Медицинские учреждения — свободные от табака». Важен программный подход, включающий обучение медработников, повышение мотивации административного руководства и медработников к реализации положений Федерального закона № 15-ФЗ в рамках профессиональной компетенции. Важно также мотивирование курящих медработников к отказу от курения и формирование системы оказания медицинской помощи, в том числе и самим курящим медработникам, в отказе от табакокурения.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Написание статьи, разработка вопросника, анализ и описание данных — М.Г.

Организация опроса, методическая помощь — Л.С.

Проведение опроса, сбор данных, участие в обработке данных, составление таблиц — Е.Л.

Общее руководство, редактирование — А.К.