Введение

Эндометриоз — это доброкачественное гинекологическое заболевание, характеризующееся наличием ткани, подобной эндометрию, вне полости матки. Распространенность данного заболевания достигает 10—15% среди женщин репродуктивного возраста и встречается у 35—50% женщин с бесплодием [1—5]. Основными вариантами локализации очагов эндометриоза являются: тазовая брюшина, крестцово-маточные связки и яичники [6, 7]. К клиническим проявлениям заболевания относятся: дисменорея, диспареуния, хроническая тазовая боль, аномальные маточные кровотечения и бесплодие, которые зависят от локализации и степени распространения эндометриоза [8—10]. Очаги эктопического эндометрия подвергаются изменениям, соответствующим менструальному циклу, что частично объясняет циклический характер симптомов и хронический воспалительный процесс [11, 12]. Лечение эндометриоза к сегодняшнему дню, к сожалению, не до конца изучено. Варианты лечения включают обезболивающие нестероидные противовоспалительные препараты, гормональное медикаментозное лечение и/или хирургическое вмешательство [1].

В обновленной Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11, ICD-11) аденомиоз не включен в раздел эндометриоза (GA10 Endometriosis), а выделен в отдельную рубрику (GA11 Adenomyosis). Вместе с тем вопросы этиопатогенеза эндометриоза и аденомиоза на сегодняшний день все еще остаются открытыми [13]. Одной из многочисленных версий (эпигенетическая, иммунологическая и др.) является генетическая теория, в связи с этим за последнее десятилетие опубликовано большое количество работ, касающихся изучения экспрессии различных генов при эндометриозе и аденомиозе [2—12, 14].

Цель обзора литературы — выявление этиологических факторов эндометриоза и аденомиоза для дальнейшей разработки методов ранней диагностики, поиск и уточнение факторов риска развития и рецидивирования, а также создание новых методов персонализированного лечения и профилактики на основе молекулярно-генетических особенностей эндометриоза и аденомиоза.

Материал и методы

Поиск литературы для данного обзора проведен на основе баз данных PubMed и eLibrary. В процессе поиска использованы следующие комбинации ключевых слов: «endometriosis AND genetic theory», «Adenomyosis AND genetics». По результатам поиска найдено 442 работы, которые включали в себя систематические обзоры, обзоры литературы и описания клинических исследований. Публикации проанализированы по названию и абстракту, затем часть из них изучена в полном тексте. В качественный анализ включено 58 статей.

Результаты

Генетическая теория эндометриоза

Согласно P. Koninckx и соавт., теория «эндометриоидной болезни» постулирует, что для развития типичного, кистозного или глубокого инфильтративного эндометриоза необходимы генетические факторы [15]. Микроскопические или поверхностные очаги эндометриоза считаются ранними поражениями после имплантации эктопического эндометрия, которые возникают периодически у всех женщин, однако не у всех женщин развивается эндометриоз [15, 16]. Прогрессирование заболевания в типичную, кистозную или глубокую инфильтративную форму ассоциировано с наличием генетических факторов. Таким образом, некоторые микроскопические и поверхностные очаги эктопического эндометрия содержат в себе «нормальные» клетки, которые спонтанно регрессируют, в то время как другие — прогрессируют до более тяжелого заболевания за счет генетических и эпигенетических механизмов [17].

К факторам, индуцирующим генетические и эпигенетические изменения, относится окислительный стресс брюшной полости после ретроградной менструации [18]. Помимо этого, обнаружена связь эндометриоза с воспалительными заболеваниями органов малого таза [19], шейки матки и влагалища [20, 21].

Изменения генома в эндометриоидных клетках

Л.В. Адамян и соавт. в 2019 г. проведен транскриптомный анализ образцов эутопического и эктопического эндометрия пациенток с эндометриозом и образцов эутопического эндометрия женщин, не имеющих данного заболевания. В исследование включены 12 пациенток с наружным генитальным эндометриозом и 7 — с несостоятельностью рубца на матке после операции кесарева сечения. При сравнении эутопического эндометрия пациенток с эндометриозом и эндометрия женщин, не имеющих данного заболевания, выявлено 272 дифференциально экспрессированных гена, в том числе UBE2E1, MMP7, EIF4A2, FRAT, GNB1, GYS2, IGF2, MDM2, PPP1CB, PSMC5 и др. При сравнении эктопического эндометрия пациенток с эндометриозом и эндометрия женщин, не имеющих эндометриоза, выявлено 320 дифференциально экспрессированных генов, в том числе IGF2-AS, BMP8B, ROCK2, TAF9, EPHA3, MAP2K5, IGF2, IGF2R, PRLR, PSMB7 и др. При сравнении образцов эутопического и эктопического эндометрия пациенток с эндометриозом выявлено лишь 4 дифференциально экспрессированных гена: HSP90AA1, LIMS1, MAP3K1, TUBA1B [3, 22].

Транскриптомный анализ единичных эндометриоидных клеток при сопоставлении с транскриптомами клеток эутопического эндометрия, яичников и брюшины без эндометриоза выявил изменения на клеточном уровне, возникающие в результате перепрограммирования эндометриоидных клеток [23]. В частности, в этих клетках наблюдается нарушение регуляции провоспалительных путей и сверхэкспрессия факторов комплемента. Кроме того, мутации в эндометриоидных эпителиальных клетках двух «генов-драйверов» онкологического профиля (ARID1A и KRAS) способствуют их делению. Белок KRAS — это малая ГТФаза, которая увеличивает потенциал пролиферации клеток. Интересно, что клетки злокачественных опухолей яичников, ассоциированных с эндометриозом, имеют сходные мутации в генах KRAS, ARID1A и PIK3CA (субъединица киназы, участвующая в опухолевом генезе) [24]. Генетический анализ очагов эндометриоза в соответствии с указанными профилями мутаций может открыть новые пути персонализированного лечения. Например, препараты, направленные на сигнальные пути PIK3CA или MEK, теоретически могут стать основой для создания нового метода лечения для женщин с эндометриозом и мутациями в генах PIK3CA или KRAS [25].

В ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России выполнен ряд работ по тарнскриптомике эндометриоза [26]. Исследованы 2 группы пациенток: 10 женщин с эндометриоидными кистами яичников (ЭКЯ) (основная группа) и 10 — без эндометриоза (группа сравнения). Всем пациенткам проведено полное клинико-анамнестическое обследование: сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование органов малого таза, клинико-лабораторное обследование. Сбор образцов ткани эутопического эндометрия проводился с помощью пайпель-биопсии непосредственно во время операции до гистероскопического обследования с последующим выскабливанием эндометрия и гистологическим исследованием. Из образцов выделена общая РНК с последующим получением профиля экспрессии с помощью гибридизации на микрочипах GeneChip Human Exon 1.0 ST. В эутопическом пролиферативном эндометрии женщин с ЭКЯ (основная группа) выявлено повышение экспрессии 27 генов (среди них наибольшего внимания заслуживают FOS, EGR-1, FOSB, DUSP1, ZFP36, JUNB и JUN в качестве возможных будущих мишеней для терапевтического воздействия) и понижение экспрессии 17 генов по сравнению с эутопическим пролиферативным эндометрием женщин без эндометриоза (группа сравнения). Большая часть этих генов упоминается и в работах других авторов, посвященных экспрессии эутопического эндометрия, что делает их перспективными биомаркерами для создания диагностических систем на основе полимеразной цепной реакции в реальном времени для детекции уровня мРНК генов-мишеней в тканях эндометрия и очагов эндометриоза.

Роль теломеразной активности при эндометриозе

Постоянно высокий уровень эстрогенов может также способствовать повышению активности теломеразы — важного фермента, участвующего в процессах клеточного старения. Теломеры — это специализированные некодирующие повторяющиеся последовательности ДНК (5-TTAGGG-3), защищающие все эукариотические линейные концы хромосом [27]. Теломеры обеспечивают постепенное укорачивание концов хромосом без потери генетической информации, что поддерживает стабильность генома [28]. Прогрессирующее укорочение теломерных областей в каждом цикле репликации приводит к критически короткой длине теломер, что вызывает остановку пролиферации, старение или апоптоз соматических клеток [29]. Более того, укорочение теломер ускоряется при воспалительных процессах [30, 31]. Поскольку происхождение эндометриоза неясно, а накопленные данные свидетельствуют о том, что воспаление играет важную роль в этой патологии, некоторые авторы изучали длину теломер и активность теломеразы в контексте эндометриоза. В трех исследованиях изучена связь между длиной теломер лейкоцитов и эндометриозом, но выводы были противоречивыми [30—32]. В одном исследовании сообщалось о более длинных теломерах в лейкоцитах у женщин с эндометриозом, по сравнению с женщинами без эндометриоза [30]. В другом исследовании описано, что более короткая длина теломер лейкоцитов связана с высокой вероятностью наличия эндометриоза в анамнезе [31]. В исследовании A.J. Valentijn и соавт. не выявлена связь между длиной теломер лейкоцитов периферической крови и эндометриозом [32]. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения взаимосвязи между длиной теломер и воспалительным и гормональным профилем у пациенток с эндометриозом. Прямое ингибирование теломеразы в ткани эндометрия женщин с эндометриозом может остановить пролиферацию и распространение эндометриоза. Некоторые авторы подтвердили эту гипотезу, остановив пролиферацию эндометриоидных клеток in vitro с помощью экспериментального противоракового ингибитора теломеразы [31, 32].

Роль микроРНК при эндометриозе

МикроРНК — это небольшие некодирующие РНК, модулирующие экспрессию генов. Участвуя почти во всех заболеваниях, они также были исследованы в патофизиологии эндометриоза [5, 33, 34]. Некоторые микроРНК регулируют эпителиально-мезенхимальный переход [35], необходимый для распространения эпителиальных клеток. Другие — модулируют гормональную среду (миРНК-23a и миРНК-23b, миРНК-135a, миРНК-135b, миРНК-29c и миРНК-194-3p) через их взаимодействие с SF1, способствуют ангиогенезу (миРНК-126, миРНК-210, миРНК-21, миРНК-199a-5p и миРНК-20A), усиливают воспаление и пролиферацию клеток (миРНК-199а и миРНК-16). Некоторые — являются следствием измененных условий окружающей среды, таких как окислительный стресс (миРНК-302a). Несколько микроРНК предложены в качестве диагностических биомаркеров, поскольку их концентрация в крови значительно повышается при эндометриозе [34, 35].

Е.С. Филипповой и соавт. проведен транскриптомный анализ для определения различий экспрессии микроРНК и матричных РНК (мРНК) в тканях эндометриоидных кист яичника и эутопическом эндометрии [5]. Транскриптомный анализ выявил существенные различия в экспрессии микроРНК и мРНК в тканях эктопического и эутопического эндометрия. Установлено, что экспрессия микроРНК и мРНК зависит от типа овариального резерва (ОВР): наибольшие отклонения в экспрессии определялись у больных с нормальным ОВР, что может свидетельствовать о важной роли гормонального контроля в наблюдаемых различиях.

В исследовании 2020 г. проведен анализ экспрессии пивиРНК (PIWI-ассоциированных РНК) методом секвенирования нового поколения для установки различий в экспрессии пивиРНК между эутопическим и эктопическим эндометрием у пациенток с эндометриоидными кистами яичников для определения роли этих показателей в патогенезе эндометриоза [4]. Идентифицировано 197 пивиРНК. В эктопическом эндометрии, по сравнению с эутопическим, преобладают пивиРНК с пониженной экспрессией. Всего выявлено 30 видов пивиРНК, из них 4 с повышенной экспрессией и 26 с пониженной. Такие изменения могут быть важным патогенетическим звеном и фактором, способствующим возникновению эндометриоза.

Роль ДНК-метилтрансфераз при эндометриозе

Ферменты ДНК-метилтрансферазы отвечают за метилирование ДНК. В норме экспрессия ДНК-метилтрансфераз в эндометрии регулируется эстрогеном и прогестероном и изменяется в зависимости от фазы цикла [36]. Эти ферменты важны при децидуализации эндометрия. У больных эндометриозом гиперметилирование ДНК клеток происходит из-за повышенной экспрессии ДНК-метилтрансфераз DNMT1, DNMT3A и DNMT3B [37, 38].

Изменения в метилировании генов Human Homeobox A10 (HOXA10) важны, поскольку нарушение регуляции некоторых из этих генов может привести к эндометриозу. Экспрессия HOXA10 регулируется эстрогеном и прогестероном [39]. Эти гены необходимы для изменения эндометрия в течение нормального менструального цикла — они регулируют рост, дифференцировку эндометрия и имплантацию эмбриона [40]. При этом у пациенток с эндометриозом экспрессия HOXA10 снижается во время секреторной фазы, что ведет к нарушению рецептивности эндометрия. Согласно исследованиям, экспрессия гена HOXA10 снижается из-за гиперметилирования промотора гена HOXA10 в ткани эндометрия [37, 38].

Генетические аспекты аденомиоза

Аденомиоз — это доброкачественное гинекологическое заболевание, которое в МКБ-11 не включено в раздел эндометриоза (GA10 Endometriosis), а выделено в отдельную рубрику (GA11 Adenomyosis) [13, 41, 42]. Как и эндометриоз, аденомиоз является эстроген-зависимым заболеванием, при котором эпителиальные клетки эндометрия и стромальные фибробласты внедряются в ткань миометрия в виде продолжения нормально расположенного эндометрия или в виде островков, окруженных гипертрофированными гладкомышечными клетками [42—46].

Большинство женщин репродуктивного возраста имеют регулярную менструацию, при которой происходит отторжение функционального слоя эндометрия и его изгнание из полости матки, при этом одновременно осуществляется активация регенеративных процессов с участием стволовых клеток ткани базального слоя эндометрия [47]. Можно предположить, что сам процесс менструации увеличивает риск внедрения клеток базального слоя эндометрия в миометрий. Несмотря на то что механизм возникновения аденомиоза еще обсуждается, последние исследования свидетельствуют о том, что аденомиоз возникает в результате инвагинации базального слоя эндометрия в миометрий [42, 43]. Помимо этого, существуют факторы, индуцирующие этот процесс. Во-первых, беременность и имеющиеся в анамнезе гинекологические операции могут нарушить соединение эндометрия и миометрия и увеличить риск инвагинации эндометрия в ткань миометрия во время следующих менструальных циклов. Во-вторых, ткань базального слоя эндометрия в условиях гиперэстрогенного состояния обладает антиапоптотическими, ангиогенными и гиперпролиферативными свойствами [46, 47]. Благодаря резистентности к прогестерону и аномальной продукции цитокинов эндометрий усиливает свою способность внедряться в ткани миометрия. Более того, мутации в гене KRAS, которые наблюдаются при аденомиозе, вероятно, усиливают инвазию ткани эндометрия в миометрий. Факторы риска этих генетических и эпигенетических аномалий могут быть приобретены во время эмбриональной или перинатальной жизни и даже передаваться следующему поколению [36, 37].

Генетические мутации KRAS при аденомиозе

Существует связь между мутациями в гене KRAS в эпителии эндометрия и развитием аденомиоза и эндометриоза. Эти мутации в гене KRAS типа gain-of-function (мутации с усилением функции) встречаются при как аденомиозе, так и эндометриозе, а также при раке яичников, легких, поджелудочной железы и колоректальном раке [48]. Соматические мутации в гене KRAS при аденомиозе и эндометриозе обнаруживаются только в эпителиальных клетках и, как правило, активируют механизмы, способствующие инвазии и выживанию клеток [49]. Более того, мутации в гене KRAS также связаны с резистентностью к прогестерону при аденомиозе [50]. Интересно, что большинство этих мутаций ограничивается изменением кодона, кодирующего одну и ту же аминокислоту (G12), что ведет к подавлению ГТФазной активности белка KRAS. Секвенирование нового поколения продемонстрировало повторяющиеся соматические патогенные мутации KRAS в 37,1% (26/70) случаев аденомиоза, из которых 25 образцов имели аминокислотные замены в белке KRASG12 и 1 — KRASQ61. Соматические мутации, кодирующие изменение PIK3CA p.H1047, были выявлены в 2 из 70 случаев аденомиоза, а мутация PPP2R1A p.P179 — в 1 из 70. Авторы данной работы пришли к выводу, что соматические мутации в гене KRAS являются важным изменением генома клетки, связанным с аденомиозом [48]. Образцы очагов эндометриоза, полученные от некоторых пациенток с аденомиозом, содержали мутации KRAS и PIK3CA [49], что соответствует ранее опубликованным профилям соматических мутаций при эндометриозе [49, 51].

Гены SMARC A4 или BRG

Гены, кодирующие субъединицы комплекса ремоделирования хроматина SWI/SNF, мутируют приблизительно в 20% раковых заболеваний человека [52]. SMARC A4 и ARID1A являются членами семейства SWI/SNF, обладают хеликазной и АТФазной активностью и регулируют транскрипцию определенных генов путем изменения структуры хроматина. Морфология, схожая с аденомиозом, наблюдалась у генетически модифицированных мышей с инактивированным SMARC A4 [53]. Однако не найдены доказательства того, что аденомиоз человека вызывается мутациями потери функции в гене SMARC A4.

HDAC3 и гистоновая деацетилаза 3

HDAC3 функционирует как потенциальный опухолевый супрессор и участвует в транскрипционной репрессии. Выявлено, что HDAC3 способствует повышению стабильности мРНК эстрогенового рецептора (ESR1 мРНК) [54]. Иммуногистохимический анализ показал, что экспрессия HDAC1 и HDAC3 была значительно повышена в как эутопическом, так и эктопическом эндометрии у женщин с аденомиозом [55]. Однако не существует прямых доказательств того, что аденомиоз характеризуется глобальным гипометилированием генов SMARCA4 и HDAC3 [56].

Предполагается, что выявление таргетных молекул может помочь ограничить дальнейшее распространение аденомиоза в миометрии и подавить воспалительные процессы в ткани. Это в свою очередь может улучшить показатели имплантации эмбрионов и снизить частоту потерь беременности, связаннх с аденомиозом. Новые методы лечения могут также снизить частоту тяжелых маточных кровотечений и помочь избежать гистерэктомии, радикального метода лечения аденомиоза [41].

Новое в генетической составляющей патогенеза эндометриоза

Одним из наиболее важных сигнальных путей, лежащих в основе эндометриоза, является MAPK (митогенактивируемый протеинкиназный каскад)/ERK (внеклеточно регулируемая киназа), или путь MEK [56]. Доказана важая роль данного сигнального пути в регуляции сигналов к пролиферации, апоптозу, адгезии, инвазии, ангиогенезу и иммунной дисфункции [55, 56]. В цитоплазме ERK отвечает за регуляцию протеинов семейства рибосомальной S6-киназы (RSK), которая впоследствии регулирует течение клеточного цикла с помощью экспрессии p27, апоптоза путем ингибирования белка Bad и ряд других сигнальных каскадов с помощью транскрипционных факторов NF-κB и эстрогеновых рецепторов типа α. Более того, путь MEK/ERK способствует иммунной дисфункции эндометриоидных очагов, так как подавляет активность поверхностных антигенов на данных клетках, которые в норме должны распознаваться T-клетками [56].

M. Dehghanian и соавт. изучали роль генов Rap1GAP и EPAC1 [57]. EPAC1 активирует путь Akt посредством активации Rap1 и предотвращает апоптоз в раковых клетках через активацию антиапоптотических белков [58]. В свою очередь снижение экспрессии гена Rap1GAP увеличивает пролиферацию клеток и уменьшает апоптоз через MAPK и Akt пути в раковых клетках [59, 60]. Результаты данного исследования показали, что экспрессия гена Rap1GAP не имела существенных различий в нормальном эндометрии и эутопических тканях, однако его экспрессия была снижена в эктопических очагах. При этом показана повышенная экспрессия гена EPAC1 только в эктопическом эндометрии пациенток с эндометриозом по сравнению с эутопической тканью. Эти результаты позволяют предположить, что повышенная экспрессия EPAC1 и пониженная — Rap1GAP в эктопических тканях могут активировать пути, участвующие в пролиферации и миграции клеток эндометриоза в другие органы. J. Li и соавт. в своей работе рассматривали роль гена BST2 в развитии эндометриоза [61]. Авторы установили, что уровень BST2 был значительно повышен в тканях и клетках эктопического эндометрия. В предыдущих работах выявлено, что BST2 способствует пролиферации, миграции, лимфангиогенезу и ингибирует апоптоз in vitro и in vivo [62, 63].

Более ранние исследования показали, что фактор транскрипции HAND2 является важным медиатором PGR-регуляции [64]. Потеря экспрессии Hand2 в матке мыши приводит к тому, что действие эстрогенов не блокируется, приводя к устойчивой эпителиальной пролиферации, и, таким образом, нарушается рецептивность эндометрия у самок мышей. Дальнейший анализ показал, что потеря экспрессии Hand2 приводит к повышению регуляции фибробластических факторов роста (FGFs) в стромальных клетках матки. Исследование, выполненное L. Liu и соавт., показало, что уровни экспрессии генов HAND2 и HAND2-AS1 были снижены, но метилирование промотора значительно усилено в эктопическом эндометрии по сравнению с эутопическим в контрольной группе [65].

V. Janša и соавт. изучали трансформирующий фактор роста-b-индуцированный белок ig-h3 (TGFBI) и белок олигомерного матрикса хряща (или тромбоспондин-5; COMP) как новые возможные биомаркеры эндометриоза по отдельности или совместно с CA-125. ROC-анализ показал, что COMP не обладает диагностическим потенциалом, при значении AUC (площадь под ROC-кривой) 0,52, чувствительность 67% и специфичность 50% при отсечке 260 нг/мл. При этом TGFBI продемонстрировал хороший диагностический потенциал для ранней стадии эндометриоза (стадия I—II согласно классификации Американского общества репродуктивной медицины), со значением AUC 0,74, чувствительностью 61% и специфичностью 83% по сравнению с CA-125, который имел значение AUC 0,63, чувствительность 60% и специфичность 67%. TGFBI в сочетании с CA-125 (AUC 0,94, чувствительность 95% и специфичность 78%) можно рассматривать как тест для «исключения» умеренного и тяжелого эндометриоза при отрицательном результате и использовать как вспомогательный метод в дополнение к существующим методам диагностики [66].

В своем исследовании K. Ntzeros и соавт. сравнивали уровень ZEB1 при различных формах эндометриоза: эндометриоме и глубоком инфильтративном эндометриозе. Выявлено снижение экспрессии ZEB1 в эутопическом эндометрии женщин, имеющих только эндометриому, по сравнению с нормальным эндометрием. Между эндометриомами и их парным эутопическим эндометрием обнаружена тенденция к более высокой экспрессии ZEB1, однако результат не был статистически значимым. У женщин с глубоким инфильтративным эндометриозом не было существенной разницы между их эутопическим и нормальным эндометрием. Не обнаружен о статистически значимой разницы в экспрессии гена ZEB1 в эндометриомах и очагах глубокого инфильтративного эндометриоза. Таким образом, экспрессия ZEB1 различается в очагах различных форм эндометриоза. Уровень экспрессии ZEB1 в эутопическом эндометрии может влиять на развитие инфильтративных поражений или их отсутствие [67].

Заключение

Эндометриоз — доброкачественное гинекологическое заболевание, характеризующееся наличием ткани, подобной эндометрию, вне полости матки. Распространенность данного заболевания достигает 10—15% среди женщин репродуктивного возраста и встречается у 35—50% женщин с бесплодием. Качество жизни пациенток значительно снижается в связи с клиническими проявлениями и психоэмоциональным состоянием, в то время как в других случаях возможна минимальная клиническая симптоматика либо ее отсутствие. Патогенез эндометриоза и аденомиоза сложен и включает множество факторов. Однако на сегодняшний день не существует единой принятой теории развития как эндометриоза, так и аденомиоза.

К сегодняшнему дню предложено много различных теорий этиопатогенеза эндометриоза и аденомиоза, в том числе изучается роль врожденного иммунитета, эпигенетических и генетических факторов. Однако пока недостаточно данных, чтобы раскрыть механизм развития эндометриоза и аденомиоза с позиции генетики. Дальнейшее изучение генетических аспектов эндометриоза и аденомиоза необходимо для установления этиологии данных заболеваний, дальнейшей разработки методов ранней диагностики, выявления факторов риска развития и рецидивирования, а также для разработки новых методов персонализированного лечения и профилактики на основе молекулярно-генетических особенностей эндометриоза и аденомиоза.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Адамян Л.В., Трофимов Д.Ю.

Сбор и обработка материала — Кузнецова М.В., Пивазян Л.Г.

Написание текста — Пивазян Л.Г., Давыдова Ю.Д.

Редактирование — Адамян Л.В., Трофимов Д.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.