Лавина эмоциональных и интеллектуальных проблем, выраженная астения, изматывающие скелетно-мышечные боли, аншлаг у терапевтов, неврологов и ревматологов в клиниках. С какими жалобами сегодня приходят пациенты, перенесшие COVID-19? Тревога, депрессия, патологическая утомляемость, панические атаки, нарушения внимания, памяти, речевой активности и др. Иногда смотришь на пациента, на результаты его лабораторно-инструментального обследования и понимаешь, что это эффект «разорвавшейся бомбы» [1].

Среди неврологических последствий COVID-19 — синдром Гийена—Барре, синдром Миллера—Фишера, менингоэнцефалиты, аутоиммунные и другие энцефалиты [1, 2]. Отсроченные кардиоваскулярные осложнения после перенесенного COVID-19 представлены в основном дисфункцией миокарда, нарушениями ритма и проводимости, перикардитом, неишемическими поражениями сосудов сердца у пациентов без атеросклероза (в частности, коронаритом). Психологические/психиатрические последствия COVID-19 — тревожное расстройство, расстройство адаптации, генерализованное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство и прочее. Именно тревожность и нарушение мотивации (прокрастинация) — изменения, которые описывают многие пациенты после COVID-19. В журнале Nature опубликованы данные магнитно-резонансной томографии головного мозга 785 пациентов, перенесших COVID-19. Результаты обследования свидетельствуют об уменьшении объема серого вещества в орбитофронтальной коре, парагиппокампальной извилине и о выраженных изменениях уровней маркеров повреждения тканей в областях, функционально связанных с первичной обонятельной корой [3]. Известно, что орбитофронтальная кора участвует в эмоциональном подкреплении принятия решений, т.е. является одной из ключевых структур, задействованных в адаптивном обучении, формировании мотивации. Нарушение каких-либо нейронных связей в структуре орбитофронтальной коры может привести к определенным когнитивным, поведенческим и эмоциональным расстройствам (прежде всего, к развитию тревожности, нарушению эмпатии). Парагиппокампальная извилина участвует в формировании памяти, прежде всего топографической. В качестве потенциальных механизмов выявленных изменений рассматриваются дегенеративные изменения нервной ткани с распространением по обонятельным путям, нейровоспалительные изменения, а также функциональное уменьшение объема серого вещества вследствие сокращения афферентной импульсации по обонятельному нерву [3].

Чрезвычайно актуальны вопросы влияния COVID-19 на репродуктивное и сексуальное здоровье женщин и мужчин. Мы провели анализ литературы в различных научных базах (PubMed, Uptodate, NCBI, Embase, Cochrane Library, Google Академия и др.). Механизм влияния новой коронавирусной инфекции на репродуктивное здоровье женщин на сегодняшний день полностью не изучен, однако предполагается, что это заболевание оказывает непосредственное воздействие на менструальную и репродуктивную функции у женщин путем воздействия на рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2), который активно экспрессируется в яичниках, матке, влагалище [4]. F.P. Luongo и соавт. (2022) продемонстрировали возможность инфицирования клеток гранулезы и кумулюса яичника человека вирусом SARS-CoV-2 в условиях in vitro, что подтверждает возможное негативное влияние коронавируса на женскую репродуктивную функцию [5]. Y.Bentov и соавт. (2021) выявили специфические антитела к вирусу не только в сыворотке крови, но и в фолликулах яичников после перенесенной инфекции или вакцинации [6], при этом вопрос негативного воздействия COVID-19 на функцию фолликулов до сих пор остается открытым.

A. Carp-Veliscu и соавт. (2022) в обзоре, посвященном этой теме, отметили, что в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) количество бластоцист, эмбрионов хорошего качества и эуплоидных эмбрионов было ниже по сравнению с пациентками без COVID-19 в анамнезе [7]. Однако авторы не выявили выраженного снижения овариального резерва после перенесенного COVID-19 (независимо от тяжести течения) [7]. Y. Herrero и соавт. (2022) в своем исследовании отметили, что у пациенток старше 35 лет после перенесенной новой коронавирусной инфекции в программах ВРТ получено меньше ооцитов, чем у пациенток без COVID-19 в анамнезе (однако это различие не выявлено у пациенток до 35 лет) [8]. Но принципиальных различий в количестве или доле ооцитов MII между обеими группами пациенток не наблюдалось. Авторы выяснили, что 91,3% образцов фолликулярной жидкости пациенток, перенесших COVID-19, содержали антитела IgG против SARS-CoV-2, при этом высокий уровень антител ассоциирован со снижением количества полученных ооцитов [8]. В работах P.E. Setti и соавт. (2021), M. Wang и соавт. (2021), M. Youngster и соавт. (2022), посвященных результатам вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у пациенток с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в анамнезе, отмечено отсутствие статистически значимого ухудшения эмбриологических параметров и снижения частоты наступления беременности [9—11].

Г.Х. Толибова и соавт. (2022) оценили состояние биоптатов эндометрия у 97 пациенток репродуктивного возраста с бесплодием, невынашиванием беременности и неудачными циклами ВРТ после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19 посредством гистологического и иммуногистохимического исследований. Выявлены множественные мелкоочаговые кровоизлияния, признаки выраженного воспаления и изменение рецептивности эндометрия, что позволяет предположить потенциальное негативное влияние на имплантацию и развитие эмбриона [12].

Нарушение функции эндометрия, наличие гормональной дисфункции и другие этиопатогенетические факторы, которые оказывают влияние на гинекологическое и репродуктивное здоровье у пациенток с COVID-19 в анамнезе, находят подтверждение и в работе М.Б. Хамошиной и соавт. (2021), посвященной динамике структуры причин госпитализации в неинфекционный гинекологический стационар до и в период пандемии COVID-19 (2019—2021 гг.). Авторы отметили, что первое место среди причин госпитализации во время пандемии COVID-19 занимали аномальные маточные кровотечения (АМК) (20,4%), второе и третье место — кровотечения в ранние сроки беременности (19,0%) и при неразвивающейся беременности (11,5%) (до пандемии структура выглядела иначе: кровотечения в ранние сроки беременности —22,9%, АМК — 17,0% и кровотечения при неразвивающейся беременности — 9,5%) [13]. N. Phelan и соавт. (2021) проанализировали результаты опроса 1 031 женщины в возрасте от 15 до 54 лет во время пандемии COVID-19: у 18% женщин впервые возникли АМК, 30% пациентов впервые пожаловались на болезненные менструации, у 46% с начала пандемии усилились симптомы нарушения менструального цикла, 53% отметили ухудшение предменструального синдрома с начала пандемии [14].

Широко обсуждаются вопросы влияния COVID-19 и на репродуктивное здоровье мужчин. Нашими коллегами выявлено снижение экспрессии митохондриальных генов и изменение уровня активации сигнальных Toll-подобных рецепторов в образцах эякулята, полученных после перенесенного COVID-19 [15]. Это потенциально может приводить к нарушению энергетического обмена в сперматозоидах и снижению их подвижности после перенесенного COVID-19 [15]. Предметом острой дискуссии также стали вопросы необходимости и безопасности вакцинации на этапе планирования беременности для женщин и мужчин, беременных, женщин после родов и кормящих матерей [16—27]. В.В. Елагиным и соавт. (2021) проведена оценка влияния отечественной вакцины Гам-КОВИД-Вак (Спутник V) на мужскую фертильность посредством комплексного обследования (анализ показателей спермограммы с MAR-тестом, клинический и биохимический анализ крови, оценка параметров гормонального профиля, выявление сопутствующих урологических заболеваний) [28]. Полученные результаты позволили предположить отсутствие негативного воздействия векторной вакцины Гам-КОВИД-Вак (Спутник V) против COVID-19 на сывороточный уровень гормонов, показатели спермограммы у мужчин репродуктивного возраста и рекомендовать вакцинацию для нивелирования вероятности неблагоприятных последствий инфекции, включающих лабораторно подтвержденное ухудшение параметров эякулята [28]. Авторами также были представлены результаты по повышению экспрессии 13 генов в образцах эякулята, полученных после проведения вакцинации от COVID-19 [29]. Важно, что, по данным литературы, сниженная экспрессия двух генов из указанных выше (DDX4 и PRSS37) ассоциирована с идиопатическим мужским бесплодием.

Необходимы дальнейшие научные поиски для уточнения влияния перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19 на репродуктивное и сексуальное здоровье женщин и мужчин, оптимизацию ведения пациенток в условиях продолжающейся пандемии, в том числе и для снижения выраженных социально-экономических последствий.

За период пандемии COVID-19 с 27.03.20 до 26.03.22 (включительно) в акушерское отделение в составе многопрофильного инфекционного стационара на базе ГБУЗ «ГКБ №15 им. О.М. Филатова ДЗМ» поступили 5957 женщин, получили лечение 5922 пациентки и выписаны домой в удовлетворительном состоянии 5887 женщин. Роды произошли у 1807 женщин, родились 1819 живых детей (из них 32 двойни). Самопроизвольные роды произошли у 1050 (58,11%) женщин, операцию кесарева сечения выполнили 757 (41,89%) пациенткам [30—32].

В палатах интенсивного наблюдения (ПИН, на 30 коек) пролечены 480 пациенток (из них у 139 применяли препарат Актемра, у 145 — ИЛСИРА). В стационаре кратковременного пребывания (с 09.07.21, на 10 коек) пролечены 1367 пациенток, осуществлен 41 выезд к беременным на дом. Продолжили лечение в стационаре круглосуточного пребывания 225 пациенток. Родились всего 1819 новорожденных, из них недоношенных детей — 257 (14,1%). Недоношенных новорожденных со сроком гестации 34,0—36,6 нед было 127 (7%); 28,0—33,6 нед — 108 (5,9%); до 28,0 нед — 10 (0,5%). Число новорожденных, которые переведены в ОРИТН, составило 294 (17,3%), в неонатальные стационары — 616 (33,9%), из них из ОРИТН — 150 (8,2%), из ОПН — 466 (25,6%), в реанимационные отделения других стационаров — 100 (5,5%) детей.

Преждевременными роды были в 253 (14,1%) случаях: из них двойня — 19 (1,05%), мертворождение — 15 (0,8%), умерли — 2 (0,1%). Перинатальная смертность — 22 (11,96%) ребенка, ранняя неонатальная смертность — 2 (0,11%), мертворождение — 20 (10,86%).

С помощью службы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии за весь период COVID-19 лечение получили 933 пациентки. Регионарная спинномозговая анестезия (СМА) применялась в 81,8% случаях, регионарная анестезия СМА+ЭА (эпидуральная аналгезия) — у 5,6% пациенток, регионарная анестезия ЭА — у 6,2% пациенток, общая анестезия ЭТН (эндотрахеальный наркоз) — у 6,4% пациенток. При выборе анестезиологического пособия в случае проведения операции кесарева сечения при отсутствии дыхательной недостаточности (ДН), на наш взгляд, важно отдавать предпочтение нейроаксиальной анестезии роженицам с COVID-19. Важно минимизировать возможности проведения общей анестезии за исключением случаев, когда это абсолютно необходимо при стандартных показаниях. При невыраженной полиорганной недостаточности (до 2 баллов по шкале SOFA) возможно применение нейроаксиальной анестезии на фоне респираторной поддержки, при выраженной полиорганной недостаточности — тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ.

Мы проанализировали состояние наших пациенток после перенесенного COVID-19, которые получали лечение в акушерском отделении ГБУЗ «ГКБ №15 им. О.М. Филатова ДЗМ» в 2020—2021 гг. Для выявления клинических особенностей постковидных осложнений у акушерско-гинекологических пациенток сформулированы вопросы, на которые предложено ответить респонденткам посредством рассылки автоматизированного опросника (опросник представлен ниже). Мы оценивали возраст, росто-весовые показатели; паритет, исход беременности; лактацию; наличие хронических заболеваний; обращение (причины и частота) за медицинской помощью после COVID-19; наличие признаков астенизации; появление нетипичной головной боли; боли в мышцах, костях и суставах; появление «мушек» перед глазами, головокружения, шума в ушах, нарушения слуха; боли в области сердца, учащенное сердцебиение, изменение обычного уровня артериального давления (АД), перебои в работе сердца; появление нетипичной потливости, приливов; появление заложенности в груди, проблем с дыханием; чувство беспричинного страха, тревоги, паники, ужаса, появление суицидальных мыслей; трудности со сном (бессонница ночью, сонливость днем); кожные высыпания, повышенное выпадение волос, состояние кожи; изменение массы тела (похудение/увеличение массы тела); характер менструаций, гинекологическое здоровье, репродуктивную функцию; либидо. Формулировка вопросов построена таким образом, что ответы на них могли быть «нет», «да, в течение первых 3 месяцев», «да, в течение первых 6 месяцев», «да, я отмечаю эти изменения более 6 месяцев».

Актуальная ссылка на опросник: https://goo.su/w7zhdb

Опросник разослан 543 пациенткам, результаты проведения анкетирования пациенток после систематического анализа информации представлены ниже (табл. 1). На момент проведения исследования возраст пациенток составлял 21—30 лет — 26,3% пациенток, 31—35 лет — 35,4%, 36—40 лет — 28,3% пациенток, более 40 лет — 10,1% пациенток; масса тела до 50 кг была у 6,1% пациенток, 51—60 кг — у 25,3%, 61—70 кг — у 34,3%, 71—80 кг — у 11,1%, 81—90 кг — у 17,2%, более 90 кг — у 6,1%; рост 151—160 см был у 14,1% пациенток, 161—170 см — у 66,7%, 171—180 см — у 17,2%, более 180 см — у 2%. Состояние своего здоровья в целом после перенесенной новой коронавирусной инфекции оценивали как «отличное» 16,2% респонденток, «очень хорошее» — 7,1%, «хорошее» — 46,5%, «удовлетворительное» — 28,3%, «плохое» — 2%. У 82,8% пациенток беременность завершилась родами в срок ≥37,0 нед беременности, у 13,1% — преждевременными родами в срок 22,0—36,6 нед, у 4,1% — произошел самопроизвольный выкидыш в сроке до 21,6 нед беременности. Для 37,4% пациенток роды были первыми, для 36,4% — вторыми и для 26,3% — третьими. На момент проведения исследования 51,5% респонденток кормили грудью (из них 47,5% — более 3 раз в сутки). Хроническими заболеваниями (артериальная гипертензия, сахарный диабет, бронхиальная астма), подтвержденными в лечебных учреждениях, болели 17,2% пациенток (82,8% были соматически здоровы).

Таблица 1. Результаты исследования «Постковидный синдром в акушерстве и репродуктивной медицине»

В процессе опроса пациенток, появления новой информации о проводимых исследованиях по изучению COVID-19 анкета претерпевала ряд изменений, в частности, мы добавили вопросы о вакцинации во время беременности (проводилась ли, срок проведения вакцинации и прочее). На данный момент мы продолжаем сбор и анализ информации от наших пациенток.

Залог минимизации постковидных осложнений — своевременная вакцинация, активное лечение COVID-19-ассоциированного воспаления и гиперкоагуляционного синдрома, персонифицированная реабилитационная программа для сохранения гинекологического здоровья и репродуктивного потенциала каждой женщины, соблюдение принципов преемственности и непрерывности оказания медицинской помощи.

Представляем клинический случай наблюдения и лечения пациентки в ГБУЗ «ГКБ №15 им. О.М. Филатова ДЗМ», который показал, что мультидименсиональный подход, эффективная тактика ведения и персонифицированная реабилитационная программа в соответствии с «Клиническим протоколом стационарной медицинской реабилитации больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19», Методическими рекомендациями Минздрава России «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19» (версия 3 от 25.01.21, версия 4 от 05.07.21) [33—36] позволили успешно решить непростые лечебно-диагностические задачи, спасти жизни пациентке и новорожденному, разработать и внедрить индивидуальный план восстановления пациентки после перенесенной инфекции COVID-19, добиться хороших результатов в реабилитационном периоде.

Клинический случай

Пациентка П., 26 лет, поступила в акушерское отделение патологии беременности стационара 02.06.21 с жалобами на слабость, приступообразный малопродуктивный кашель, насморк, одышку, повышение температуры тела (максимальная температура до 38,3 °C). Из анамнеза: с 28.05.21 появились жалобы на повышение температуры тела, кашель, насморк. Дома COVID-19 болеют родители. За медицинской помощью обращалась к терапевту, однако амбулаторного лечения не получала по собственной инициативе. 01.06.21 взят мазок из ротоглотки на COVID-19, результат положительный. Учитывая отсутствие положительной динамики в состоянии, пациентка вызвала скорую медицинскую помощь и доставлена в ГБУЗ «ГКБ №15 им. О.М. Филатова ДЗМ».

Состояние при поступлении в стационар средней степени тяжести, сознание ясное, оценка по шкале NEWS2 — 0 баллов. Частота дыхательных движений (ЧДД) 18/мин, сатурация 99%, дыхание везикулярное, уровень АД 120/80 мм рт.ст. Шоковый индекс 0,67. Частота пульса 80/мин. Температура тела 36,7 °C. Индекс массы тела 50,3 кг/м². При поступлении в стационар выявлены лимфопения, повышение уровня С-реактивного белка (СРБ), интрелейкина-6 (ИЛ-6), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), гипопротеинемия, протеинурия, бактериурия (табл. 2). На основании клинико-лабораторных данных установлен диагноз: Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован. Беременность 37,1 недели. Головное предлежание. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА). Пневмония? Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов, III степени. Миопия слабой степени. Состояние после лазерной коагуляции сетчатки в 2020 г. Начата дезинтоксикационная, бронхолитическая, муколитическая, глюкокортикостероидная, антикоагулянтная терапии, оксигенотерапия через лицевую маску.

Таблица 2. Результаты лабораторного обследования пациентки П. в динамике

Примечание. ЛДГ — лактатдегидрогеназа.

При проведении мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки (МСКТ ОГК, 03.06.21 диагностирована двусторонняя полисегментарная интерстициальная пневмонии, высокой вероятности COVID-19, КТ-1 (рис. 1). На 2-е сутки пребывания в стационаре с учетом длительности заболевания, сохраняющегося субфебрилитета, нейтрофильного сдвига лейкоцитов, катаральных явлений добавлена антибактериальная терапия (Сультасин).

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки (03.06.21).

а — аксиальный срез; б — корональный срез. В обоих легких полисементарно определяются уплотнения по типу «матового стекла» и зоны консолидации. Объем поражения соответствует КТ-1.

На 3-и сутки пребывания в стационаре отмечена резко отрицательная динамика в виде нарастания ДН до III степени, снижения SpO2 на воздухе до 76% на фоне высокой температуры тела до 38,6 ºС. Результаты лабораторного обследования (см. табл. 2): лимфопения, повышение уровня СРБ, ИЛ-6, ЛДГ, гипопротеинемия, протеинурия, бактериурия, избыток оснований по кислотно-щелочному состоянию (КЩС) — —13,6, лактат — —28 от 04.06.21. Пациентка переведена в ОРИТ. В связи с нарастанием ДН матери и ухудшением состояния плода 05.06.21 на 3-и сутки под эндотрахеальным наркозом проведено экстренное оперативное родоразрешение (родился живой доношенный мальчик, масса тела 3075 г, рост 50 см, оценка по шкале Апгар 6/7 баллов, околоплодные воды светлые), после которого решено начать противовирусную терапию (Ремдесевир), биологическую терапию (Актемра 800 мг) в условиях ОРИТ.

Новорожденный осмотрен врачом детского отделения анестезиологии и реанимации. Состояние при рождении тяжелое, обусловленное ДН (по шкале Сильвермана 4 балла) и неврологической симптоматикой в виде угнетения нервно-рефлекторной деятельности на фоне асфиксии легкой степени в родах. Для дальнейшего лечения и обследования переведен в ОРИТН в транспортном кювезе на самостоятельном дыхании.

На 3-и сутки после оперативного родоразрешения состояние матери тяжелое, неинвазивная вентиляция легких (с 06.06.21). Сатурация 95—96%, респираторный индекс 151,9. Находится в ясном сознании, контактна, адекватна. Получает антибактериальную терапию (Меропенем 2,0 3 раза в сутки), глюкокортикоидную (Дексаметазон 20 мг/сут), антикоагулянтную терапию (Клексан 1,6 2 раза в сутки), противовирусную (Ремдесевир 100 мг 1 раз в сутки), муколитическую и бронхолитическую терапию, трансфузию Альбумином 20%. Результаты инструментальных исследований в динамике: эхокардиография (ЭХО-КГ), 14.06.21: камеры сердца не расширены, сократимость обоих желудочков не нарушена, перикард без патологии, отрицательной динамики не выявлено. УЗИ легких (14.06.21): в передних, боковых и задних отделах легочных полей левого легкого признаки выраженных интерстициальных изменений, в боковых и задних отделах также отмечаются выраженные консолидативные изменения различной площади (от 3,5 до 35 мм) с деформацией линии плевры в легочных полях. Рентгенография легких, 14.06.21: двусторонняя полисегментарная пневмония РГ 4-й степени. В крови повышение уровня ЛДГ (977,2 ЕД/л), аланинаминотрансферазы (АлАТ) (50,1 ЕД/л) и аспартатаминотрансферазы АсАТ (48,3 ЕД/л), ИЛ-6 (724,1 пг/мл), D-димера (1518,0 нг/мл). С 14.06.21 консилиумом решено добавить к лечению противовоспалительный препарат (Барицитиниб).

18.06.21 общее состояние крайне тяжелое. Полностью дезориентирована. Отрицательная динамика состояния. Сознание: медикаментозная седация (на фоне Пропофола), положение пассивное. ШКГ: 15. APACHE II: 6. Предположительный риск смерти 8%. SOFA: 6. Дыхание: ИВЛ. FIO2 95,000%. Гемодинамика нестабильная. АД 102/63 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 104/мин, пульс 104/мин. Дефицит пульса 0 l/min. Вазотропная (вазопрессорная) поддержка: норадреналин 0,1—0,2 мкг на 1 кг массы тела в мин. Назогастральный зонд. Мочеиспускание по катетеру, темп диуреза 90 мл/час. При проведении рентгенографии (РГ) легких 18.06.21. РГ-картина двусторонней полисегментарной пневмонии РГ-3, не исключается малый гидроторакс с обеих сторон. Дуплексное сканирование вен верхних и нижних конечностей, 18.06.21: признаки тромбоза не выявлены. УЗИ плевральной полости, 18.06.21: признаки следового количества свободной жидкости в плевральных полостях с обеих сторон. УЗИ легких, 18.06.21: признаки выраженных интерстициальных изменений легких 2а ст., следовое количество свободной жидкости в плевральных полостях с обеих сторон. ЭХО-КГ, 18.06.21: СДЛА 60 mmHg, ПЖ 36 мм, отрицательная динамика, по сравнению с ЭХО-КГ от 17.06.21. В крови — повышение количества лейкоцитов (10,3×10⁹/л), уровня лактатдегидрогеназы (682,0 ЕД/л), АлАТ (35,2 ЕД/л) и АсАТ (33,9 ЕД/л), антиХа-активности плазмы (1,46 МЕ/мл), D-димера (1595,0 нг/мл), снижение концентрации фибриногена (1,4 г/л), общего белка (54,5 г/л) и альбумина крови (29,0 г/л), изменения в исследовании газов крови (pO2 36 мл/сут, FO2Hb 62,3%, FHHb 36,4%). Консилиумом решено отменить введение Барицитиниба, установить временную трахеостому, при стабилизации состояния провести КТ грудной клетки с контрастированием и головы.

29.06.21 проведена коррекция антибактериальной терапии (отмена Линезолида, добавлен Тигециклин 100 мг однократно, далее по 50 мг 2 раза в сутки), сопутствующая терапия продолжена в полном объеме.

02.07.21 общее состояние крайне тяжелое, тяжесть состояния обусловлена коронавирусной инфекцией, осложнившейся двусторонней полисегментарной пневмонией КТ-1 от 03.06.21, РГ-4 от 14.06.21, РГ-3 от 17.06.21, РГ-2 от 30.06.21, ДН III степени, ВПО с чередованием НИВЛ 05.06—18.06.21, ИВЛ с 18.06.21. Ориентация в пространстве, времени и собственной личности сохранена. Динамика состояния стабильная. Сознание: ясное. Положение: относительно активное. ШКГ: 15. APACHE II: 6. Предположительный риск смерти 8%. SOFA: 8. Дыхание: ИВЛ. FIO2 80,000%. Гемодинамика стабильная. АД 104/63 мм рт.ст., ЧСС 115/мин, пульс 115/мин. Дефицит пульса 0 l/min. Питание естественным путем, пищу усваивает. Повязка с йодопероном на послеоперационной ране. Мочеиспускание по катетеру, темп диуреза 180 мл/час без стимуляции. При проведении Эхо-КГ 02.07.21: СДЛА — 33 мм рт.ст., ПЖ — 33 мм, ФВ — 59%, без динамики. УЗИ забрюшинного пространства 02.07.21: Забрюшинная гематома справа. Лечебно-диагностическая пункция забрюшинной гематомы, получено до 200 мл гемолизированной крови. Консилиумом на данном этапе решено добавить гемостатическую терапию (СЗП, криопреципитат 10 доз), коррекция анемии средней степени тяжести (гемоглобин 75 г/л) трансфузией гомологичной эритроцитарной взвесью (2 дозы), решено воздержаться от введения следующей дозы Клексана с возобновлением введения после коррекции гемостаза и получения результатов гемостазиограммы, ТЭГ в дозе 0,8 мл 2 раза в сутки, продолжить антибактериальную, глюкокортикоидную, муколитическую, бронхолитическую терапию в прежнем объеме, дообследование (компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК) (рис. 2) и забрюшинного пространства с контрастированием, компьютерная томография головного мозга и пр.).

Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки.

а — аксиальный срез; б — корональный срез. Диффузно в обоих легких определяются сливные зоны по типу консолидации легочной ткани. Субтотальное поражение, искусственная вентиляция легких.

08.07.21 внесены коррективы в терапию: диета с высоким содержанием белковых продуктов, нутриционная поддержка препаратами Сипинг смесь Нутрикомп Гепа ликвид («Nutrichem Diat+Pharma GmbH», Германия), Аминостерил H-Гепа+глюкоза 10%, Альбумин 10%. Ванкомицин внутрь 3 курсами по 10 дней, в промежутках Энтерол, параллельно пробиотики (Максилак), полиферментные препараты в суточной дозе 95 000 ЕД липазы длительно, Пантопразол на время приема антикоагулянтной терапии, восстановление водно-электролитного баланса, внутривенное введение препаратов железа (Велферрум) под контролем показателей крови, продолжить антибактериальную (Цефепим+Сульбактам и Ко-тримоксазол), антикоагулянтную, гепато-, гастропротекторную, муколитическую, бронхолитическую, антианемическую терапию, параметры ИВЛ под контролем КЩС, продолжить активизацию больной, занятия ЛФК.

16.07.21 общее состояние крайне тяжелое, тяжесть состояния обусловлена коронавирусной инфекцией, осложнившейся двусторонней вирусно-бактериальной пневмонией КТ-4 от 02.07.21, ДН III степени, забрюшинной гематомой с имбибицией поясничной мышцы справа, анемией тяжелой степени, нарушение жирового обмена III степени на фоне послеоперационного периода. Ориентация в пространстве, времени и собственной личности сохранена. Динамика состояния отрицательная. Сознание: ясное. Положение: пассивное. ШКГ: 15. APACHE II: 11. Предположительный риск смерти 25%. SOFA: 4. Дыхание: ИВЛ. FIO2 95,000%. SPO2: 82,000%. Комплайнс: 102. Гемодинамика нестабильная. АД 98/62 мм рт.ст., ЧСС 135/мин., пульс 135/мин. Состояние пациентки с отрицательной динамикой. На фоне прогрессирования дыхательной недостаточности возникла необходимость к переходу к управляемым режимам ИВЛ. Начата вазопрессорная поддержка Норадреналином. По данным ЭХО-КГ, нарастание легочной гипертензии. По данным бактериологического исследования крови, Klebsiella pneumonia. Состояние расценено как сепсис. Проведен сеанс селективной гемосорбции полисахаридов, принято решение перейти на введение Меропенема в дозе 2,0 каждые 8 ч внутривенно в течение 3 ч, Колистин 1 млн ЕД 4 раза в сутки ингаляционно, в качестве инотропной поддержки добавить к лечению Добутамин-МР 1,5 мкг на 1 кг массы тела в минуту, продолжить Ванкомицин перорально и ректально, Метрогил перорально, добавить к терапии иммуноглобулин человеческий (Октагам 10%). Параметры ИВЛ корректировали под контролем КЩС. Продолжен строгий учет гидробаланса. До 29.07.21 сохранялось крайне тяжелое состояние пациентки.

С 30.07.21 клинически отмечалось улучшение общего самочувствия, общее состояние тяжелое, слабоположительная динамика состояния. Сознание: ясное. Положение: активное. ШКГ: 15. APACHE II: 16. Предположительный риск смерти 25%. SOFA: 4. Дыхание: самостоятельное. Гемодинамика стабильная. АД 124/70 мм рт.ст., ЧСС 116/мин. УЗИ легких, 30.07.21: признаки выраженных интерстициальных изменений легких 2а-2б ст. УЗИ плевральной полости, 30.07.21: следы жидкости на уровне синуса с обеих сторон не визуализированы. Рекомендован переход на ВПО под контролем КЩС, продолжить активизацию пациентки, занятия ЛФК.

По мере стабилизации состояния 09.08.21 пациентка по решению консилиума переведена из ОРИТ в палату интенсивной терапии (ПИН), сохранялась десатурация соответственно ДН III степени, компенсируемая оксигенотерапией до 7 л/мин. В ПИН отмечалось стабильное состояние пациентки, без отрицательной динамики, нормализация показателей острой фазы воспаления в крови. В ПИН пациентка находилась под наблюдением с 09.08.21 по 23.08.21, получала антигипертензивную, противовоспалительную терапию. 20.08.21 с целью оценки динамики воспалительного процесса проведена КТ ОГК (рис. 3).

Рис. 3. Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки.

а — аксиальный срез; б — корональный срез. В обоих легких определяются участки уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» и ретикулярные изменения. В верхней доле левого и S1, 2 правого легкого участки центрилобулярной эмфиземы с воздушными полостями до 8 мм, формирующими картину «сотового легкого».

23.08.21 пациентка выписана для реабилитации с рекомендациями, в том числе о проведении оксигенотерапии увлажненным кислородом до 3—5 л/мин с постепенной отменой, с последующей госпитализацией в ФГБУ «НМИЦ ВМТ им. А.А. Вишневского» Минобороны России.

Диагноз при выписке: Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован. Первые своевременные оперативные роды в головном предлежании в сроке 37 недель. Кесарево сечение 05.06.21. Состояние после введения иИЛ-6: Тоцилизумаб 800 мг 06.06.21, Олокизумаб 64 мг 06.06.21 и 22.06.21. Двусторонняя полисегментарная пневмония КТ-4, РГ-4 от 15.07.21. ДН III ст. ИВЛ с 18.06.21 по 30.07.21 ВПО с 30.07.21 по 05.08.21. Забрюшинная гематома. Пристеночный неокклюзионный тромбоз яремных вен с двух сторон. Полиневритический синдром (невропатия правого лучевого нерва, невропатия малоберцового нерва с двух сторон). Артериальная гипертензия I степени (риск и стадия требуют уточнения). Последствия невропатии правого лучевого нерва, невропатии малоберцового нерва с двух сторон, более выраженные в левой ноге. ОАГА. Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов III степени. Миопия слабой степени. Состояние после лазерной коагуляции сетчатки в 2020 г.

Пациентка П. находилась на лечении в стационаре в общей сложности 82 койко-дня, из них 65 койко-дней — в ОРИТ (42 дня на ИВЛ).

С 17.11.21 (87-е сутки после выписки из ПИН ГБУЗ «ГКБ №15 им. О.М. Филатова ДЗМ») пациентка отмечала улучшение общего состояния, в частности, начала спать без кислорода, с целью оценки динамики процесса проведена КТ ОГК (рис. 4).

Рис. 4. Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки (17.11.21).

а — аксиальный срез; б — корональный срез. В обоих легких ретикулярные изменения (резидуальные). Положительная динамика.

Новорожденный поступил в ОРИТН ГБУЗ «ГКБ №15 им. О.М. Филатова ДЗМ» с диагнозом: Контакт с больным коронавирусной инфекцией. Транзиторное тахипноэ у новорожденного. Средняя и умеренная асфиксия при рождении. Находился в ОРИТН с 05.06.21 по 11.06.21. За время пребывания в отделении респираторная терапия не потребовалась. От дополнительного кислорода не зависел. По кислотно-основному состоянию компенсирован. ДН с уменьшением. Отмечались эпизоды десатурации до 88% как реакция на физическую активность (сосание), в динамике купировались. В неврологическом статусе преобладал синдром угнетения, в динамике стал активнее. Гемодинамика с рождения стабильная. Энтеральное питание получал с первых суток жизни, усваивал, соску сосал активно, не срыгивал. Стул, диурез в норме. Желтуха с 3-х суток жизни, фототерапию не получал. Убыль массы тела за весь период пребывания в стационаре составила 4,4% (норма). 05.06.21 и 08.06.21 взяты ПЦР-тесты на COVID-19, результаты отрицательные. При проведении рентгенографии легких 06.06.21 патологические изменения не выявлены. Нейросонография 08.06.21: эхографические признаки асимметрии боковых желудочков (S>D). УЗИ почек, надпочечников, забрюшинного пространства 08.06.21: патологических изменений нет. В крови выявлена умеренная билирубинемия за счет непрямой фракции (фототерапия не показана). В ОРИТН проведено следующее лечение: лечебно-охранительный режим в условиях кювеза, инфузионная терапия из расчета 90 мл на 1 кг массы тела, парентеральное питание (углеводы 4,0 г на 1 кг массы тела в сутки), энтеральное питание смесью Нутрилон по 20—30 мл каждые 3 ч через соску (на момент перевода получал по 50 мл на 1 кормление), Цитофлавин 2 мл на 1 кг массы тела с 06.06.21 по 08.06.21 с целью церебропротекции и улучшения метаболизма.

С учетом стабильности состояния 11.06.21 для дальнейшего наблюдения и лечения новорожденный переведен из ОРИТН ГБУЗ «ГКБ №15 им. О.М. Филатова ДЗМ» в ОРИТН ГБУЗ «ДГКБ им. Н.Ф. Филатова ДЗМ». Диагноз при выписке: Контакт с больным коронавирусной инфекцией. Транзиторное тахипноэ у новорожденного. Неонатальная желтуха. Средняя и умеренная асфиксия при рождении.

В ОРИТН «ДГКБ им. Н.Ф. Филатова ДЗМ» ребенок находился в стабильном состоянии в (2 суток), затем — в отделении патологии новорожденных (14 суток), 27.06.21 выписан домой в удовлетворительном состоянии (масса тела при выписке 3700 г).

Обсуждение

В медицинском сообществе с каждым днем появляется все больше и больше информации о проводимых исследованиях по изучению новой коронавирусной инфекции COVID-19, что помогает врачам во всем мире улучшить понимание этой болезни. Следует отметить, что накоплен определенный опыт диагностики и лечения данного заболевания, однако остается большое количество вопросов о его последствиях, в том числе и в репродуктивной области. Знания о COVID-19 быстро накапливаются, поэтому не вся публикуемая и общедоступная информация является полной или актуальной на данный момент. Многое остается для обсуждения и новых поисков.

Выводы

1. Постковидный синдром — актуальная и острая проблема современного здравоохранения.

2. Постковидный синдром характеризуется разнообразной клинической картиной. Залог минимизации постковидных осложнений — активное лечение COVID-19-ассоциированного воспаления и гиперкоагуляционного синдрома, что возможно при своевременном обращении пациенток с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 за медицинской помощью в стационар с подготовленным персоналом, современным специализированным оборудованием, необходимым арсеналом лечебных средств. Кроме того, большое значение имеют верная маршрутизация, следование клиническим протоколам и высококвалифицированный мультидименсиональный подход.

3. Ведущее значение для борьбы с осложнениями новой коронавирусной инфекции COVID-19 имеет этапная система физической и психологической реабилитации. Необходимы специальные образовательные циклы для пациентов, рациональная психотерапия и система социальной поддержки, особенно для пациентов со стойкими функциональными нарушениями, психоэмоциональными и интеллектуально-мнестическими проблемами.

4. Индивидуальный подход — главный принцип персонализированной медицины, в том числе и для программы реабилитации, основной целью которой является облегчение симптомов и обеспечение профилактики отдаленных последствий перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19, в частности, сохранение гинекологического здоровья и репродуктивного потенциала каждой женщины.

5. Большое значение в реабилитации пациенток имеет соблюдение принципов преемственности и непрерывности оказания медицинской помощи: пребывание в стационаре, работа амбулаторной службы, по возможности проведение санаторно-курортного лечения.

6. Важно активно внедрять профилактические меры, в том числе вакцинацию и ревакцинацию, для снижения вероятности заболевания новой коронавирусной инфекцией и нивелирования постковидных осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Адамян Л.В., Вечорко В.И., Конышева О.В., Харченко Э.И.

Сбор и обработка материала — Харченко Э.И., Адамян Л.В., Вечорко В.И., Конышева О.В., Дорошенко Д.А., Волков С.К., Фаттахова Д.Н.

Написание текста — Харченко Э.И., Конышева О.В., Дорошенко Д.А.

Редактирование — Адамян Л.В., Конышева О.В., Дорошенко Д.А., Харченко Э.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.