Неуклонный рост цервикальной онкопатологии в России и за рубежом с устойчивой тенденцией к омоложению актуализирует поиск фенотипических предикторов предраковых и доброкачественных поражений экзо- и эндоцервикса [1—3]. Среди доброкачественных поражений шейки матки полипы эндоцервикса составляют в среднем 22,85% и в 67,9% случаев сочетаются с другими гинекологическими заболеваниями [4, 5]. Полипы цервикального канала относятся к фоновым заболеваниям шейки матки и представляют собой очаговую пролиферацию эндоцервикса, реактивный гиперпластический процесс субэпителиальной миксоидной стромы [6]. Возраст пациенток с данной патологией варьирует от 18 до 75—80 лет, но чаще полипы эндоцервикальной локализации встречаются в позднем репродуктивном возрасте и в период перименопаузы (40—50 лет) [7]. По данным литературы, локализация полипов возможна в любом отделе цервикального канала, однако в 43,3% случаев образование исходит из нижней трети [8]. Следует обратить внимание на то, что частота рецидивирующего течения, по данным разных авторов, колеблется от 10 до 29% [7, 9]. При этом 25—29% пациенток с полипами эндоцервикса имеют в анамнезе полипы эндометрия, что может указывать на единство патогенетических механизмов пролиферативных процессов эндоцервикса и эндометрия и диктует необходимость дальнейшего изучения данных параллелей [10]. Актуализирует поиск фенотипических предикторов полипов эндоцервикса и частота малигнизации данной патологии, которая варьирует от 1 до 10% и заметно увеличивается с возрастом, что является важным аспектом при назначении реабилитации пациенткам с доброкачественными образованиями цервикального канала [9].

Этиопатогенез полипов эндоцервикса на сегодняшний день полностью не выяснен. По данным ряда авторов, инфекционно-воспалительные заболевания шейки матки являются одним из этиологических факторов развития опухолевых процессов цервикального канала [9, 11]. Учитывая, что хроническое воспаление эндоцервикса зачастую сопровождается персистенцией вируса папилломы человека (ВПЧ) в сочетании с вагинальным анаэробным дисбиозом, изучение предикторной роли инфекционных факторов в развитии полипов эндоцервикса актуально для дальнейшей разработки персонифицированного подхода к реабилитации пациенток с изучаемой патологией [12].

Не менее важным является нарушение гормонального гомеостаза пациенток с полипами эндоцервикса [13]. Известно, что шейка матки относится к гормонозависимым органам с циклическими изменениями цилиндрического эпителия цервикального канала [14]. Благодаря наличию стероидных рецепторов в шейке матки под гормональным контролем находятся и иммунокомпетентные мононуклеарные клетки, сохраняющие и поддерживающие иммунный гомеостаз на местном уровне [15].

Противоречивые научные данные требуют более глубокого изучения фенотипических гинекологических и соматических предикторов для выявления параллелей и формирования групп риска рецидивирования и прогрессирования пролиферативного процесса при полипах эндоцервикса.

Цель исследования — изучить предикторную роль гинекологической и соматической патологии у пациенток с полипами эндоцервикса для выявления групп риска.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели выполнено обследование 143 пациенток с полипами эндоцервикса, вошедших в основную группу. Группу контроля составили 73 относительно здоровые женщины с визуально не измененной шейкой матки, обратившиеся на профилактический осмотр. Группы сопоставимы по возрасту. Исследование проводилось на базе клинико-диагностического отделения ФГБУ «УНИИ ОММ» Минздрава России, женской консультации МАУ «ЦГКБ №24» Екатеринбурга за период 2014—2019 гг. Проведен анализ гинекологического и соматического анамнеза для верификации и ранжирования по степени значимости соматических и гинекологических предикторов.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программного пакета SPSS Statistics v. 20.0. По критерию U Манна—Уитни выполняли сравнение средних значений для непараметрических данных. Анализ статистической значимости различий качественных признаков, а также количественных признаков, не соответствующих закону нормального распределения, проведен с помощью критерия χ² Пирсона с поправкой Йейтса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался p<0,05. Учитывали корреляционные отношения признаков, соответствующие только средней (0,7≥r≥0,5) и высокой (r≥0,7) степеням связи при уровне статистической значимости p≤0,05. Для изучаемых факторов проводили расчет показателей относительного риска (ОР, англ. Relative Risk — RR) по Mantel—Haenszel согласно способу, принятому при эпидемиологических исследованиях по методу «случай — контроль» (case-control study). Мерой ассоциации между патогенным воздействием и эффектом являлся показатель ОР, позволяющий определить, во сколько раз вероятность возникновения заболевания среди лиц, подвергшихся изучаемому воздействию, выше, чем у лиц, не подвергшихся ему. ОР вычисляли как отношение инцидента заболевания в группе, подвергшейся воздействию изучаемого фактора (Ie), к соответствующему инциденту в группе, не подвергшейся данному воздействию (Io) [16]:

RR=Ie/Io=[a/(a+b)]/ c/(c+d)].

Результаты и обсуждение

В результате проведенного исследования выявлено, что 75 (52,4±4,5%) пациенток с полипами эндоцервикса имели экстрагенитальные заболевания в анамнезе, что значительно отличалось от соответствующего показателя у женщин группы контроля — 12 (27,9±1,5%) женщин (U=6,400 при p=0,001).

Частота регистрации и характер экстрагенитальных заболеваний в анамнезе у обследованных пациенток представлены на рис. 1.

Рис. 1. Хроническая соматическая патология у пациенток с полипами эндоцервикса (%).

ССС — сердечно-сосудистая система; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ОД — органы дыхания; ЭС — эндокринная система; ЦНС — центральная нервная система; ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции.

Как видно из рис. 1, наиболее часто встречающаяся патология у пациенток с полипами эндоцервикса — это заболевания эндокринной системы, выявленные у 48 пациенток по сравнению с частотой данной патологии у пациенток группы контроля — у 8 человек (U=7,200 при p=0,001). При этом выявлена высокая положительная корреляционная связь между эндокринными заболеваниями и полипами эндоцервикса (r=+0,72; p=0,018). Относительный риск возникновения полипа эндоцервикса при наличии эндокринных заболеваний у обследованных пациенток составил ОР=3,92 (95% ДИ 1,25—5,24), статистическая значимость различий χ²=12,314 при p=0,000, что совпадает с результатами некоторых европейских исследований [17]. Более детальное изучение спектра эндокринных заболеваний у пациенток с полипами эндоцервикса продемонстрировало значительное преимущество заболеваний щитовидной железы и метаболического синдрома — у 25 (52,08±4,7%) пациенток. Это может объясняться влиянием дислипидемии и нарушенного адаптивного термогенеза на развитие пролиферативного процесса в эндоцервиксе вследствие присутствия рецепторов к тиреоидным гормонам, что согласуется с данными отечественных исследователей [18].

Частота заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения, центральной нервной системы не имела статистически значимых различий в обследованных группах.

Примечательно, что каждая пятая пациентка с полипами эндоцервикса отметила в анамнезе более частые острые респираторные вирусные инфекции (более 3 эпизодов в год), способствующие снижению адаптационного потенциала, чем пациентки группы контроля (p=0,003). При этом относительный риск возникновения полипа эндоцервикса составил ОР=2,13 (95% ДИ 1,01—3,18), статистическая значимость различий χ²=7,501 при p=0,014. Показатели свидетельствовали об особенностях неспецифической иммунной защиты слизистых оболочек дыхательных путей у женщин сравниваемых групп. Учитывая феномен «единства слизистых», можно предположить снижение инфекционной защиты и на слизистых оболочках цервикального канала, что может привести к размножению условно-патогенной и активации патогенной микрофлоры и способствовать возникновению пролиферативных процессов в эндоцервиксе [19].

В результате изучения гинекологического анамнеза выявлено, что у 104 (72,7±6,4%) женщин полипы эндоцервикса сочетались с другими гинекологическими заболеваниями. При изучении особенностей менструальной функции у обследованных пациенток выявлены незначительные различия между группами. Так, средний возраст начала первой менструации составил у женщин основной группы 12,5±2,3 года, 95% ДИ 12,38—12,62, группы контроля — 12,3±2,2 года, 95% ДИ 12,18—12,42. Нарушения менструального цикла отмечены в анамнезе у 18,1±2,5% обследованных пациенток основной группы и у 6,4±1,1% пациенток группы контроля (U=5,352 при p=0,001). У остальных обследованных характер менструального цикла был нормопонирующим. Значительные различия между группами указывают на наличие взаимосвязи нарушений менструальной функции и возникновения полипов эндоцервикса, что согласуется с данными литературы [20].

При этом в структуре наиболее часто встречающихся заболеваний у женщин основной группы оказались хронические воспалительные процессы органов малого таза, что значительно отличалось от этого показателя у женщин группы контроля (U=6,800 при p=0,002) (рис. 2).

Рис. 2. Гинекологические заболевания в анамнезе у пациенток с полипами эндоцервикса (%).

ГПЭ — гипертрофия эндометрия; ВЗОМТ — воспалительные заболевания органов малого таза; ПШМ — полип шейки матки.

Относительный риск возникновения полипов эндоцервикса на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза составил ОР=6,172 (95% ДИ 3,25—8,68), статистическая значимость различий χ²=6,253 при p=0,006. Наиболее характерным клиническим проявлением локального воспалительного процесса был хронический эндоцервицит. Это согласуется с данными мировой литературы и может объясняться возникновением пролиферативного процесса на фоне воспаления [21]. Поскольку персистирование и перманентная активация облигатных патогенов, как и периодическое увеличение когорты условно-патогенной анаэробной флоры, приводили к иммуносупрессии в основном на местном уровне, это могло способствовать реализации воспалительного потенциала условно-патогенных и патогенных микроорганизмов и возникновению пролиферативного процесса в шейке матки, что согласуется с исследованиями, проведенными на европейских территориях. При этом имеются противоречивые сведения о лидирующем инфекционном агенте [22].

Следует отметить статистически значимо более часто встречающиеся у пациенток с полипами эндоцервикса по сравнению с пациентками группы контроля гормонально-ассоциированные гинекологические заболевания (U=6,520 при p=0,003), ОР=4,258 (95% ДИ 1,35—7,23), χ²=5,327 при p=0,008. Выявлена высокая положительная корреляционная связь между наличием гормонально-ассоциированных гинекологических заболеваний и наличием полипов эндоцервикса (r=+0,79; p=0,001). Выявленные корреляционные связи данных заболеваний, в частности гиперпластических процессов эндометрия, с полипами эндоцервикса (r=+0,64; p=0,023) могут свидетельствовать об эндокринной дисфункции как на местном, так и на системном уровне у этих пациенток, что, вероятно, способствует прогрессированию и рецидивированию полипов эндоцервикса, поскольку при пролиферативных процессах в эндоцервиксе, по данным зарубежных исследователей, отмечается локальное поражение рецепторного аппарата к стероидам [23].

Гормонально-ассоциированные заболевания — миома матки, гиперплазия эндометрия, эндометриоз чаще встречались у пациенток с полипами эндоцервикса, что может объясняться изменением соотношения метаболитов эстрогенов при гормонально-ассоциированных заболеваниях в сторону увеличения уровня 16αОН («гормона пролиферации»), потенцирующего свое влияние на изменения эпителиального барьера, напрямую зависящего от уровня эстрадиола [24].

Выводы

Полученные результаты свидетельствуют о предикторной роли как соматических, в большей степени эндокринных заболеваний (ОР=3,92 (95% ДИ 1,25—5,24), χ²=12,314 при p=0,000), так и гормонально-ассоциированных гинекологических болезней (ОР=4,258 (95% ДИ 1,35—7,23), χ²=5,327 при p=0,008), а также воспалительных заболеваний органов малого таза в генезе полипа эндоцервикса (ОР=6,172 (95% ДИ 3,25—8,68), χ²=6,253 при p=0,006), что характеризует данное заболевание как мультифакторное и диктует необходимость комплексного обследования пациенток с выделением групп риска по результатам выявленных заболеваний, персонифицированной коррекции имеющихся нарушений в постоперационном периоде для профилактики рецидивирования пролиферативного процесса.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.