Эффективность программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) напрямую зависит от качества половых клеток мужчины и женщины. Морфологическая и структурная зрелость половых клеток определяет дальнейшую судьбу эмбриона, а следовательно, вероятность наступления беременности и рождения здорового ребенка.

В литературе активно обсуждается связь между качеством полученных при стимуляции функции яичников ооцитов и неудачными исходами программ экстракорпорального оплодотворения/интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ЭКО/ИКСИ). Показано, что цитоплазматические аномалии ооцитов (гранулярность цитоплазмы, присутствие аномальных агрегатов эндоплазматического ретикулума, вакуолей) существенно снижают частоту оплодотворения и качество эмбрионов [1]. Относительно экстрацитоплазматических аномалий ооцитов (изменение формы или толщины зоны пеллюцида, увеличение толщины перивителлинового пространства и появление в нем дебриса, фрагментация первого полярного тела) мнения исследователей расходятся.

В настоящей работе описан клинический случай получения ооцитов в цикле стимуляции суперовуляции с выраженной экстрацитоплазматической аномалией — редким дефектом зоны пеллюцида.

Пациентка М., 28 лет, в 2014 г. обратилась в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России с жалобами на отсутствие беременности в течение 2 лет регулярной половой жизни без контрацепции. Из анамнеза: менструации с 13 лет, цикл регулярный, по 5 дней через 30—31 день, без особенностей. Половая жизнь с 19 лет, брак первый. Пациентка страдает ожирением, на момент обращения индекс массы тела 32,3 кг/м² (рост 174 см, масса тела 98 кг). С 18 лет наблюдалась у гинеколога с диагнозом синдрома поликистозных яичников (по данным гормонального исследования: ФСГ 4,0 МЕ/мл, ЛГ 13,8 МЕ/мл, антимюллеров гормон 3,13 нг/мл), медикаментозной терапии не получала. В 2013 г. проведена конусовидная ампутация шейки матки по поводу дисплазии тяжелой степени.

По данным гистеросальпингографии, маточные трубы проходимы. В анамнезе одна беременность в 2011 г., завершившаяся самопроизвольным прерыванием в сроке 5—6 нед гестации (кариотип абортуса неизвестен). При проведении ультразвукового исследования органов малого таза на этапе подготовки к программе ЭКО патологии не выявлено: тело матки размером 47×40×50 мм, миометрий однородный, эндометрий соответствует дню менструального цикла, М-эхо 3 мм, яичники нормальных размеров, фолликулярный аппарат выражен (исследование проводилось на 3-й день менструального цикла).

Супругу 37 лет, для супруга данный брак второй, в первом браке детей нет. Соматически здоров, по данным спермограммы — астенотератозооспермия (a+b=10+12, морфологически нормальные сперматозоиды 2%). Кариотипирование по лимфоцитам периферической крови отклонений не выявило: жена 46, ХХ; муж 46, XY.

Учитывая вторичное бесплодие, обусловленное мужским фактором, для достижения беременности было проведено лечение бесплодия методом ЭКО/ИКСИ по модифицированному «короткому» протоколу с антагонистами гонадолиберина (цетротид, «Merсk Serono», Германия). Стимуляция функции яичников проводилась препаратом менопур («Ferring A/S», Германия) в сочетании с препаратом гонал Ф («Merсk Serono», Германия), суммарная доза гонадотропинов составила 2925 МЕ, длительность стимуляции 11 дней. Триггер овуляции (прегнил, 10 000 МЕ, «Organon Ltd.», Нидерланды) был назначен при достижении лидирующих фолликулов диаметром 19 мм.

При трансвагинальной пункции яичников аспирировано 8 ооцит-кумулюсных комплексов, все клетки зрелые, на стадии метафазы II. Эмбриологический этап проводили на культуральных средах Сook Medical (Дания). Условия культивирования: мультигазовая смесь с пониженным содержанием кислорода (5,5% СО2, 5% О2, остаточный N2).

Все полученные ооциты при их оценке на световом уровне (×400) после очищения от клеток кумулюса с помощью энзимной денудации (гиалуронидаза, «Cook Medical», Дания) имели выраженную деструкцию структуры зоны пеллюцида (рис. 1), резкое ее истончение, дебрис в гипертрофированном перивителлиновом пространстве, один ооцит зоны пеллюцида не имел. Оплодотворение проводили методом ПИКСИ (Sperm Slow, Origio, Дания). Ооциты фиксировали о край капли в чашке для ИКСИ, без использования микропипетки holding. Из 8 зрелых ооцитов оплодотворение произошло в 5, 1 ооцит не оплодотворился, 2 дегенерировали. Ооцит без зоны пеллюцида оплодотворился. Оценка эмбрионов на 3-й день культивирования: 8а — 2 эмбриона, 8в — 3 эмбриона.

Перенос эмбрионов в полость матки осуществляли на 5-й день культивирования, был выполнен вспомогательный хетчинг. Качество переносимых эмбрионов, согласно классификации по Гарднеру, 6АА (эмбрион формировался без зоны пеллюцида), 4ВА. Наступила клиническая беременность одним плодом, которая в настоящий момент прогрессирует.

Зона пеллюцида играет существенную роль при оплодотворении гамет, во время которого сперматозоиды связываются с ооцитом после акросомальной реакции посредством рецепторов, находящихся на ее поверхности. Она выполняет защитную функцию как для самого ооцита, так и для дробящегося эмбриона, предотвращая контаминацию бактериями и вирусами, а также механические повреждения. Также показано, что гликопротеины зоны пеллюцида вызывают гиперактивацию сперматозоидов [2].

Синтез белков зоны пеллюцида начинается в примордиальных фолликулах во время селекции пула растущих фолликулов предыдущего менструального цикла. Как клетки гранулезы и кумулюса, так и растущий ооцит начинают синтезировать зону пеллюцида, окончательное формирование трехмерной сетки зоны происходит на стадии метафазы второго деления мейоза. С помощью сканирующего электронного микроскопа показано, что поверхность зоны пеллюцида зрелых ооцитов хорошего качества имеет четко обозначенную пористо-ячеистую структуру, в то время как зона пеллюцида ооцитов, имеющих низкий потенциал к оплодотворению (за счет снижения связывания сперматозоидов с зоной пеллюцида), представляет собой губкоподобное компактное строение [3]. Распространенность аномалий строения прозрачной оболочки составляет около 4—5% [5]. В циклах ЭКО иногда можно наблюдать появление ооцитов с нарушенной зоной пеллюцида — уплотнение, деформация, изменение строения, которые успешно преодолеваемы с помощью техники ИКСИ.

Опубликовано несколько работ о прогностическом значении структуры зоны пеллюцида относительно качества ооцита. С помощью поляризационной микроскопии анализировали структуру зоны. Показано, что увеличенное двойное лучепреломление внутреннего слоя прозрачной оболочки коррелирует с высокой эффективностью программ ЭКО, в том числе с частотой оплодотворения и качеством эмбрионов [6, 9]. При использовании ооцитов с высоким лучепреломлением внутреннего слоя прозрачной оболочки увеличивается процент развивающихся беременностей, при этом низкое светопреломление коррелирует с высокой частотой прерываний беременностей на раннем сроке [10].

Однако описанная в настоящей работе выраженная деформация зоны пеллюцида в виде ее резкого истончения, увеличения перивителлинового пространства и формирования дебрисных масс между оолеммой и зоной не оказала влияния на наступление клинической беременности и ее успешное прогрессирование. Представленный клинический случай является подтверждением относительной неважности структуры зоны пеллюцида в циклах ЭКО/ИКСИ. Наступление беременности естественным путем в анамнезе данной супружеской пары также говорит о том, что оплодотворение с деструктивной зоной пеллюцида возможно и структура зоны пеллюцида не играет ключевой роли в наступлении беременности. Нельзя говорить о том, что существует связь между ДНК формирующегося ооцита и структурой зоны пеллюцида.

При этом необходимо заметить, что во время ЭКО происходит энзимная денудация ооцитов от прилегающих клеток кумулюса с помощью фермента гиалуронидазы. Нельзя исключить вероятности слишком высокой чувствительности белков зоны пеллюцида к гиалуронидазе у пациентки в представленном наблюдении. Данный факт требует дальнейшего изучения и тщательной проверки.

На рис. 2 представлены ооциты также с выраженным дефектом зоны пеллюцида в циклах стимуляции овуляции. Однако при оплодотворении этих ооцитов были получены эмбрионы неудовлетворительного качества (выраженная фрагментация, остановка дробления на 3 бластомерах), которые были утилизированы. Данный факт еще раз подтверждает мнение и целесообразность изучения дефектов зоны пеллюцида и их влияние на дальнейшее развитие эмбриона.

Качество ооцитов является одним из основных факторов, ограничивающих фертильность женщины. Морфологическая и структурная зрелость половых клеток определяет дальнейшую судьбу эмбриона, следовательно, вероятность наступления беременности и рождение здорового ребенка.

В описанном клиническом случае поражение зоны пеллюцида не повлияло существенно на потенциал эмбриона, что привело к успешному наступлению беременности. Вероятно, можно говорить о том, что нет связи между структурой зоны пеллюцида и качеством ооцита. Однако данное утверждение требует более тщательных исследований, что очень важно для понимания процессов оплодотворения человека in vitro. Разработка схем неинвазивной селекции ооцитов, а также показаний для применения дополнительных эмбриологических методик является одним из возможных путей повышения эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий.